Схема 37. Контроль автономной нервной системы за уровнем артериального давления

Таким образом, в регуляции АД участвуют разнообразные механизмы; каждый из этих механизмов имеет свои временные пределы.

Первые три из них, в которых задействована ЦНС (барорецепторный, хеморецепторный и ишемическая реакция ЦНС), включаются в первые секунды от момента изменения АД — си­стема быстрого реагирования. Промежуточное по­ложение по времени включения и длительности действия занима­ет ренин-ангиотензиновая вазоконстрикция — она действует в пределах от нескольких минут до нескольких часов. Наконец, альдостероновый и почечно-объемный механизмы начинают действовать через несколько часов после изменения АД и функ­ционируют неопределенно долго. Деятельность почечно-объемного механизма, по мнению A.Guyton, является "бесконечной". Этот механизм является стратегическим способом поддержания АД в отличие от вышеназванные ситуацион­ных; центральным звеном этого механизма является баланс меж­ду потреблением NaCl (поваренная соль) и воды и их экскрецией почками. На этот процесс непосредственно влияет уровень АД: при снижении его до 50 мм рт.ст. выведение Na+ и С1- и воды из организма прекращается. От соотношения процессов потребле­ния и выведения NaCl и воды зависит величина объема циркули­рующей крови и объем внеклеточной жидкости, которые опре­деляют сердечный выброс и уровень АД.

Если величина потребляемых NaCl и воды превышает сте­пень их экскреции, то начинают возрастать объем циркулирую­щей крови, венозный возврат и сердечный выброс. В конечном итоге повышается уровень АД и усиливается экскреция Na+ и С1-и воды почками до восстановления равновесия в системе.

Почечно-объемный механизм является универсальным меха­низмом, который имеет патогенетическое значение как при ги­пертонической болезни, так и при других формах артериальной гипертензии. Можно считать доказанным, что главную роль в за­креплении, хронизации артериальной гипертензии, несомненно, играют почки.

Предложено несколько теорий патогенеза гипертонической болезни, предметом которых является главным образом сущ­ность пускового (инициального) патогенетического звена.

Теория Г.Ф.Ланга и А.Л.Мясникова инициаль­ным патогенетическим фактором развития гипертонической бо­лезни считает снижение тормозного влияния коры большого моз­га, оказываемого ею в норме на подкорковые вегетативные цен­тры, прежде всего прессорные, что вызывает их стойкое пере­возбуждение. Это ведет, с одной стороны, к спазму артериол и повышению АД, а с другой — к обусловленному спазмом почеч­ных артерий и другими изменениями включению почечного прессорного патогенетического фактора, эндокринных и рефле­кторных механизмов повышения АД. Причиной снижения тор­мозного влияния коры большого мозга на подкорковые прессор­ные центры является ослабление ее тонуса под влиянием избы­точных сигналов, поступающих от внешних и внутренних раздра­жителей (чаще всего это длительные стрессовые ситуации с не­гативной эмоциональной окраской). Главной заслугой Г.Ф.Ланга является установление ведущей роли нервной системы в патоге­незе гипертонической болезни, что подтвердилось прямой зави­симостью возникновения гипертонической болезни от воздейст­вия стрессорных факторов. А.Д.Мясников развил и окончатель­но утвердил представление о гипертонической болезни как о па­тологическом состоянии, обусловленном первичными нарушени­ями корковой и подкорковой регуляции вазомоторной системы в результате расстройства высшей нервной деятельности с последующим включением в патогенетический механизм гуморальных факторов.

Теория A.Guyton и соавт. инициальным фактором развития гипертонической болезни считает генетически обус­ловленный дефект почечно-объемного механизма регуляции АД, заключающийся в снижении способности почки выводить ионы Na⁺ и воду в ответ на неизбежные эпизоды повышения АД, обусловленные различными причинами. Потеря натрийуретического ответа приводит к задержке избытка натрия и воды в орга­низме, включая гладкомышечную ткань стенок сосудов. Развива­ется гиперволемия, повышается тонус сосудов и возникает состо­яние их сенсибилизации к действию прессорных гормонов, что приводит к повышению АД. При повышении уровня АД до опре­деленной величины устанавливается новое равновесие между по­требляемой и выводимой NaCl и прекращается дальнейшая за­держка воды.

Таким образом, достигается новый постоянный (повышен­ный) уровень АД (механизм "переключения почки"). Теория A.Guyton рассматривает повышенное потребление NaCl в качест­ве основного пускового фактора артериальной гипертензии.

Мембранная теория Ю.В.Постнова и С.Н.Ор­лова инициальным фактором в развитии гипертонической бо­лезни считает генерализованный наследственный дефект мемб­ранных ионных насосов клетки, включая гладкие мышечные клетки стенок артериол. Дефект этот заключается в снижении активности кальциевого насоса, локализующегося в мембранах эндоплазматической сети, а также натриевого, локализующегося в плазмолемме. В результате уменьшается "откачивание" Са²⁺ из цитоплазмы в эндоплазматическую сеть, что ведет к накоплению их в цитоплазме, а с другой стороны — уменьшению "откачива­ния" натрия из цитоплазмы в межклеточное пространство, что приводит к повышению его концентрации в цитозоле. Избыток Са²⁺ и Na⁺ в цитоплазме гладких мышечных клеток вызывает их спазм, а также повышение чувствительности к прессорным фак­торам, что приводит к развитию артериальной гипертензии. Мембранная концепция патогенеза открыла новый этап в изуче­нии гипертонической болезни. Начаты исследования ряда генов, нарушение экспрессии которых могло бы объяснить поражение мембран при гипертонической болезни.

Перечисленные теории не исключают, а дополняют друг дру­га. Естественно, что наследственная патология клеточных мем­бран не исключает роли стрессовых ситуаций, психоэмоциональ­ного напряжения в развитии гипертонической болезни; она мо­жет быть фоном, на котором эффективно действуют другие фа­кторы. Патогенез гипертонической болезни с учетом возмож­ных вариантов представлен на схеме 38.