И нижней поверхности языка (рнс.1.27 в)
Глава 1. Общий осмотр
Общий осмотрвключает оценку общего состояния больного, его сознания, положения, телосложения, измерение температуры тела, определение характерных для некоторых заболеваний особенностей выражения лица, а также оценку состояния кожи, ногтей, волосяного покрова, видимых слизистых, подкожной жировой клетчатки, лимфатических узлов, мышц, костей и суставов. Данные, полученные врачом при общем осмотре, имеют важнейшее диагностическое значение, позволяя, с одной стороны, выявить характерные (хотя нередко и неспецифические) признаки болезни, а с другой — дать предварительную оценку тяжести патологического процесса и степень функциональных расстройств.
1.1. Общее состояние больного
Представление об общем состоянии больного (удовлетворительном, средней тяжести, тяжелом) складывается у врача на протяжении всего обследования больного, хотя во многих случаях такая оценка может быть дана при первом же взгляде на пациента.
1.2. Сознание
Сознание может быть ясным и спутанным. Различают три степени нарушения сознания:
1) Ступор- состояние оглушения, из которого больного на короткое время можно вывести разговором с ним. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы медленно, с запозданием (рис.1.1);
Рис. 1.1. Внешний вид пациента с хроническим гломерулонефритом, циррозом печени и почечно-печеночной недостаточностью. Больной в состоянии оглушения (ступора), медленно и с запозданием отвечает на вопросы.
2) Сопор(спячка) — более выраженное нарушение сознания. Больной не реагирует на окружающих, хотя чувствительность, в том числе болевая, сохранена, на вопросы не отвечает или отвечает односложно («да - нет»), реагирует на осмотр (рис. 1.2);
Рис.1.2. Внешний вид больной с раком молочной железы, множественными метастазами рака, раковой интоксикацией.
Реакции резко замедлены, лицо амимично, на вопросы не отвечает, но реагирует на осмотр (сопор).
3) Кома: больной находится в бессознательном состоянии, не реагирует на речь, обращенную к нему, на осмотр врача. Отмечается снижение или исчезновение основных рефлексов (рис. 1.3).
Рис.1.3. Внешний вид больной с интоксикацией и отеком мозга.
Больная находится в коме, на вопросы не отвечает, на осмотр не реагирует. Рефлексы снижены.
■
1.3. Положение больного
Различают активное, пассивное и вынужденное положение.
Активное положение — это возможность активно передвигаться по крайней мере в пределах больничной палаты, хотя при этом больной может испытывать различные болезненные ощущения.
Пассивноеположение — такое состояние, когда больной не может самостоятельно изменить приданное ему положение.
Вынужденным называют такое положение, которое несколько облегчает страдания больного (боль, одышку и т. п.). Иногда вынужденное положение пациента настолько характерно для того или иного заболевания или синдрома, что позволяет на расстоянии поставить правильный диагноз.
При приступе бронхиальной астмы (удушье, сопровождающееся резким затруднением выдоха) больной занимает вынужденное положение сидя, упираясь руками о спинку стула, край кровати, колени (рис. 1.4). Это позволяет фиксировать плечевой пояс и подключать дополнительную дыхательную мускулатуру, в частности мышцы шеи, спины и грудные мышцы, помогающие произвести выдох.
При приступе сердечной астмы и отеке легких (рис. 1.5), обусловленном переполнением кровью сосудов малого круга кровообращения, больной стремится занять вертикальное положение (сидя) с опущенными вниз ногами, что уменьшает приток крови к правым отделам сердца и дает возможность несколько разгрузить малый круг кровообращения (положение orthopnoe).
Рис.1.5. Вынужденное положение больной с митральным пороком сердца, хроническим , застоем крови в малом круге кровообращения и приступами сердечной астмы. Отмечается положение ортопноэ, выраженный цианоз губ.
Рис.1.6. Вынужденное положение больного с сухим плевритом
Больные с воспалением листков плевры (сухим плевритом, плевропневмонией) и интенсивными плевральными болями часто занимают вынужденное положение лежа на больном боку или сидят, прижимая руками грудную клетку на стороне поражения (рис1.6). Такое положение ограничивает дыхательные движения воспаленных листков плевры и трение их друг о друга, что способствует уменьшению болей.
