Классификация сепсиса

ПРИЗНАКИ	ФОРМА
1. По виду возбудителя     2. По клиническому течению	а) граммположительный сепсис: стафилококко­вый, стрептококковый и др. б) граммотрицательный сепсис: колибацилярный, синегнойный, протейный в) клостридиальный сепсис г) неклостридиальный сепсис   молниеносный острый септический шок подострый хронический

Под молниеносным сепсисом подразумевается такая форма, при которой клиническая картина, заболевания с самого начала развивается бурно и в течение 1 - 3 суток от момента возник­новения, инфекции приводит к смертельному исходу.

Септический шок - тяжелая, бурнопротекающая фаза те­чения сепсиса. Септический шок развивается вследствие инток­сикации организма при наличии очага гнойной инфекции. В от­личие от молниеносной формы сепсиса, септический шок может возникнуть, в любой момент течения сепсиса, характе­ризуется тяжелыми .нарушениями свертывающей системы крови и внутренних органов.

Острый сепсис - наиболее часто встречающаяся форма, характеризуется быстрым появлением выраженной клинической картины заболевания, которая, однако, не носит столь катастро­фического стремительно развивающегося характера, как септи­ческий шок и молниеносный сепсис.

Переход острого сепсиса в подострый четко определить трудно. Это можно сделать только по клиническим данным, ког­да острые явления (высокая лихорадка, интоксикация и т. д.) затихают, а выздоровление еще не наступило. О подостром сеп­сисе можно говорить через 2 - 3 месяца от начала заболевания. Хроническая рецидивирующая форма сепсиса встречается редко и характеризуется периодически возникающим ухудше­нием общего состояния больного, подъемами температуры, по­ложительными посевами крови или возникновением новых пие-мических очагов.

4. Возбудители сепсиса: В последнее время несколько возросла роль граммотрицательной микрофлоры. Стафилококк почти одинаково часто выделяется как из ран (66,4%), так и из крови (50,7%).

Клиника и диагностика

При гнойно-резорбтативной лихорадке выраженность общих симптомов соответствует тяжести изменений в местном очаге (объем разрушения тканей, размеры и выраженность некроза, наличие или отсутствие не дренируемых гнойных карманов, ко­личество микробов в 1 грамм ткани более 10 и т. д.). Темпера­тура тела повышается до 38-39С. Имеется закономерная пря­мая связь между состоянием гнойного очага и температурной реакцией. После адекватной хирургической обработки гнойно­го очага температура тела снижается, уменьшается тахикар­дия, снижается число лейкоцитов в крови.

При сепсисе нет четкой зависимости между объемом и степенью поражения тканей в первичном очаге и выражен­ностью клинических признаков, сепсиса. Адекватное хирургичес­кое вмешательство на первичном очаге приводит к быстрому исчезновению клинических симптомов сепсиса только при пол­ном удалении гнойника и раннем закрытии раны.

При развившемся сепсисе (в фазе септицемии и септикопиемии) распознавание хирургического сепсиса основывается на оценке первичного очага, клинических симптомах сепсиса и ре­зультатах посевов крови.

Для острого сепсиса в фазе септицемии характерны: нали­чие первичного очага, высокая температура тела (40-41°С) с небольшими колебаниями, учащение пульса и дыхания, силь­ные ознобы, предшествующие подъему температуры, увеличение печени и селезенки, нередко желтуха и анемия. Первоначально высокий лейкоцитоз в дальнейшем может снизится. Посевы крови обычно оказываются положительными. Обнаружение метастических пиемических очагов четко свидетельствуют о пе­реходе фазы септицемии в септикопиемию.

Отсутствие видимого первичного очага ставит под сомнение диагноз сепсиса. В таких случаях необходимо, прежде всего, исключить острые инфекционные (гифы, туляремия, бруцеллез, туберкулез) или системные заболевания (коллагеназы, заболе­вания крови) прежде чем остановиться на диагнозе сепсис.

Одним из наиболее часто встречающихся симптомов сепси­са является высокая лихорадка, которая может быть трех ти­пов: непрерывно высокой (39-40°С), ремитирующей или волно­образной.

