Способы определения Rh-фактора в клинике

Используются два так называемых экспресс-метода:

· Экспресс-метод со стандартным универсальным реагентом в пробирке без подогрева.

· Экспресс-метод на плоскости без подогрева.

Законы (правила) переливания крови:

1. Закон агглютинации и гемолиза. При встрече одноименных агглютиногенов с агглютининами происходит агглютинация с последующим гемолизом эритроцитов.

2. Закон Оттенберга – при переливании несовместимой крови агглютинации подвергаются эритроциты донорской (переливаемой) крови.

3.Закон титра агглютининов - при переливании совместимой разногруппной крови агглютинируются эритроциты реципиента.

Консервирование крови - это создание условий для ее сохра­нения в течение длительного срока в полноценном состоянии, при­годном для трансфузии. Существует 2 практических метода хране­ния крови:

1. В жидком состоянии при температуре О С.

2. В замороженном, твердом состоянии при температуре ниже О С.

Для стабилизации крови в жидком состоянии используют ли­монную кислоту, натриевую соль лимонной кислоты или гепарин. Добавление 50-60 мл гепарина в 1 л крови обеспечивает хорошую стабилизацию в течение 12-18 часов. По истечении 24 часов наблюдается образование мелких сгустков. Поэтому гепарин используют для стабилизации крови в АИК и при аутогемотрансфузии. Для криоконсервирования эритроцитов крови человека применяют 2 метода замораживания:

1. Очень быстрое охлаждение (250 мл в течение 2 минут до - 196 С) и хранение в жидком азоте - 196 С, не требующее больших концентраций криофилактических веществ.

2. Медленное охлаждение, при котором замерзание длится не­сколько часов при умеренно низких температурах (от 25 С до 100 С) с применением больших концентраций (30-50%) криофилактичских веществ это в основном глицерин.

Оба метода позволяют сохранить эритроциты в течение 10 и более лет, при этом после размораживания сохраняется 90-97% эритроцитов.

Механизм дейст­вия перелитой крови. Показания и противопоказания к перелива­нию крови. Методика. Способы переливания крови. Осложнения при переливании крови, их профилактика и лечение.

Кровь - это жидкая ткань, сложная многофункциональная система клеточных - элементов и жидкой части. Механизм действия перелитой крови сложен и полностью не выяснен. Но ясно, что на организм оказывается разностороннее действие:

1. Заместительное действие крови обеспечивается вводимыми в организм больного форменными элементами крови, белками и электролитами. Перелитые эритроциты находятся в крови реципи­ента 30-120 дней, белки 18-36 дней.

2. Гемодинамическое действие. Перелитая кровь оказывает всестороннее действие на сердечно - сосудистую систему - увеличивается и стабилизируется ОЦК, увеличивается венозный приток к правому сердцу, расширяются артериолы и венулы «оживляется» микроциркуляция. Через 24-48 часов после переливания про­исходит усиленный приток лимфы в кровяное русло. Такие изме­нения более выражены у людей с острой кровопотерей.

3. Стимулирующее действие связано с белками плазмы. Пере­литая кровь стимулирует гипофизарную систему по типу стресса. Продукты распада белковых веществ стимулируют физиологичес­кие функции различных органов, в результате повышается реак­тивность организма, что благоприятно сказывается на течение хро­нических процессов (язвенная болезнь, воспалительные заболева­ния).

4. Дезинтоксикационное действие связано с глобулиновой фракцией плазмы и эритроцитами, на которых адсорбируются бактериальные, токсические и химические вещества. Дезинтоксикационное действие связано также с улучшением функции выдели­тельных органов, активизацией процесса обмена веществ и процес­сов окисления.

5. Иммунобиологическое действие обусловлено введением с кровью белков плазмы, особенно глобулинов. Эффект лечения обусловлен действием белковых антител, особенно от доноров, перенесших инфекционное заболевание.

6. Гемостатическое действие связано с тем, что с переливае­мой кровью вводятся дополнительно факторы свертывания крови, тромбоциты, для этого переливают кровь небольшими порциями 150-200 мл.

Показания к переливанию крови вытекают из механизма дей­ствия крови. Абсолютные показания - 1) острая массивная кровопотеря

2) шоковые состояния, сопровождающиеся кровопотерей (травматический шок)

3) в комплексе реанимационных мероприятий - внутриартериальное переливание крови

Все остальные показания - относительные целесообразнее использовать компоненты и препараты крови:

1) шоковые состояния

2) анемия

3) лейкопения

4) гнойные хирургические заболевания

5) состояния, сопровождающиеся гипопротеинемией, гипоальбуминемией 6) сепсис

7) при хронических дистрофических процессах (язвенная болезнь)

8) геморрагический синдром

9) при подготовке к операции с целью стимуляции устойчивости к агрессии и пр.

