ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ПРОЕКТОВ
«ГУБЕРНСКОЕ СОБРАНИЕ ОБЩЕСТВЕННОСТИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ»
| Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее – некоммерческая организация) | |
| | (в соответствии с уставом) |
| Полное наименование номинации | |
| | |
| Наименование социально значимого проекта некоммерческой организации (далее – проект) | |
| Краткое описание проекта | |
| | (не более 5 предложений) |
| Сроки реализации проекта | |
| | (указать сроки начала и окончания реализации проекта) |
| Контактная информация некоммерческой организации |
| |
| Юридический адрес | |
| Почтовый адрес | |
| Телефон/факс | |
| Адрес электронной почты | |
| Веб-сайт | |
| Наименование должности руководителя | |
| | (в соответствии с уставом) |
| Фамилия, имя, отчество руководителя | |
| Дата рождения руководителя | |
| Номер мобильного телефона руководителя | |
| Фамилия, имя, отчество руководителя проекта | |
| Номер мобильного телефона руководителя проекта | |
| | |
| Запрашиваемый размер субсидии | |
| | |
| | |
| Предполагаемая сумма софинансирования, включая собственные средства некоммерческой организации, в том числе труд волонтеров, спонсорская помощь (в рублях) | |
| |
| Бюджет проекта (полная стоимость) (в рублях) | |
| |
| К заявке прилагаются | 1.________________________________; 2.________________________________; 3.________________________________. |
| | | |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области», подтверждаю.
С условиями конкурса социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области» и предоставления субсидии из областного бюджета на проведение мероприятий в области социальной политики, осуществления деятельности в сфере культуры и искусства, ознакомлен и согласен.
| ___________________ | __________________ | ___________________ |
| (наименование должности руководителя некоммерческой организации) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
«___» __________ 20__ г. М.П.
| | Приложение 1 к заявке на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области» |
| ИНФОРМАЦИЯ О НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ |
| Полное наименование некоммерческой организации | |
| | (в соответствии с уставом) |
| Сокращенное наименование некоммерческой организации | |
(в соответствии с уставом)
| Организационно-правовая форма | |
| | |
| Дата регистрации | |
| | |
| ОГРН | |
| | |
| ИНН | |
| | |
| КПП | |
| | |
| Наименование банка | |
| Номер расчетного счета | |
| | |
| БИК | |
| Номер корреспондентского счета | |
| | |
| ОКТМО | |
| Количество штатных работников | |
| | |
| Численность добровольцев организации | |
| Количество структурных подразделений | |
| | (при наличии) |
| Наименование структурных подразделений некоммерческой организации, их местонахождение, контактные данные их руководителей | |
| | (указать на отдельном листе, при наличии более пяти структурных подразделений) |
| Название некоммерческих структур, членом которых является некоммерческая организация | |
| | (при наличии) |
| Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы: помещение, оборудование, периодические издания и другое | |
| | (указать с количественными показателями) |
| Основные цели деятельности некоммерческой организации | |
| | (в соответствии с уставом) |
| Основные целевые группы некоммерческой организации | |
| Основные виды деятельности некоммерческой организации | |
| | (в соответствии с уставом) |
| География деятельности некоммерческой организации | |
| | (в течение последних пяти лет) |
| | |
| Доходы некоммерческой организации за предыдущий год | Общая сумма (в рублях) |
| Членские взносы, % | Субсидии из федерального, областного и местного бюджетов, % | Финансирование уставной деятельности из местного бюджета, % | Трансферты от других некоммерческих организаций, % | Средства спонсоров, % | Собственная хозяйственная, коммерческая деятельность, % |
| | | | | | |
| | | | | | | | |
Основные проекты (программы, мероприятия), реализованные за последние 3 года (не более 12)
| № | Период выполнения | Название проекта | Бюджет проекта | Источники финансирования | Основные результаты |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | |
| (наименование должности руководителя некоммерческой организации) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) |
«___» __________ 20___ г. М.П.