При первом типе в остром периоде сепсиса температура остается высокой (выше 39С) с небольшими суточными коле­баниями, имеет тенденцию к нарастанию. Такая кривая отра­жает острое, тяжелое, быстро прогрессирующее течение сепси­са, нередко приводящее к гибели больного. Встречается при мол­ниеносной форме сепсиса, септическом шоке «ли крайне тяжелом остроум сепсисе, с гиперергической реакцией.

При втором типе температурной кривой (ремитирующий тип) суточные колебания достигают 1-2°С, длительность ли­хорадочного периода составляет 15-20 дней и лишь в отдель­ных наблюдениях достигает 23 - 25 дней. Такой тип лихорадки характерен для острого сепсиса с гнойными метастазами (септикопиемия) или без них (септицемия). Температура снижается по мере подавления инфекции и ликвидации гнойных очагов.

При подостром течении сепсиса или когда не удается ради­кально излечить гнойные очаги, температура тела принимает волнообразный характер. Периоды субфибриллитета (до 38°С) чередуются с отдельными более высокими пиками, подъема температуры до 39-4'0°С.

Отсутствие выраженной температурной реакции при сепси­се наблюдается редко (около 12%), в основном у больных с ареактивным течением сепсиса или у больных, получающих цитастатики или кортикостероидные препараты.

Тахикардия (более 100 сердечных сокращений в 1 мин.) наблюдается у 82% больных, она носит стойкий, длительный характер и сохраняется нередко даже после нормализации тем­пературы.

Гипервентиляция как проявление дыхательной недостаточ­ности встречается у большинства больных сепсисом. Наиболее отчетливо симптомы дыхательной недостаточности наблюда­ются у больных с тяжелой формой острого сепсиса и при септи­ческом шоке.

Типичным для сепсиса является увеличение селезенки, пе­чени и появление желтухи. Последняя чаще встречается при граммотрицательном сепсисе (50 - 60%), при граммлоложительном (стафилококковом) сепсисе лишь у 4,2% больных.

Частым признаком сепсиса является лейкоцитоз (или лей­копения) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево (87% больных), гипохромная анемия и резкое увеличение СОЭ. Нарастание числа лейкоцитов более чем 28,0-10⁹, а снижение ниже 3,0•'!О⁹ следует считать крайне плохим прогностическим признаком.

Серьезные изменения при сепсисе наступают в системе гемокоагуляции, причем обычно они находятся в прямой зависи­мости от фазы развития сепсиса и тяжести клинического тече­ния.

Местный гнойный очаг обычно вызывает гиперкоагуляцию, которая усиливается по мере прогрессирования инфекции. В от­вет на это постепенно активируется противосвертывающая сис­тема. Нередко можно наблюдать активацию как системы гипер­коагуляции, так и системы гитгокоагуляции.

Особый интерес представляют изменения в системе гемокоагуляции при развитии септического шока. Гиповолемия, повы­шение вязкости крови, стаз в капиллярах, увеличение атрегационной активности форменных элементов и изменение- в системе гемокоагуляцни в начальные моменты септического шока созда­ют условия для развития диасеменированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Это ведет к резкой активации вторич­ного фибринолиза, появлению дефицита тромбопластических факторов свертывания - снижению количества фибриногена, протромбина, числа тромбоцитов и др. В результате может возникнуть коагулопатия потребления.

При граммотрицательном сепсисе, в отличие от граммположительного, часто имеет место увеличение фосфолипидов, сво­бодных жирных кислот и триглициридов.

Высевание из крови микроорганизмов-возбудителей являет­ся важнейшим признаком сепсиса. Для посева многократно бе­рется кровь, моча, мокрота и содержимое серозных полостей. Материал для посева надо брать в различное время суток, по возможности на высоте лихорадки. Проростание крови является важным диагностическим признаком сепсиса, но только при на­личии соответствующей клинической картины заболевания. От­рицательный результат посева крови не исключает диагноза сепсиса. Положительный посев крови позволяет не только под­твердить диагноз, но и дает возможность выбрать лечебный ан­тибактериальный препарат.

Таким образом, для диагностики сепсиса наиболее важным является наличие первичного очага (входные ворота), соответ­ствующая клиническая картина и положительные посевы крови.

Лечение сепсиса