Многие больные с односторонними заболеваниями легких (пневмонии, абсцесс легкого, бронхоэк-тазы) стараются лежать на больном боку (рис.1.7). Это положение облегчает дыхательную экскурсию здорового легкого, а также уменьшает поступление мокроты в крупные бронхи, рефлекторно вызывающее мучительный кашель.
Рис. 1.4. Вынужденное положение больного во время приступа бронхиальной астмы.
Рис. 1.7. Вынужденное положение больного с абсцессом в верхней доле правого легкого.
1.4. Телосложение
На рис. 1.8 схематически изображены признаки нормостенического, астенического и гиперстениче-ского типов конституции (по М.В. Черноруцкому).
Нормостенический тип(а) характеризуется правильным телосложением с пропорциональным соотношением частей тела, хорошо развитой скелетной мускулатурой, правильной формой грудной клетки с реберным углом, приближающимся к прямому.
Астенический тип(б) отличается преимущественным развитием тела в длину, мышцы слабо развиты, плечи покатые, длинная шея, грудная клетка узкая и плоская (ее поперечный размер значительно превышает .переднезадний), эпигастральный угол узкий (меньше 90°). Ребра идут косо, межреберные промежутки увеличены. Лопатки неплотно прилегают к грудной клетке.
Лица гиперстенического типа(в) отличаются преимущественным развитием тела в ширину; среднего или ниже среднего роста, повышенного питания, мышцы развиты хорошо. Плечи широкие, шея короткая. Живот увеличен в объеме. Грудная клетка у гиперстеников широкая, ее переднезадний размер увеличен и приближается к поперечному. Эпигаст-
ральный угол тупой (больше 90°), ребра расположены более горизонтально, межреберные промежутки узкие.
Оценка конституционального типа имеет определенное диагностическое значение. У людей астенического типа относительно небольшое сердце, расположенное вертикально (висячее сердце), более низкое стояние диафрагмы, границы легких, печени, желудка, почек нередко опущены. Для астеников характерна гипотония, снижение секреторной и моторной активности желудка, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза, более низкий уровень гемоглобина, холестерина, глюкозы крови. Они чаще болеют язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, тиреотоксикозом, неврозами, туберкулезом.
У людей гиперстенического типа относительно большие размеры сердца и аорты, высокое стояние диафрагмы, склонность к более высокому уровню АД, повышенному содержанию гемоглобина, холестерина, глюкозы крови. Они чаще болеют ожирением, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, обменно-дис-трофическими заболеваниями суставов.
Рис. 1.8. Внешний вид больных с различными конституциональными типами: а - нормостенический тип; б – астенический тип; в - гиперстеническии тип. Схема.
1.5. Температура тела
У здорового человека температура тела колеблется в небольших пределах: от 36,4°С до 36,9°С. В зависимости от суточных колебаний температуры тела и ее изменения на протяжении болезни различают несколько температурных кривых:
1) Постоянная лихорадка (febris continua): дли-
тельное повышение температуры с суточными ее
колебаниями, не превышающими 1°С (рис. 1.9).
2) Послабляющая лихорадка (febris remittens):
длительное повышение температуры тела с суточ-
ными колебаниями, превышающими 1°С
(рис.1.10).
3) Перемежающаяся лихорадка(febris intermit-
tens): высокая лихорадка, на 1-2 дня сменяющаяся
нормальной температурой тела (ниже 37°С), а затем
вновь повышающаяся до 38-40°С (рис.1.11).
4) Истощающая лихорадка (febris hectica): значи
тельное повышение температуры тела до 39-41°С
(чаще к вечеру) в течение суток утром сменяется
нормальной температурой. Повышение температу
ры сопровождается выраженными ознобами, а её
снижение - изнуряющим потоотделением
(рис.1.12).
5) Возвратная лихорадка(febris reccurens): дли
тельная лихорадка сменяется коротким периодом
нормальной температуры тела, после чего наступа-
ет новый ее подъем (рис. 1.13).
6) Волнообразная лихорадка(febris undulans): пе
риоды постепенного повышения температуры тела
в течение нескольких дней сменяются периодами
плавного её снижения (рис. 1.14).
Запомните:
1) Для гнойных воспалительных и септических
процессов в организме наиболее характерны: ремитти-
рующая (послабляющая) и гектическая (истощающая)
лихорадки со значительными суточными колебаниями
температуры тела, превышающими 1°С.