К абсолютным противопоказаниям для переливания крови относится:

1) декомпенсация функции печени и почек

2) декомпенсация функции сердечно - сосудистой системы

3) милиарный туберкулез легких

4) тяжелые аллергические заболевания

5) отек легких

Относительные противопоказания:

1) функциональная недостаточность печени, почек, сердечно - сосу­дистой системы, легких

2) аллергические процессы

3) кровоизлияния в мозг

4) психические заболевания

5) черепно-мозговая травма

6) тромбофлебиты

7) отягощенный трансфузионный анамнез

Компоненты крови - эритроцитарная масса, тромбоцитная масса, лейкоцитная масса, плазма крови - имеют более узкие л целенаправленные показания к своему применению, в зависимости от своего состава. Препараты крови - альбумин, протеин, криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибриноген, тромбин, плен­ка фибринная, гемостатическая губка, гамма глобулины, получа­ются путем фракционирования белков плазм и имеют еще более целенаправленное применение.

При переливании крови врач обязан:

1. Сравнить записи определения группы крови и резус-фактора больного и донора на флаконе

2. Определить групповую принадлежность крови больного

3. Определить групповую принадлежность крови донора

4. Произвести пробу на индивидуальную групповую совместимость по системе АВО

5. Произвести пробу на совместимость по резус-фактору

6. Произвести макроскопическую оценку крови во флаконе

7. Провести биологическую пробу

8. При переливании индивидуально подобранной крови необходи­мо выполнить все мероприятия непосредственно перед перелива­нием крови

9. При переливании больным, перенесшим гемотрансфузионные ос­ложнения, пробу на совместимость провести с сывороткой кро­ви, полученной непосредственно перед гемотрансфузией

10. Записать в историю болезни:

а) паспортные данные с флакона - фамилия, инициалы доно­ра, группа крови, резус, номер флакона и дата заготовка

б) результат контрольной проверки групповой принадлежнос­ти крови больного

в) результат проверки группы крови донора

г) результат на совместимость по системе АВО и резус-фактору

д) подпись врача

11. Установить наблюдение за больным после, гемотрансфузии. После окончания трансфузии флакон с небольшим количест­вом крови хранится в холодильнике 48 часов.

Осложнения при переливании крови можно разделить на не­сколько групп в зависимости от причин:

1. Гемотрансфузионные реакции

2. Несовместимость крови донора и реципиента по антителам эри­троцитов (АВО, резус и пр.).

3. Недоброкачественность перелитой крови

4. Погрешность в методике трансфузии

5. Массивные дозы трансфузии

6. Недоучет противопоказаний для переливания крови

7. Перенос возбудителей инфекционных заболеваний с перелитой кровью.

Гемотрансфузионные реакции делятся на:

1. Пирогенные (легкие повышение температуры на l градус; средние – на 1,5+2,0гр. и тяжелые - более +2градусов)

2. Аллергические, возникающие в результате сенсибилизации к антигенам плазменных белков, антителам лейкоцитов, тромбо­цитов и т. п.

3. Анафилактические, обусловлены изосенсибилизацией к иммуног­лобулину А.

В патогенезе основную роль играет реакция антиген-антите­ло-выброс биоактивных веществ, спазм бронхов, отек гортани, сни­жение АД.

Профилактика гемотрансфузионных реакций:

1. Строгое, выполнение всех условий и требований, предъявляемых к заготовке и переливанию крови, ее компонентов и препаратов

2. Правильная подготовка и обработка систем и аппаратуры для трансфузии

3. Учет состояния реципиента, его индивидуальных особенностей, реактивности организма.

Лечение либо симптоматическое - при температурной реакции, либо патогенетическое лечение аллергических и анафилактических реакций.

Осложнения, вызванные недоброкачественностью перелитой кро­ви, обусловлены бактериальной загрязненностью крови, перегрева­нием и гемолизом, денатурацией крови вследствие нарушения заготовки, длительного или неправильного хранения крови. Про­филактика и лечение этих осложнений вытекают из причин их вы­звавших.