| | Приложение 2 к заявке на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области» |
ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА
| Цель проекта | |
| Задачи проекта | 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| Обоснование социальной значимости проекта (конкретные социальные проблемы, на решение которых направлен проект; не более 1 страницы) |
| |
| Описание проекта (не более 2 страниц) включая определение социально-демографических групп населения, на которые направлена реализация проекта, предполагаемое количество участников проекта, основные этапы реализации проекта |
| |
| Календарный план реализации проекта |
| № | Наименование мероприятия | Сроки выполнения проекта. Порядковые номера месяцев со дня получения субсидии |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| № | Наименование мероприятия | Планируемые показатели эффективности и результативности реализации социально значимого проекта некоммерческой организации |
| Количество благополучателей | Количество часов труда волонтеров | Количество рабочих мест, в том числе для инвалидов | Количество материалов в средствах массовой информации | Количество и наименования городских округов и муниципальных районов Иркутской области, на территории которых планируется реализация проекта | Количество привлеченных средств |
| 1. | | | | | | | |
| 2. | | | | | | | |
| 3. | | | | | | | |
| 4. | | | | | | | |
| 5. | | | | | | | |
| Всего: | | | | | | |
| Ожидаемые результаты реализации проекта (не более 1 страницы) |
| |
| | | | | |
| (наименование должности руководителя некоммерческой организации) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) |
| «___» __________ 20___ г. М.П. | Приложение 3 к заявке на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области» |
СМЕТА И БЮДЖЕТ ПРОЕКТА
| Смета проекта (запрашиваемый размер субсидии) |
| № | Наименование статьи расходов | Единица измерения | Количество | Цена за штуку (в рублях) | Всего (в рублях) |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | ИТОГО: | | | | |
| Бюджет проекта (общая стоимость проекта с учетом субсидии, личного вклада, спонсорских средств, труда волонтеров) |
| Статья расходов | Запрашиваемый размер субсидии (в рублях) | Вклад из других источников (в рублях) | Всего (в рублях) |
| | | | |
| | | | |
| ИТОГО: | | | |
| | | | | |
| (наименование должности руководителя некоммерческой организации) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) |
«___» __________ 20___ г. М.П.
| | Приложение 4 к заявке на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области» |
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ ОТЧЕТ
ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ СОЦИАЛЬНО ЗНАЧИМЫХ ПРОЕКТОВ
«ГУБЕРНСКОЕ СОБРАНИЕ ОБЩЕСТВЕННОСТИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ»
| Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации (далее – некоммерческая организация) | |
| | (в соответствии с уставом) |
| Полное наименование номинации | |
| | |
| Наименование социально значимого проекта некоммерческой организации (далее – проект) | |
| Краткое описание проекта | |
| | (не более 5 предложений) |
| Сроки реализации проекта | |
| | (указать сроки начала и окончания реализации проекта) |
| Контактная информация некоммерческой организации |
| |
| Юридический адрес | |
| Почтовый адрес | |
| Телефон/факс | |
| Адрес электронной почты | |
| Веб-сайт | |
| Наименование должности руководителя | |
| | (в соответствии с уставом) |
| Фамилия, имя, отчество руководителя | |
| Дата рождения руководителя | |
| Номер мобильного телефона руководителя | |
| Фамилия, имя, отчество руководителя проекта | |
| Номер мобильного телефона руководителя проекта | |
| | |
| Запрашиваемый размер субсидии | |
| | |
| | |
| Предполагаемая сумма софинансирования, включая собственные средства некоммерческой организации, в том числе труд волонтеров, спонсорская помощь (в рублях) | |
| |
| Бюджет проекта (полная стоимость) (в рублях) | |
| |
| К заявке прилагаются | 1.________________________________; 2.________________________________; 3.________________________________. |
| | | |
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области», подтверждаю.