2) Перемежающаяся (интермиттирующая) лихо-
радка характерна для малярии.
3) Возвратная лихорадка чаще встречается при воз-
вратном тифе.
4) В остальных случаях чаще наблюдается лихорад
ка постоянного типа или различные варианты лихо
радки неправильного типа с разнообразными (непра-
вильными) суточными колебаниями.
1.6. Осмотр лица
Лицо больного нередко отражает многие характерные особенности его заболевания и иногда позволяет ориентировочно выявить основной патологический процесс, которым страдает больной.
Fades febris(лицо лихорадящего больного) обычно возбужденное, кожа гиперемирована, характерен лихорадочный блеск глаз.
Fades nephritica(лицо больного с заболеваниями почек) бледное, одутловатое, с отеками верхних и нижних век, отеками под глазами (рис. 1.15).
Fades mitralis(лицо больного с декомпенсиро-ванными митральными пороками сердца) отличается выраженным цианозом губ, цианотичным румянцем на щеках в виде так называемой митральной бабочки (рис. 1.16).
Лицо Корвизарахарактерно для больных с выраженной сердечной недостаточностью (рис.1.17).Лицо одутловато, кожа желтовато-бледная со значительным цианозом губ, кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые.
Fades Basedovica(лицо больного с тиреотоксикозом): отмечается тревожное, раздраженное или испуганное выражение лица, глазные щели расширены, характерен своеобразный блеск глаз, выпячивание глазных яблок или экзофтальм (рис.1.18).
Fades micsedemica— лицо больного с гипофункцией щитовидной железы (микседемой). Округлое, одутловатое бледное лицо с утолщенными носом и губами. Характерно значительное ограничение мимики лица, тупой, иногда бессмысленный взгляд, отчего лицо становится крайне невыразительным.
Лицо больной с системной красной волчанкойс характерными эритематозными или другими высыпаниями на спинке носа и щеках (рис.1.19).
Лицо больной с гирсутизмом,развившимся вследствие избытка тестостерона в организме, обусловленного поликистозным перерождением яичников (рис. 1.20).Отмечается оволосение лица по мужскому типу.
Fades Hippocratica(лицо Гиппократа) характерно для больных с разлитым перитонитом, перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, непроходимостью кишечника. Лицо мертвенно-бледное, осунувшееся, с запавшими тусклыми глазами и заостренным носом, на лице заметны капельки пота.
1.9.
1.10.
1.11.
1.12.
1.13.
1.14.
Рис.1.9. Постоянная лихорадка (febris continua).
Рис. 1.10. Послабляющая лихорадка (febris remittens).
Рис.1.11. Перемежающаяся лихорадка (febris mtermitlens).
Рис.1.12. Истощающая лихорадка (febris hectica).
Рис. 1.13. Возвратная лихорадка (febris reccurens).
Рис.1.14. Волнообразная лихорадка (febris undulans).
Рис. 1.15.
Fades nephritica. Заметна бледность кожи, отеки под глазами, одутловатость лица.
Рис.1.IS. Fades Basedovica.
Рис. 1.16.
Fades mitraiis. Заметен цианоз губ, цианотический румянец щек
(митральная бабочка).
Рис. 1.17.
Лицо Корвизара.
Рис. 1.19.
Лицо больной
с системной красной
волчанкой
(волчаночная бабочка)
Рис.1.20.
Лицо больной с гирсутизмом. Заметно оволосение по мужскому типу.
1.7. Кожа
При исследовании кожи обращают внимание на ее цвет, влажность, эластичность, состояние волосяного покрова, наличие высыпаний, кровоизлияний, сосудистых изменений, рубцов и т. д.
Окраска кожи.Практикующий врач чаще всего сталкивается с несколькими вариантами изменения цвета кожи и видимых слизистых: бледностью, гиперемией, цианозом, желтухой и коричневатым (бронзовым) цветом кожи.
Бледностьможет быть обусловлена двумя основными причинами:
1) анемиями любого происхождения с уменьше-
нием числа эритроцитов и содержания гемоглоби-
на в единице объема крови (рис.1.21и 1.22);
2) патологией периферического кровообращения:
а) склонностью к спазму периферических арте-
риол у больных с аортальными пороками сердца,
гипертоническим кризом, некоторыми заболевани-
ями почек (рис.1.15и 5.26);
б) перераспределением крови в организме при
острой сосудистой недостаточности (обморок, кол-
лапс) в виде депонирования крови в расширенных
сосудах брюшной полости, скелетных мышцах и, со
ответственно, уменьшения кровенаполнения кожи и
некоторых внутренних органов.