Осложнения, обусловленные погрешностями в методике трансфу­зий:

1. Воздушная эмболия

2. Тромбоэмболия

3. Циркуляторная перегрузка — кардиоваскулярная недостаточ­ность

4. Калиевая интоксикация

Под термином «массивная трансфузия» понимается перелива­ние, при котором в кровяное русло больного в течение короткого периода (до 24 часов) вводят количество крови, превышающее 40—50% от ОЦК. При этом развивается сосудистый коллапс, асистолия, брадикардия, сдвиг Рн в кислую сторону, гипокальциемия, гиперкалиемия, нарушение гемостаза, кровоизлияния и кровотече­ния из сосудов почек, кишечника, печеночно-почечная недостаточ­ность, снижение иммунно-биологической активности реципиента.

Для исключения осложнений, связанных с недоучетом проти­вопоказаний, важно строго подходить к показаниям для гемотранс­фузии. Следует учитывать, что при наличии абсолютных показаний для переливания крови, никакие противопоказания не берутся во внимание.

При переливании крови возможна передача возбудителя инфекционных заболеваний, циркулирующего в крови, при недоста­точном обследовании донора - сифилис, малярия, вирусный гепа­тит, СПИД. Лечение проводится по соответствующим принципам лечения этих инфекционных заболеваний.

Гемотрансфузионные осложнения, обусловленные несовмести­мостью крови донора и реципиента по антителам эритроцитов (система АВО, Рн фактор и другие антигены).

В клинике течения этих осложнений могут быть выделены следующие основные пе­риоды:

1. Гемотрансфузионный шок

2. Олигоанурия

3. Восстановление диуреза

4. Выздоровление

Пусковым механизмом является агглютинация и гемолиз эри­троцитов с выбросом большого количества БАВ. В клинике внача­ле наблюдается общее беспокойство, возбуждение, боли в мышцах, пояснице, области сердца, одышка, цианоз. В дальнейшем разви­вается общая слабость, снижение АД, тахикардия, нарушения рит­ма сердечной деятельности, явления острой сердечной недостато­чности. Гиперемия, а затем - бледность лица, тошнота, рвота, по­вышение температуры, двигательное беспокойство непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Может наступить смерть больного. Острая почечная недостаточность характеризуется быстрым раз­витием нарушения гомеостаза, в результате потери функции почек, функциональной недостаточностью печени, нарушением функции ЖКТ, ЦНС, сердечнососудистой системы и органов дыхания. Пе­риод восстановления диуреза наступает при благоприятном тече­нии на 9-25 день и продолжается 10-16 дней и более. Период вы­здоровления начинается в разные сроки, которые зависят от тя­жести течения ОПН. Больные жалуются на общую слабость, бы­струю утомляемость.

Решающее значение в лечении гемотрансфузионного шока имеет фактор времени, чем раньше начата помощь, тем лучше ис­ход. При нарушении функции внешнего дыхания показана ИВЛ. Для купирования нарушения гемодинамики и микроциркуляции вводят реологические растворы (реополиглюкин), гепарин, свежезамороженную и свежезаготовленную плазму, растворы аль­бумина,раствор Рингера, хлористого натрия 0,9%. Одновременно следует проводить стимуляцию диуре­за – фуросемид (лазикс), эуфиллин, осмодиуретики. Для нейтрализации БАВ вводят супрастин, димедрол внутривенно, назначают кортикостероиды. Для улучшения сердечной деятельности при­меняют сердечные гликозиды, кокарбоксилазу. При развитии ге­моррагического синдрома эффективно использование

ингибиторов протеаз - контрикала, трасилола, антигемофильной, замороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитной массы, аминокапроновой кислоты. Начало указанных мероприятий в пределах 2-6 часов после переливания несовместимой крови обычно оказывается эффективным, лечение ОПН следует проводить в специализированных отделениях, осна­щенных аппаратом «искусственная почка».

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Несмотря на несомненную эффективность и успехи перелива­ния крови и ее отдельных компонентов в лечении ряда патологи­ческих состояний, следует отметить, что гемотерапия чревата раз­витием различных осложнений, от легкой реакции до тяжелейше­го гемотрансфузионного шока, опасных для жизни больного, о ко­торых выше было сказано.

Кроме того, кровь - дорогостоящее лечебное средство, в кли­нической практике нередко встречаются ситуации, когда возни­кает необходимость срочного переливания крови. Например, при проффузном кровотечении из язвы желудка, при ранениях паренхима­тозных органов. А для переливания крови требуется проведение ряда проб, на которые тратится время.

Все это побуждало трансфузиологов искать препараты, кото­рые могли бы заменить кровь. В настоящее время известно множество трансфузионных средств, т. е. кровезаменителей.