С условиями конкурса социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области» и предоставления субсидии из областного бюджета на проведение мероприятий в области социальной политики, осуществления деятельности в сфере культуры и искусства, ознакомлен и согласен.
| ___________________ | __________________ | ___________________ |
| (наименование должности руководителя некоммерческой организации) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
«___» __________ 20__ г. М.П.
| | Приложение 1 к заявке на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области» |
| ИНФОРМАЦИЯ О НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ |
| Полное наименование некоммерческой организации | |
| | (в соответствии с уставом) |
| Сокращенное наименование некоммерческой организации | |
(в соответствии с уставом)
| Организационно-правовая форма | |
| | |
| Дата регистрации | |
| | |
| ОГРН | |
| | |
| ИНН | |
| | |
| КПП | |
| | |
| Наименование банка | |
| Номер расчетного счета | |
| | |
| БИК | |
| Номер корреспондентского счета | |
| | |
| ОКТМО | |
| Количество штатных работников | |
| | |
| Численность добровольцев организации | |
| Количество структурных подразделений | |
| | (при наличии) |
| Наименование структурных подразделений некоммерческой организации, их местонахождение, контактные данные их руководителей | |
| | (указать на отдельном листе, при наличии более пяти структурных подразделений) |
| Название некоммерческих структур, членом которых является некоммерческая организация | |
| | (при наличии) |
| Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы: помещение, оборудование, периодические издания и другое | |
| | (указать с количественными показателями) |
| Основные цели деятельности некоммерческой организации | |
| | (в соответствии с уставом) |
| Основные целевые группы некоммерческой организации | |
| Основные виды деятельности некоммерческой организации | |
| | (в соответствии с уставом) |
| География деятельности некоммерческой организации | |
| | (в течение последних пяти лет) |
| | |
| Доходы некоммерческой организации за предыдущий год | Общая сумма (в рублях) |
| Членские взносы, % | Субсидии из федерального, областного и местного бюджетов, % | Финансирование уставной деятельности из местного бюджета, % | Трансферты от других некоммерческих организаций, % | Средства спонсоров, % | Собственная хозяйственная, коммерческая деятельность, % |
| | | | | | |
| | | | | | | | |
Основные проекты (программы, мероприятия), реализованные за последние 3 года (не более 12)
| № | Период выполнения | Название проекта | Бюджет проекта | Источники финансирования | Основные результаты |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | |
| (наименование должности руководителя некоммерческой организации) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) |
«___» __________ 20___ г. М.П.
| | Приложение 2 к заявке на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области» |
ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА
| Цель проекта | |
| Задачи проекта | 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| Обоснование социальной значимости проекта (конкретные социальные проблемы, на решение которых направлен проект; не более 1 страницы) |
| |
| Описание проекта (не более 2 страниц) включая определение социально-демографических групп населения, на которые направлена реализация проекта, предполагаемое количество участников проекта, основные этапы реализации проекта |
| |
| Календарный план реализации проекта |
| № | Наименование мероприятия | Сроки выполнения проекта. Порядковые номера месяцев со дня получения субсидии |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
| № | Наименование мероприятия | Планируемые показатели эффективности и результативности реализации социально значимого проекта некоммерческой организации |
| Количество благополучателей | Количество часов труда волонтеров | Количество рабочих мест, в том числе для инвалидов | Количество материалов в средствах массовой информации | Количество и наименования городских округов и муниципальных районов Иркутской области, на территории которых планируется реализация проекта | Количество привлеченных средств |
| 1. | | | | | | | |
| 2. | | | | | | | |
| 3. | | | | | | | |
| 4. | | | | | | | |
| 5. | | | | | | | |
| Всего: | | | | | | |
| Ожидаемые результаты реализации проекта (не более 1 страницы) |
| |
| | | | | |
| (наименование должности руководителя некоммерческой организации) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) |
| «___» __________ 20___ г. М.П. | Приложение 3 к заявке на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области» |
СМЕТА И БЮДЖЕТ ПРОЕКТА
| Смета проекта (запрашиваемый размер субсидии) |
| № | Наименование статьи расходов | Единица измерения | Количество | Цена за штуку (в рублях) | Всего (в рублях) |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | ИТОГО: | | | | |
| Бюджет проекта (общая стоимость проекта с учетом субсидии, личного вклада, спонсорских средств, труда волонтеров) |
| Статья расходов | Запрашиваемый размер субсидии (в рублях) | Вклад из других источников (в рублях) | Всего (в рублях) |
| | | | |
| | | | |
| ИТОГО: | | | |
| | | | | |
| (наименование должности руководителя некоммерческой организации) | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) |
«___» __________ 20___ г. М.П.
| | Приложение 4 к заявке на участие в конкурсе социально значимых проектов «Губернское собрание общественности Иркутской области» |
