Рентгенологическая картина

Очаги деструкции на 12 - 14 день болезни. Поэтому оши­бочно отклонять диагноз острого гематогенного остеомиелита в первые дни заболевания на основании отсутствия Ro - данных. Нередко патологические очаги мелкие и на Ro незаметны.

Осложнения

Общие: сепсис, анемия, истощение, амилоидоз почек, жи­ровая дегенерация печени и сердца.

Местные: артриты, флегмоны, патологические переломы, вывихи, искривления, анкилозы, укорочения, прорыв гноя в по­лость сосуда, ранение сосуда секвестром и др.

Исходы

1.При молниеносных формах - смертельный исход в 42% впервые 2 — 4 дня заболевания.

2.Инвалидизация больного с образованием свищей, укорочением конечностей, рубцевые контрактуры, частые рецидивы, переход в хроническую форму.

3.Выздоровление до образования секвестров после прорыва гноя и выхода секвестров при лечении и без него.

Лечение

Раннее применение антибиотиков, особенно широкого спектра действия (биомицин, левомицетин, мицерин, олететрин), дает возможность придержи­ваться еще большего консерватизма в отношении хирургичес­кого лечения. В остром периоде стало возможным начинать лечение не с разрыва мягких тканей, а с введения массивных доз антибиотиков, которые иногда купируют процесс, и в после­дующем оперативное вмешательство не потребуется. Но приме­нение антибиотиков не исключает рассечение мягких тканей в остром периоде, и другие методы лечения. Лучшие результаты дает комбинированное введение антибиотиков в/м, внутрикостно (в очаг), поднадкостично.

Куприянов и Крупко, Сызганов, Ткаченко - разработали способ введения антибиотиков с помощью регионарной перфузии - в артерию и костномозговой канал. Особо важное значение имеет применение антитоксической противостафилококковой плазмы или сыворотки, особенно у детей. Благоприятного ис­хода при остром гематогенном остеомиелите можно добиться при комплексном лечении, а именно: антибиотики, антистафилококковая плазма, вакцина, хирургическое вмешательство; общеукрепляющие средства: глюкоза, витамины, белки, би­карбонат, переливание крови - особенно прямой от доноров, иммунизированным стафилококковым анатоксином, покой, им­мобилизация конечности. Промывание костно-мозгового кана­ла через иглу, во время операции, после нее через трубку еже­дневно (20 - 50 мл в 50 мл, 0,25% новокаина), способствует очищению тканей от гнойно-некротических масс, снижает ин­токсикацию, ограничивает воспалительный процесс. Антибиоти­ки вводят в/в, в/м, в/ам, внутрикостно вблизи очага поражения. Лечение антибиотиками должно проводиться длительно, со сменой их и изучением чувствительности микрофлоры, перспек­тивности применения антибиотиков в сочетании с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, папаин, хемопсин). Новым в лечении остеомиелита является применение ингибито­ров протеолиза - трасилол, контрикал, цалол, аминокапроновая кислота. Вводят их в/в, в/м и местно - в костно-мозговой канал в сочетании с антибиотиками. В 58% случаев консерва­тивная терапия оказывается неэффективной, или лишь снижает активность гнойно-воспалительного процесса, особенно при де­структивных формах остеомиелита. В таких случаях показана операция. Какие же операции применяются:

1. Рассечение мягких тканей для отведения гноя.

2. Трепанация кости.

3.Секвестрэктомия, некрэктомия, с дренированием, тампонадой, ушиванием, применением некроферментов.

4. После секвецстрэктомми с помощью вакуум - отсоса через дренаж удаляют скопления гноя и крови, а также проводят сквозное проточное дренирование.

5.Резекция каста, сустава.

6. Ампутация.

ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

1. Внутрикостный абсцесс Броди - органический некроз губча­того вещества (полость содержит гной), возбудитель стафи­лококк. Локализация в проксимальном отделе б/берцовой кости. Клинические проявления - местные. Лечение - опе­ративное.

2. Склерозирующий остеомиелит Гарре - начинается подостро, без выраженных воспалительных изменений, вялое клини­ческое течение. Резко выраженный склероз пораженной части трубчатой кости здесь же определяются очаги разряжения костной ткани. Лечение консервативное.

3. Альбуммнозмый остеомиелит Оллье протекает без выраженной клинической картины. В остеомиелитическом очаге скаплива­ется серозная жидкость, богатая мушином (при ослаблении вирулентности и высокой активности иммунных сил). Лече­ние оперативное, наглухо зашивают.