Кровезаменители - препараты, которые могут при внутривенном введении их в организм больного в определенной мере заме­нить лечебное действие донорской крови.

Однако следует отметить, что никакими лечебными средства­ми невозможно заменить многостороннее биологическое действие крови на организм больного. Речь идет о замене лишь некоторых лечебных функций переливаемой крови.

Каковы же основные функции кровезаменителей?

1. Заполнение кровяного русла, восстановление и поддержание АД, которое произошло в результате кровопотери и шока.

2. Освобождение организма от токсинов в случае отравления ток­сическими веществами.

3. Доставка питательных белковых веществ, солей всем органам и тканям организма.

Классификация кровезаменителей.

Кровезаменители можно разделить по химическому составу, соответственно выделяют:

1. Белковые

2. Углеводные

3. Жировые

4. Спиртовые

5 Электролитные

6. Комплексные

Однако целесообразнее их классифицировать по механизму действия, выделяют 6 групп:

1. Кровезаменители гемодинамического действия (противошоко­вые)

1. Препараты на основе декстрана

а) среднемолекулярные (до 70000)

— полиглюкин (СССР)

— макродекс (Швеция, США)

— интрадекс (Англия)

— плазмодекс (Венгрия)

б) низкомолекулярные (до 3000) — реополиглюкин (СССР)

— реомакродекс (Швеция, США)

— ломодекс (Англия)

— гемодекс (Болгария')

2. Препараты желатина:

— желатиноль (СССР)

— геможель (ФРГ)

— желофузин (Швеция)

— плазможель (Франция)

2. Кровезаменители дезинтоксикационного действия для лечения интоксикаций различного происхождения.

1. На основе низкомолекулярного поливинил-пирролидона:

— гемодез (СССР)

— перистол-Н (ФРГ)

— неокомпенсан (Австрия)

2. На основе низкомолекулярного поливинилового спирта:

— полидез (СССР.)

3. Кровезаменители для парентерального белкового литания:

1. Белковые гидролизаты:

— гидролизат казеина (СССР)

— гидролизин (СССР)

— аминопептид (СССР)

— аминозол (Швеция)

— амиген (США)

— аминон (Финляндия)

2. Смеси аминокислот:

—- полиамин (СССР)

— мориамин (Япония)

— аминофузин (ФРГ)

— вамин (Швеция)

— фриамин (США)

4. Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного соста­ва:

1. Солевые растворы:

— изотонический раствор хлорида натрия — раствор Рингера-Локка

— рингер-лактат (США)

— лактасол (СССР)

— ацесоль

— дисоль

— трисоль

— хлосоль

5. Кровезаменители с функцией переноса кислорода

Они в настоящее время находятся в стадии разработки.

а) Растворы гемоглобина. Это очищенные от стромальных примесей концентрированные растворы гемоглобина, которые спо­собны поддерживать в течение нескольких часов жизнь обескров­ленных животных.

б) Эмульсии фторуглеродов. Это новая модель переносчика кислорода на основе модифицированного гемоглобина и эмульсии фторуглеродов.

6. Кровезаменители комплексного действия.

а) Растворы гемодинамического и дезинтоксикационного дейст­вия. На основе полиглюкина, реополиглюкина и лактасола раз­рабатывается комплексный полифункциональный кровезамени­тель, обладающий повышенным противошоковым действием.

б) На основе полиглюкина и реополиглюкина разработан поли-функциональный кровезаменитель для усиления эритропоэза - полифер.

в) На основе полиглюкина и реополиглюкина разработан кро­везаменитель усиленного реологического и диуретического дейст­вия - реоглюман.

Переходим к характеристикам некоторых кровезаменителей.

1. Кровезаменители гемодинамического действия.

1. Полиглюкин - коллоидный раствор полимера глюкозы (декстрана) со средней молекулярной массой 70000.

Механизм действия: Заполняет сосудистое русло, обладая ос­мотической активностью после введения в кровяное русло, притя­гивает в кровоток тканевую жидкость. Поэтому увеличивает объ­ем циркулирующей жидкости в кровеносном русле, поднимает АД.

Полиглюкин после введения в кровеносное русло циркулирует 3-4 суток, постепенно покидая его. Поэтому длительно (3-4 суток) поддерживает коллоидно-осмотическое давление, способствует повышению окислительных процессов. Выпускается в стеклянных фла­конах по 400 мл.

Показания к применению полиглюкина:

1. Травматический шок

2. Операционный шок

3 Ожоговый шок

4. Острая кровопотеря

5. Острая циркуляторная недостаточность при различных заболе­ваниях (тяжелые нарушения сердечнососудистой деятельности при кишечной непроходимости, панкреатите, перитоните и т. д.)

