Клостридиальной раневой инфекции (газовой гангрены)
характерно наличие отека в области раны. Объективным критерием контроля за скоростью его распространения и глубиной является метод наложения циркулярных лигатур выше и ниже места первичного очага поражения («симптом лигатуры»). скопление газа, что пальпаторно определяется как симптом крепитации в области ее.
И наконец, при снятии швов с раны дно и стенки ее покрыты грязно-серым налетом, мышцы тусклые, распадаются при захвате пинцетом, отделяемое скудное, коричневатого цвета. При надавливании на края рапы выделяются пузырьки газа.
54 В районную больницу с места дорожно-транспортного происшествия доставлены трое больных с переломами костей голени и обширными загрязненными землей и обрывками одежды рваными ранами нижних конечностей.
Ваши действия?
После частичной санитарной обработки пострадавшим показано проведение экстренных мероприятий по неспецифической и специфической профилактике столбняка и газовой гангрены.
Неспецифическая профилактика анаэробной инфекции (с нее следует начинать!) включает борьбу с шоком, иммобилизацию пораженной конечности, как можно более раннюю тщательную хирургическую обработку раны, применение антибиотиков.
При специфической профилактике газовой гангрены подкожно или внутримышечно вводят поливалентную противогангренозную сыворотку в объеме 30 ООО ME, выполнив предварительно в целях выявления чувствительности к лошадиному белку внутрикожную пробу с разведенной в отношении 1 : 100 сывороткой.
Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют столбнячный анатоксин, противостолбнячную сыворотку или противостолбнячный человеческий иммуноглобулин,
55. Больной Ч., 24 лет, оперирован по поводу острого гангренозного аппендицита. На третьи сутки после операции отмечено просачивание между швами серозной, а затем серозно-гнойной жидкости с пропитыванием подкожно-жировой клетчатки. На пятые сутки выявлены выраженная гиперемия краев раны, плотный отек кожи и подкожной клетчатки проксимально до подреберья и дистально до верхней трети правого бедра без четкой ограниченности процесса.
Швы сняты, края раны разведены. Из раны выделяется буроватого цвета экссудат с резким неприятным запахом. Подкожная жировая клетчатка в ране и фасции серо-грязного цвета.
Ваш предположительный диагноз? Какими методами можно его верифицировать?
обширную анаэробную неклостридиальную флегмону передней брюшной стенки и верхней трети правого бедра. Диагноз подтверждается данными бактериологического исследования.
56. В клинику из районной больницы переведен больной А., 25 лет, по поводу флегмоны правого бедра, развившейся после травмы 7 дней назад. До поступления неоднократно производилось рассечение кожи и подкожной клетчатки в виде небольших разрезов по внутренней поверхности нижней трети бедра с оставлением в ранах выпускников из перчаточной резины.
На передневнутренней поверхности правого бедра, в нижней трети его, имеется гнойно-некротическая рана размером 15х18х19 см. Отмечается некроз кожи и подкожно-жировой клетчатки, которая обильно пропитана сорозно-гнойным экссудатом с резким неприятным запахом. Выражены отек и гиперемия кожи до уровня средней трети бедра и верхней трети голени. Ваш предположительный диагноз и лечебная тактика?
Анаэробную неклостридиальную флегмону правого бедра.
Срочное оперативное вмешательство, суть которого состоит в широком рассечении кожи, начиная от границы со здоровыми тканями, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененных подкожной клетчатки, фасций и мышц, не опасаясь возникновения обширной раневой поверхности.
Антибиотикотерапия. Препаратами выбора считаются клиндамицин, хлорамфеникол (левомицетин), лиикомицин, препараты целенаправленного воздействия на иеклостридиальные анаэробы — метронидазол (трихопол)
57. У больного на пятый день после получения небольшой раны правой кисти при обработке земельного участка повысилась температура тела до 380С, появились мышечные боли, затруднение глотания, невозможность закрыть рот, сардоническая улыбка. Какое осложнение возникло у больного? Ваши действия?
Столбняк. Следует незамедлительно произвести хирургическую обработку раны в целях удаления возбудителей и создания неблагоприятных условий для развития анаэробной инфекции. После этого больного переводят в реанимационное отделение, где ему проводят общее лечение столбняка.
Противостолбнячную сыворотку вводят внутривенно два дня подряд по 200 ООО ME на 250 мл изотонического рас-ра натрия хлорида (этим можно полностью нейтрализовать циркулирующий в крови токсин).