4. Антибиотический остеомиелит - атипичная форма. В костной ткани образуются остеомиелитические очаги. Чере­дуются участки остеопороза и склероза. Причиной является длительное применение максимальных доз антибиотиков.

5. Послетифозный остеомиелит развивается после таких заболе­ваний, как скарлатина, грипп, тиф, паратиф. Остеомиелит протекает по типу хронического. Лечение как для хроничес­кого гематогенного остеомиелита.

6. Опухолевидный остеомиелит - редкая форма. Опухолевид­ный инфильтрат мягких тканей, спаянный костью, ночные бо­ли в области поражения. Биопсия и изменение рентгенограм­мы. Необходимо дифференцировать с остеогенной саркомой.

Гнойный артрит - воспалительный процесс в суставе, вызванный гноеродной микробной флорой. Острый гнойный артрит клинически разделяется на:

1. Первичный, при котором инфекция проникает в сустав при его ранении, микротравме, во время пункции или после опера­тивного вмешательства.

2.Вторичный - инфицирование сустава происходит из близко расположенных очагов (бурсит, флегмона, остеомиелит) гема­тогенным или лимфатическим путем.

В зависимости от распространенности гнойного процесса и степени поражения тканей сустава различают 4 формы гнойного артрита: гнойный синовит (гнойным процессом поражается синовиальная оболочка сустава); флегмона суставной сумки (в гнойный процесс вовлекается весь вязочный аппарат и сустав­ная капсула); гнойный остеоартрит (кроме суставной сумки и связочного аппарата гнойным процессом поражаются суставные концы костей, возникает острый остеомиелит); панартрит (в вос­палительный процесс кроме сустава вовлекаются окружающее мягкие ткани).

Клиническая картина определяется формой гнойного артри­та и выраженностью общих изменений. Заболевание начинает­ся остро с подъема температуры тела, озноба, появления силь­ной боли в суставе и нарушения функции конечности. Общее состояние тяжелое, нарастает интоксикация, нередко возникает септическое состояние. Больные с гнойным артритом должны лечиться в хирургическом стационаре, за исключением редких случаев поражения межфаланговых суставов, лечение которых допустимо в амбулаторных условиях. При осмотре отмечается припухлость, деформация сустава, кожа над ним напряжена и гиперемирована. Пальпаторно определяется резкая болезнен­ность, движения активные и пассивные в суставе болезненные. Конечность находится в полусогнутом (вынужденном) положе­ний. При поражении околосуставных тканей клиническая кар­тина напоминает флегмону. Из общих проявлений для гнойного apтрита характерны высокая температура тела, интоксикация, слабость. Для определения характера содержимого сустава про­изводят диагностическую пункцию под местным обезболивани­ем, с введением 10 - 15 мл 0,5% раствора новокаина. Полученную жидкость исследуют в лаборатории и определяют чувстви­тельность микрофлоры к антибиотикам. При гнойном артрите следует сделать рентгенограмму сустава: признаки остеопороза суставных концов костей появляются обычно через 12 — 14 дней от начала заболевания.

Лечение должно быть комплексным и включать иммобили­зацию конечности, пункцию с последующим введением в сустав антибиотиков (500000 - 1000000 ЕД канамицина), внутривен­ное или внутриартериальное введение антибиотиков широкого спектра действия, дезинтоксикационную терапию (внутривенные инфузии гемодеза, реополитлюкина и других плазмозаменителей, антистафилококковой плазмы, стафилококкового анатоксина, протеолитических ферментов, гемотрансфузяй, поливитаминов. Частота пункций сустава в каждом конкретном случае должна определяться быстротой накопления выпота, общим сос­тоянием больного и эффективностью лечения. При осложненном гнойном артрите (околосуставная флегмона, панариций) пока­зано оперативное вмешательство. Операцию (артротомию и дренирование гнойных затеков) осуществляют под общим обез­боливанием. В крайне тяжелых случаях гнойного остеоартрита, сопровождающегося септическим состоянием, прибегают к ре­зекции сустава и далее ампутации конечности.

Профилактика гнойного артрита заключается в квалифи­цированном лечении повреждений суставов, строгом соблюде­нии правил асептики и антисептики при операциях на суставах, рациональном лечении гнойных процессов.