Противопоказаний к переливанию полиглюкина нет, за ис­ключением случаев, когда резкий подъем АД нежелателен (про­должающееся внутреннее кровотечение).

2. Реополиглюкинтакже является кровезаменителем противо­шокового действия, как и полиглюкин, но является препаратом низкомолекулярного декстрана, 3000-4000. Обладает специфичес­ким действием на форменные элементы крови, вызывая их де­загрегацию. Поэтому он используется для внутреннего введения при заболеваниях, сопровождающихся нарушением кровообраще­ния в периферических сосудах, агрегаций, форменных элементов крови. Это эндартерииты, состояние после хирургических вмеша­тельств, при глубокой гипотонии и т. д.

Реополиглюкин выпускается во флаконах по 400 мл.

Механизмы действия: Реополиглюкин - гиперонкотический коллоидный раствор, поэтому при в/в введении его значительно увеличивается объем циркулирующей жидкости. Значительно уси­ливает приток тканевой жидкости. В результате дезагрегирования форменных элементов улучшает периферическое кровообращение. В сосудистом русле циркулирует 2-3 суток.

Показания к применению:

1. Травматический операционный, ожоговый шок

2. Тромбоэмболические болезни

3. Использование АИК и гипотермии при операциях на сердце,

4. Операции на сосудах

5. Посттрансфузионные осложнения

6. Профилактика и лечение почечной недостаточности.

3. Желатиноль - кровезаменитель противошокового действия, белкового происхождения.

Получают из пищевого желатина, выделяемого из коллагеносодержащих тканей крупного рогатого скота.

Механизм действия. Повышает и стабилизирует АД за счет увеличения объема циркулирующей плазмы.

Показания к применению:

1. Травматический и ожоговый шок

2. Кровопотеря

3. Гнойно-септические заболевания

4. Облитерирующий эндартериит

Свойства: нетоксичен, непирогенен, не дает антигенных реак­ций. Выпускается во флаконах по 450 мл.

2. Кровезаменители дезинтоксикационного действия

1. Гемодез - раствор низкомолекулярного проливинилпирролидона. Состав поливинилпирролидона низкомолекулярного: (12600) - 60 гр., NaCl-5,5 тр., КС1-0,42 гр., САС12-0,5 тр., хлорида магния - 0,005 гр., гидрокарбоната натрия - 0,23 гр., воды апирогенной - до 1000"мл.

Механизм действия:

1. Связывает токсины непосредственно в кровяном русле и выходит через почки.

2. Ликвидирует стаз эритроцитов в сосудах, который развивается при интоксикациях различного происхождения.

3. Улучшает микроциркуляцию

Показания к применению гемодеза:

1. Ожоговая болезнь

2. Токсическая дизентерия, диспепсия

3. Пищевая токсикоинфекция

4. Анурия, парез кишечника, рвота, гипотония после операции

5. Сепсис

6. Нефропатия беременных.

Противопоказаний нет. Выпускается во флаконах по 400 мл. 2. Полидез - раствор низкомолекулярного поливинилового спирта (10000).

Состав: поливиниловый спирт 30 гр., NaCl-9 гр., воды апи­рогенной до 1000 мл.

Свойства: нетоксичен, непирогенен, неантигенен. Механизм действия полидеза. Является хорошим адсорбен­том, связывает токсины и быстро выводится мочой.

Показания к применению полидеза:

1. Интоксикации при ожоговой болезни

2. Желудочно-кишечная инфекция

3. Гнойно-септические заболевания

4. Перитонит

5. Кишечная непроходимость

Противопоказания: тромбофлебиты, когда не противопоказа­ны внутривенные переливания.

Выпускается в ампулах по 100, 200, 400 мл.

3. Препараты для белкового парентерального литания

Многие патологические процессы сопровождаются нарушени­ем белкового обмена, с потерей значительного количества белка, что отрицательно влияет на течение болезни, на исход оператив­ного вмешательства.

У больных резко снижается сопротивляемость к инфекции, за­медляются процессы заживления. Чаще наблюдаются различные осложнения, как отек анастолюза, расхождение операционных ран, нагноение и другие осложнения.

Для восполнения дефицита белка, выполнения важнейшей функции крови питательной, в Казахстане широко используются белковые гидролизаты.

Белковые гидролизаты близки между собой по физико-хими­ческим свойствам, механизму действия, т. к. содержат заменимые и незаменимые аминокислоты и низкомолекулярные пептиды.