Следует иметь в виду также конституциональные особенности цвета кожи у лиц с астеническим конституциональным типом (глубокое расположение под кожей капилляров или слабое их развитие) и индивидуальные реакции периферических сосудов (склонность к спазму) на эмоции, стресс, холод, которые встречаются даже у здоровых людей.
Запомните:
Бледность кожи, обусловленная анемией, обязательно сопровождается бледностью видимых слизистых и конъюнктив, что не характерно для случаев конституциональной бледности и бледности, возникшей в результате спазма периферических сосудов.
Рас. 1.22.
Бледность кожи
с желтушным
оттенком у больного
раком желудка,
метастазами в печень,
костный мозг, раковой
кахексией и вторичной
анемией.
Красный цвет кожи (гиперемия)может быть обусловлен двумя основными причинами:
1) расширением периферических сосудов: а) при
лихорадках любого происхождения; б) при перегре-
вании; в) после употребления некоторых препара-
тов (никотиновой кислоты, нитратов) и алкоголя;
г) при местном воспалении кожи и ожогах; д) при
нервно-психическом возбуждении (гнев, страх, чув-
ство стыда и т.п.);
2) увеличением гемоглобина и числа эритроци-
тов в единице объема крови (эритроцитоз, полици-
темия). В этих случаях (рис.1.23)гиперемия имеет
своеобразный багровый оттенок, сочетаясь с легкой
синюшностью кожи (цианозом).
Следует иметь в виду также склонность к красноватой окраске кожи у лиц гиперстенического конституционального типа (рис.1.8 в).
Рис. 1.21.
Внешний вид больного
с хронической
постгеморрагической
анемией.
Отмечается бледность
кожи и конъюнктив.
Рис. 1.23.
Багровый цвет кожи
у больного с
эритроцитозом.
Цианоз— синюшное окрашивание кожи и видимых слизистых, обусловленное увеличением в периферической крови (на ограниченном участке тела или диф-фузно) количества восстановленного гемоглобина.
Запомните :
Цианоз появляется, если абсолютное количество восстановленного гемоглобина в крови превышает 40-50 г/л. (Напомним, что количество общего гемоглобина в крови у здорового человека колеблется в пределах 120-150 г/л).
В соответствии с основными причинами различают три вида цианоза:
1) центральный цианозразвивается в результате недостаточной оксигенации крови в легких при различных заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся дыхательной недостаточностью (рис. 1.24).Это диффузный (теплый) цианоз лица, туловища, конечностей, часто имеющий своеобразный сероватый оттенок;
Рис. 1.24.Центральный диффузный цианоз у больного с хроническим обструктивным бронхитом, эмфиземой легких и выраженной дыхательной недостаточностью.
2) периферический цианоз(акроцианоз) появляется при замедлении кровотока на периферии, например, при венозном застое у больных с правожелу-дочковой сердечной недостаточностью. В этих случаях увеличивается экстракция кислорода тканями, что приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина (больше 40-50 г/л), преимущественно в дистальных отделах (цианоз кончиков
Рис.1.25. Периферический цианоз
губ у больной с сердечной
недостаточностью.
пальцев рук и ног, кончика носа, ушей, губ, (рис.1.25).Конечности при этом на ощупь холодные в связи с резким замедлением периферического кровотока;
3) ограниченный, местный цианоз (рис.1.26)может развиться в результате застоя в периферических венах при их сдавлении опухолью, увеличенными лимфатическими узлами или при тромбозе вен (флеботромбоз, тромбофлебит).
Рис. 1.26.Ограниченный местный цианоз у больного с варикозным расширением и тромбофлебитом вен нижних конечностей.
Желтуха в большинстве случаев обусловлена пропитыванием кожных покровов и слизистых оболочек билирубином при увеличении его содержания в крови. В соответствие с основными причинами гипербилирубинемии различают три разновидности желтухи:
1) паренхиматозная (при поражении печеночной
паренхимы);
2) механическая (при обтурации общего желчно
го протока камнем или сдавлении его опухолью);
3) гемолитическая (при усиленном гемолизе эри
троцитов).
