Гетеросексуальное ложное преждевременное половое развитие

Эта форма преждевременного полового развития характеризуется появле­нием мужских вторичных половых признаков у девочек в первом десятилетии жизни.

Этиология. Самая распространенная причина — легкая вирилизирующая форма адреногенитального синдрома (АГС), в частности, недостаточность 21-гидроксилазы. Другие причины очень редки и включают андрогенсекрети-рующие опухоли. АГС является следствием врожденного дефицита фермент­ных систем, участвующих в синтезе стероидных гормонов надпочечников. Этот генетический дефект имеет рецессивный путь наследования, носителя­ми дефектного гена могут быть и мужчины и женщины (Манухин И.Б. и соавт., 2001).

Гиперпродукция андрогенов в коре надпочечников при врожденном АГС является следствием мутации гена, врожденного генетически обусловленного

Глава 4. Нарушения полового развития 75

Рисунок 1. Алгоритм диагностики преждевременного полового развития

(Meyers-Seifer C.H., SeiferD.B., 1997)

дефицита ферментной системы. При этом нарушается синтез кортизола — основного глюкокортикоидного гормона коры надпочечников, образование которого уменьшается. При этом по принципу обратной связи возрастает образование адренокортикотропного гормона (АКТГ) в передней доле гипо­физа и усиливается синтез предшественников кортизола, из которых вследст­вие дефицита фермента образуются андрогены. В физиологических условиях андрогены синтезируются в женском организме в небольшом количестве (Morel J., Miiller W.L., 1991).

В зависимости от характера дефицита ферментных систем АГС делится на 3 формы, общим симптомом которых является вирилизация (Bose H.S. et al., 1996).

АГС с синдромом потери соли: дефицит ЗР-дегидрогеназы приводит к рез­кому уменьшению образования кортизола, вследствие чего развивается час­тая рвота, обезвоживание организма с нарушением сердечной деятельности.

76 Эндокринная гинекология

АГС с гипертензией: дефицит 11 (З-гидроксилазы приводит к накоплению кортикостерона и, как следствие, к развитию гипертензии на фоне нарушения водного и электролитного обмена.

АГС простая вирилизирующая форма: дефицит С21-гидроксилазы вызыва­ет увеличение образования андрогенов и развитие симптомов гиперандроге-нии без существенного снижения синтеза кортизола. Эта форма АГС наибо­лее частая.

АГС с потерей соли и гипертензией встречается редко: 1 на 20000-30000 родившихся. Обе эти формы нарушают не только половое развитие, но и функцию сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем орга­низма. Симптомы АГС с потерей соли проявляются в первые часы после рож­дения, а гипертензивной формы — в первое десятилетие жизни. Эти больные составляют контингент общих эндокринологов и педиатров. Что касается простой вирилизирующей формы АГС, то она не сопровождается соматичес­кими нарушениями развития.

Дефицит С21-гидроксилазы, несмотря на врожденный характер, может проявляться в различные периоды жизни; в зависимости от этого выделяют врожденную, пубертатную и постпубертатную формы. При врожденном адре-ногенитальном синдроме нарушение функции надпочечников начинается внутриутробно, почти одновременно с началом их функционирования как эн­докринной железы. Эта форма характеризуется вирилизацией наружных по­ловых органов: увеличением клитора (вплоть до пенисообразного), слиянием больших половых губ и персистенцией урогенитального синуса, представля­ющего собой слияние нижних двух третей влагалища и уретры и открываю­щегося под увеличенным клитором. При рождении ребенка нередко ошиба­ются в определении его пола — девочку с врожденным АГС принимают за мальчика с гипоспадией и крипторхизмом. Следует отметить, что даже при выраженном врожденном АГС яичники и матка развиты правильно, хромо­сомный набор женский (46 XX), так как внутриутробная гиперпродукция ан­дрогенов начинается в тот период, когда наружные половые органы еще не за­вершили половую дифференцировку.

Для этой формы АГС характерна гиперплазия коры надпочечников, в ко­торой синтезируются андрогены. Поэтому второе ее название — врожденная гиперплазия коры надпочечников. В случае выраженной вирилизации наруж­ных половых органов, отмечаемой при рождении, эту форму называют лож­ным женским гермафродитизмом. Это самая частая у женщин форма гермаф­родитизма среди нарушений половой дифференцировки (Federman D.D., DonohoeP.K., 1995).

В первом десятилетии жизни у девочек с врожденной формой АГС раз­вивается картина преждевременного полового развития по гетеросексуаль­ному типу.

В возрасте 3-5 лет у девочек под влиянием продолжающейся гиперандроге-нии развивается картина ППР по мужскому типу: начинается и прогрессирует

Глава 4. Нарушения полового развития 77

вирильный гипертрихоз, в 8-10 лет появляются стержневые волосы на верх­ней губе и подбородке, "бакенбарды".

Гиперандрогения благодаря выраженному анаболическому действию анд-рогенов стимулирует развитие мышечной и костной тканей, происходит быс­трый рост трубчатых костей в длину, телосложение, распределение мышеч­ной и жировой тканей приобретает мужской тип. У девочек с врожденным АГС к 10-12 годам длина тела достигает 150-155 см, дети уже не растут более, т.к. происходит окостенение зон роста костей. Костный возраст детей в это время соответствует 20 годам (Zajac J.D., Warne G.L.,1995).

Диагностика. Объективным диагностическим методом является ультра­звуковое исследование надпочечников и магнитно-резонансная томография надпочечников.

Гормональными признаками является повышение уровня в крови 17-ОКП, а также ДГЭА и ДГЭА-С — предшественников тестостерона. В целях диагности­ки может быть использовано определение метаболитов андрогенов в моче (17-КС).

Самым информативным является повышение уровня 17-ОКП и ДГЭА-С в крови, что используется для дифференциальной диагностики с другими эн­докринными нарушениями, проявляющимися симптомами гиперандрогении. Определение 17-ОКП, Т, ДГЭА, ДГЭА-С в крови и 17-КС в моче проводится до и после пробы с глюкокортикоидами. Снижение уровня указанных стеро­идов в крови и в моче на 70-75% указывает на надпочечниковое происхожде­ние андрогенов (Meyers-Seifer C.H., Seifer D.B., 1997).

Также диагностическое значение имеет и УЗИ яичников (при АГС имеет мес­то ановуляция, при эхоскопии отмечают наличие фолликулов различной степени зрелости, не достигающих преовуляторных размеров — мультифолликулярные яичники). В отличие от яичников при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), в них не увеличен объем стромы и нет расположения мелких фолликулов в виде "ожерелья" под капсулой, типичного для этой патологии (Мартыш Н.С, 1996).

При измерении базальной температуры характерна растянутая первая фаза цикла и укороченная вторая фаза цикла (недостаточность желтого тела).

Дифференциальная диагностика проводится с СПКЯ, для которого харак­терны олигоменорея с периода менархе, хроническая ановуляция, ожирение, увеличенные в объеме яичники и отрицательные пробы с глюкокортикоида­ми и АКТГ (табл. 1).

Для диагностики АГС при наличии гиперандрогении целесообразно использовать алгоритм, представленный на рисунке 2.

Дифференцировать АГС необходимо также с гормональноактивными опу­холями яичников и надпочечников.