1. Гидролизат казеина.Получают путем гидролиза казеина отмытого от молочного сахара серной кислотой. Представляет смесь аминокислот и простейших пептидов. Кроме того содержи! NaCl, KC1, хлорид магния, апирогенной воды до 1000 мл.

Препарат лишен токсичности, не обладает анафилактически­ми свойствами. Хорошо усваивается организмом. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл.

2. Гидролизин.Содержит аминокислоты и простейшие пеп­тиды 43-53 гр., глюкоза 20 гр., воды апирогенной до 1000 мл.

Получают путем гидролиза цельной крови крупного рогатого скота соляной кислотой, нетоксичен, не обладает анафилактичес­кими свойствами. Выпускается во флаконах по 400 мл.

3. Аминопептид.Содержит аминокислоты и простейшие пеп­тиды. Получают путем ферментативного гидролиза белков крупно­го рогатого скота. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл.

4. Аминркровии.Содержит аминокислоты, простейшие пепти­ды и глюкозу. Получают путем гидролиза соляной кислотой сгу­стков крови, эритроцитарной массы, остающейся после заготовка плазмы и цельной крови человека.

Препарат нетоксичен, непирогенен. Выпускается во флаконах по 450 мл.

Белковые гидролизаты в принципе можно вводить в/в, п/к, внутрикостно и в/м, но лучше вводить внутривенно.

Показания к применению белковых гидролизатов:

1. У истощенных больных в предоперационном периоде

2. Впервые дни послеоперационного периода после операций на пищеводе, кишечнике, желудке и др. органах.

Иногда целесообразно вводить белковые гидролизаты через зонд в кишечник.

3. Больные со злокачественными опухолями, особенно желудочно-кишечного тракта.

4. Гнойно-септические заболевания (сепсис, перитонит, кишечная непроходимость и др.).

5. Ожоговая болезнь.

То есть применять в тех случаях, когда необходимо паренте­ральное питание.

6. Гипопротеинемии различного происхождения (агастральная анемия, цирроз печени, гастрит и др.).

Наряду с гидролизатами белка в последние годы находят ши­рокое применение аминокислотные смеси, содержащие все незаменимые и особо ценные заменимые аминокислоты.

Из этой группы следует назвать полиамин, аминофузин, аминон, альвизин и др. При полном парентеральном питании суточная доза до 1000 мл в сутки. Вводится в/в капельно. Хорошо перено­сится больными, высокоэффективен. Показания такие же, как я для белковых гидролнзатов.

Говоря о кровезаменителях парэнтерального питания следует назвать жировые эмульсии, которые способствуют восстановле­нию энергетического баланса организма. К ним относятся: интралипид (Швеция), липофундин (Франция), фанген (Япония), липамаиз (Россия) и другие.

Для восстановления энергетических ресурсов следует перели­вать глюкозу в виде 5%, 10% растворов.

4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состояния (солевые растворы).

Солевые растворы, как кровезаменители, характеризуются кратковременным эффектом, т. к. они быстро покидают сосудистое русло. Обладают слабым дезинтоксикационным действием. Но в ряде случаев применение их весьма целесообразно и патогенети­чески обоснованно. Так, например, при кровотечениях, особенно массивных.

При кровотечении уменьшается объем циркулирующей жидкости, часть экстрацеллюлярной жидкости переходит в сосуди­стое русло, в результате создается дефицит жидкости в интерстициальном пространстве, что представляет серьезную опасность.

В этих случаях переливание только солевых (кристаллоидных) растворов может выровнять осмотическое давление внекле­точного сектора, потому что солевые растворы, имеющие низкую молекулярную массу, легко проникают в интерстициальное пространство. Этим самым устраняется нарушение водно-электролитно­го обмена в организме.

Кроме того, солевые растворы обладают дезагрегирующим свойством, препятствуют склеиванию эритроцитов, улучшают микроциркуляцию тканей.

Какие же растворы применяются в клинике?

1. Изотонический (0,89%) раствор хлорида натрия.

2. Раствор Рингера-Локка является более физиологичным по сво­ему составу, содержит NaCI-9,0, соду-0,2, CaCI 2-0,2 rp., KCI-0,2 гр., глюкозы 1,0 гр., бидистиллированной воды 1000 мл.

3. Более сложные растворы - инфузии ЦИПК, раствор ЛИПК, 3, содержащие различной комбинации ионы Na Ca, магния, хлора калия.

4. Рингер-лактатный раствор, содержащий дополнительно лактат натрия.