На третий день дозу противостолбнячной сыворотки снижают на одну треть. В остром периоде болезни обязательно вводят троекратно адсорбированный столбнячный анатоксин по 1 мл.
В целях купирования судорог вводится аминазин, который назначается в сочетании с седативными, снотворными, десенсибилизирующими, обезболивающими средствами, антибиотиками. В тяжелых случаях рекомендуются миорелаксанты в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Для выключения сознания применяется наркоз закисью азота, седативными средствами, нейролептиками.
8. В приемный покой машиной скорой помощи доставлена молодая женщина на третьи сутки после внебольничного аборта. Жалуется на боли внизу живота. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс - 112 ударов в минуту. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнителный.
Нуждается ли больная в экстренной профилактике столбняка?
Согласно «Инструкции по применению анатоксина столбнячного очищенного адсорбированного жидкого (АС-анатоксин)» от 14.07.89 больная, перенесшая внебольничный аборт, подлежит экстренной специфической профилактике столбняка.
НЕКРОЗЫ И ЯЗВЫ
59. У больного А., 36 лет, около 1 года назад появилась перемежающаяся хромота: через каждые 400-500 м пути он был вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах. Перед госпитализацией это расстояние сократилось до 100 м, появились боли в первом пальце стопы, на пальце образовалась глубокая некротическая язва.
Кожа на голенях мраморной окраски, дистальные части стоп синюшно-багрового цвета, холодные на ощупь. Ногтевые пластинки тусклые, ломкие. Пульс на тыльных артериях стоп отсутствует, на подколенных артериях ослаблен.
Какое заболевание у больного? Как Вы будете его лечить?
Облитерирующий эндартериит. Поскольку заболевание быстро прогрессирует, больному показаны двусторонняя поясничная симпатэктомия и некрэктомия I пальца. Одновременно необходимо проводить консервативное лечение (комплекс витаминов С, В,, В6, сосудорасширяющие средства), физиотерапию и гипербарическую оксигенацию.
60. У больной, страдающей варикозным расширением вен нижних конечностей, два года назад на внутренней поверхности нижней трети правой голени появилась язва. При осмотре язва округлой формы, диаметром до 5 см. с пологими краями. Дно ее покрыто вялыми грануляциями с серо-гнойным налетом. По окружности язвы определяется буро-коричневая пигментация.
Ваша лечебная тактика?
трофической язвы правой голени.
Для улучшения кровообращения следует рекомендовать больной лежачее положение с приподнятой правой ногой или бинтование конечности эластичным бинтом. Необходимо с помощью протеолитических ферментов, гипертонических растворов, антисептиков, мазевых повязок, физиотерапевтических процедур добиться полного очищения язвы, выполнения ее грануляционной тканью и рекомендовать больной оперативное лечение: удаление варикозно расширенных подкожных вен (при условии проходимости глубоких вен) и кожную пластику язвенного дефекта.
61. 70-летнему больному в связи с перитонитом, вызванным перфорацией опухоли сигмовидной кишки, наложен искусственный толстокишечный свищ. Через четыре дня пациент начал жаловаться на умеренные локальные боли в области копчика.
Оперированный избыточного питания, адинамичный, все время лежит в кровати неподвижно на спине. При осмотре в проекции основания копчика отмечается локальная венозная гиперемия без четких границ
О возможности какого осложнения следует думать? Какие профилактические мероприятия необходимо проводить?
Пролежней у больного. Наряду с адекватным общим лечением в целях предупреждения образования пролежней необходимо, чтобы простыни под больным и нательное белье не собирались в складки, были чистыми. Обслуживающий персонал обязан поворачивать его 8—10 раз в сутки. Под крестец нужно подложить слабо надутый резиновый круг (водяную подушку, поролоновую подкладку). Особое внимание следует уделять чистоте кожи, для этого ее 2—3 раза в день в наиболее уязвимых областях тела обмывают холодной водой с мылом и протирают салфетками, смоченными камфорным спиртом, водкой, одеколоном, а затем вытирают досуха. Целесообразно проведение УФ-облучения (субэритемные дозы), УВЧ-терапии.
ОПУХОЛИ
62. Больная А., 21 года, поступила в стационар с жалобами на наличие в поясничной области справа объемного образования (до 7 см в диаметре), которое появилось около 4 лет назад и медленно увеличивается. При пальпации оно мягкой консистенции, безболезненное, с четкими границами, ограниченно смещаемо, с кожей не спаяно. Ваши диагноз и лечебная тактика?