5. Лактасол близкий по своему составу к рингер-лактатному раст­вору.

Показания к применению:

1. Обезвоживание

2. Интоксикация

3. Гиповолемия (снижение ОЦК).

Для борьбы с гиповолемическим шоком (уменьшения ОЦК), инфекционно-токсическим шоком, ацидозом, обезвоживанием мож­но применять противошоковые электролитные коктейли;

1. Ацесоль 3. Хлосоль

2. Трисоль 4. Дисоль

Они выпускаются отечественной промышленностью. Преимущества кровезаменителей.

1. Заготовка кровезаменителей не требует человека, т. е. донора, выпускаются промышленностью.

2. Можно заготовить в большом количестве загодя, так как сроки хранения длительные и не требуют специальных условий хра­нения, транспортировки.

3. Они по своим свойствам унифицированы и не требуют индиви­дуального серологического подбора, можно комбинировать с кровью и между собой.

4. Целенаправленное действие каждого кровезаменителя.

Можно применять в любых условиях - в стационаре, в маши­не скорой помощи и в военно-полевых условиях.

Повреждения. Классификация. Закрытые поврежде­ния мягких тканей. Травма мозга, органов брюшной и грудной полости

Травма - воздействие агрессивных факторов внешней среды на органы и ткани организма, приводящие к нарушению их ана­томической целостности и функции, вызывающие как местную, так и общую реакцию организма.

Травматизм - это повторяющиеся травмы у целых групп лю­дей, находящихся в одинаковых условиях труда и быта или других одинаковых обстоятельствах.

1 производственный - промышленный, сельскохозяйственный, прочие.

2 непроизводственный - уличный, транспортный, бытовой, спор­тивный, детский, умышленный, военный.

К закрытым повреждениям относятся механические повреж­дения мягких тканей (ушибы, сдавление, растяжения и разрывы, травматический токсикоз, повреждения грудной клетки и живота) без нарушения целостности кожного покрова.

Ушиб - это механическое повреждение мягких тканей без видимого нарушения анатомической целостности. Ушибы возникают при падении, удара тупым предметом, могут наблюдаться одновременно при переломах и других поврежде­ниях.

Клинические симптомы: боль, припухлость, кровоизлияния, нару­шение функций. Боль - появляется в момент травмы (особенно выражена при ушибе надкостницы). Затем боль уменьшается, че­рез 3-4 часа усиливается вновь, это обусловлено усилением оте­ка, кровоизлиянием, гематомой. Если движение в суставах сохра­няется - это характерно для ушибов - если нет, тогда нужно исключить пере­лом, вывихи.

Кровоизлияние - зависит от силы травмирующего агента, глубины повреждения тканей. На 5-6 день кро­воизлияние, вследствие распада гемоглобина, становится зелено-желтым. Первая помощь - давящая повязка- холод на сутки (меняют через 2 ч.). При гематрозе - покой, возвышенное поло­жение, давящая повязка, на 3 сутки - тепловые процедуры, ЛФК. При ушибах конечности необходимо - определить пульсацию на периферических артериях, чувствительность, R-графию с целью исключения повреждения кости.

Растяжения и разрывы.

Причины:резкое и внезапное сильное движение. Клиника: боль, припухлость, отек тканей, нарушение функции, как при ушибе.

Диагностика:

а) смотреть обе конечности в сравнении

б) нагрузка по оси, определение наличия крепитации, патологи­ческой подвижности и др.

в) R-графия в двух проекциях

Лечение: покой, давящая повязка, холод, затем тепловые про­цедуры.

При разрыве мыщц:

а) резкая боль, (как электрическим током)

б) впадина у места разрыва

в) отсутствие движений, нарушение функций. Лечение оперативное

При неполном разрыве: иммобилизация на 2-3 недели, мас­саж, ЛФК (иммобилизация в таком положении, чтобы снять на­пряжение мышц)

То же самое при разрыве сухожилий:

а) частичная (иммобилизация 2-3 недели)

б) полное - оперативное лечение

Закрытые повреждения мозга

а) сотрясения

б) ушибы

в) сдавление мозга

Может наступить в результате

а) непосредственное повреждение мозга в точке приложения ме­ханической силы

б) распространение ударной волны внутри черепа

в) расстройством микроциркуляции со спазмом сосудов, затем ве­нозным застоем- нарушением циркуляции цереброспинальной жидкости - гипоксия - отек мозга.

Для черепно-мозговой травмы характерная симптоматика

1. Угнетение или потеря сознания

2. Головная боль

3. Тошнота, рвота

4.Повышение ликворного давления

5. Возможны очаговые симптомы (расстройство функции черепно-мозговых нервов 12 п.), потеря чувствительности

6. Менингиальные симптомы (признаки раздражения мозговых оболочек).

Диагностика включает, клиника, анамнез, осмотр Специальные методы:

R-графия черепа в двух проекциях, КТ.

б) поясничная пункция (наличие крови в церебральной жидкости, степень прозрачности, ликворное давление (100-180 мл вод. столба – н) 1-2 мл для исследования (клеточный состав). Пунктируют 3 и 4 или 4 и 5 поясничным позвонком

в) эхоэнцефалография - ультразвуковых исследований (внутри­черепная)

г) ангиография - контрастное исследование

д) компьютерная томография

е) пробная трепанация черепа, когда нельзя исключить наличие (гематомы)

Сотрясения головного мозга

Грубых изменений мозгового вещества нет.

Имеет место: анемия мозга, точечные кровоизлияния на гра­нице серого и белого вещества мозга, нарушение микроциркуля­ции, отека мозга. Три степени сотрясения; легкой, средней и тяже­лой (1-2-3 ст.).

Клиника:

1. Кратковременная потеря сознания

2. Ретроградная амнезия

3. Тошнота, рвота

4. Тяжелая степень брадикардии

5. Головная боль, боль при движении глазных яблок

6. Повышенное потоотделение

7. Симптом очков

Лечение:

а) стационарно - 10-12 дней наблюдать, чтобы не пропустить более тяжелые повреждения

б) постельный режим 5-7 дней

в) седативные препараты (М-ра Павлова, седуксен, пипольфен, нозепам и др.)

г) анальгетики

д) сосудорасширяющие (кавинтон, папаверин, но-шпа и др.)

е) антигистаминные препараты

ж) при подозрении на наличие отека мозга — дегидратационная терапия (40% глюкоза, магния, пить глицерин и др.) Сдавление головного мозга> при травматических повреждениях за счет уменьшения емкости черепной коробки.

а) вдавления костных отломков.

б) нарастающей внутричерепной гематомой, опухолью

в) травматический отек вследствие массивного ушиба

Наиболее часто причина кровоизлияния вследствие поврежде­ния сосудов (a. meningea media и ее ветвей), вены мозговых обо­лочек, венозные синусы. Гематомы могут располагаться:

а) эпидуральные - скопление крови над твердой мозговой обо­лочкой

б) субдуральная - под твердой

в) внутрижелудочковая

г) внутримозговая (в мозговой ткани)

Для проявления симптоматики достаточно 20-40 мл крови, а для внутрижелудочковой и того меньше, быстрое развитие мозго­вой комы. Симптомы появляются через несколько часов или дней

а) светлый промежуток

б) может не быть, если сочетается с сотрясением головного мозга

в) головная боль, головокружение, тошнота, рвота - потеря соз­нания.

г) улучшается дыхание, пульс урежается, АД-N или повышено

д) на стороне локализации гематомы (расширение зрачка, на про­тивоположном исчезают двигательные рефлексы, паралич)

е) смерть от сдавления мозга и паралича центров

Лечение - хирургически (удаление костных отломков, удале­ние гематомы, остановку кровотечения (воск, диаметрия)

а) дегидратационная терапия (лазикс, мочевина, маннитол)

б) коррекцию ацидоза, десенсибилизирующие средства, седатив­ные, оксигенотерапия, местная гипотермия

Ушиб мозга

Патанатомически - это нарушение целостности мозгового вещества на ограниченном участке (кровоизлияние, размягчение, разрушение мозговой ткани).

Три степени: легкая - потеря сознания кратковременная, не вы­раженные нарушения иннервации

средняя - четко выраженные признаки локального повреж­дения мозга (афазия, парезы)

тяжелая - длительная потеря сознания, нарушения функции жизненно важных органов вследствие изменений в стволе мозга, признаки раздражения мозговых оболочек.

Лечение: постельный режим (4 недели), дегидратация, антибактериальные препараты, поясничные пункции, при проявлении признаков отека мозга и сдавлении - трепана­ция черепа.

Закрытые повреждения грудной клетки и ее органов.

Ушиб и сдавления грудной клетки могут сопровождаться пе­реломом ребер, разрывами сосудов грудной стенки. Клинические признаки такие же, как при ушибе боль, припухлость, нарушение функции.

При обвалах в шахтах, землетресениях, каналах может возникнуть сдавление грудной клетки (два трактора, ж/д ва