стическим признаком. Отдельные кожные высыпания (или морфологические элементы) затрагивают разные слои кожи (рис.1.29и 1.30):эпидермис (1), дерму (2), подкожную клетчатку (3), а в ряде случаев и придатки кожи: потовые железы (4), сальные железы (5), волосяные фолликулы (6). По своим морфологическим свойствам, наличию и характеру воспалительной реакции и другим признакам кожные сыпи существенно отличаются друг от друга. |
Механизмы возникновения гипербилирубинемии при этих трех разновидностях желтух разбира ются в главе 4.
Запомните:
Начальные признаки неинтенсивной желтухи (субиктеричность) лучше всего выявляются при осмотре склер (рис.1.27 а), мягкого неба (рис.1.27 б)
и нижней поверхности языка (рнс.1.27 в).
Бронзовое (коричневое) окрашивание кожинаблюдается при недостаточности надпочечников. Коричневатая пигментация обычно проявляется не диффузно, а в виде пятен, особенно на коже открытых частей тела (лицо, шея, кисти рук), а также в местах, подвергающихся трению (в подмышечных впадинах, в области поясницы, на внутренних поверхностях бедер, половых органах) и в кожных складках ладоней (рис.1.28).
Кожные сыпи и повреждения.Кожные высыпания и геморрагии встречаются при многих заболеваниях внутренних органов, являясь их важным диагно-
Рис. 1.28. Коричневая пигментация кожных складок ладоней рук больного с хронической надпочечниковои недостаточностью.
Рис. 1.30. Схематическое изображение структуры кожи без морфологических элементов (высыпаний). I - эпидермис; 2 - дерма; 3 - подкожная жировая клетчатка.
Рис. 1.32. Воспалительные пятна у больного с токсико-аллергическим дерматитом. |
Пятно(macula) отличается изменением цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающемся над окружающими тканями и по плотности не отличающемся от здоровых участков кожи (рис.1.31-1.37).Воспалительные пятна характеризуются воспалением эпидермиса и дермы и сопровождаются расширением сосудов дермы (рис.1.31).Они встречаются при дерматитах, вторичном сифилисе и других заболеваниях (рис. 1.32).
Рис. 1.31. Пятно (macula) воспалительного характера. Схема.
К невоспалительным пятнам относят:
1) родимые пятна, nevus (рис.1.33и 1.34);
2) сосудистые родимые пятна, (рис.1.35),обусло-
вленные неправильным развитием сосудов (телеан-
гиоэктазии);
3) депигментированные пятна (рис.1.36 и 1.37);
4) геморрагические пятна в виде петехий (мелко
точечных кровоизлияний) и синяков (подробнее
см. главу 6).
Рис. 1.36. Депигментированное пятно (macula) невоспалителъного характера (vitiligo). Схема.
Рис.1.34. Гиперпигментированные родимые пятна невоспалительного характера.
Рис.1.35. Сосудистое родимое пятно невоспалительного характера
Рис.1.33. Гиперпигментированное родимое пятно (macula) невоспалителъного характера. Схема. |
Рис. 1.37. Больной с депигментированными пятнами (vitiligo).
Запомните:
Воспалительные пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем и вновь появляются после прекращения давления. Невоспалительные пятна при надавливании на кожу не исчезают.
Рис.1.39. Узелок (papula). Схема. |
Узелок (papula) представляет собой небольшое (от 2 - 3 мм до 1 см), резко отграниченное плотное образование, несколько возвышающееся над кожей и обусловленное воспалительным разрастанием верхних слоев дермы (рис. 1.38).Папулы встречаются при дерматитах, кори, красном плоском лишае, вторичном сифилисе и других заболеваниях (рис.1.39).
Рис.1.39. Папулезные высыпания у больного с дерматитом.
Узел(nodus) - резко отграниченное и выступающее над поверхностью кожи образование округлой формы и достаточно больших размеров (больше 3-4 см), исходящее из глубоких слоев дермы, подкожной жировой клетчатки (рис. 1.40).Врач нередко сталкивается с различными невоспалительными узлами, обусловленными новообразованиями кожи: фибромой кожи, липомой, ретикулосаркомой (рис.1. 41).
Рис. 1.41.Больная с ретикулосаркомой.
Волдырь(urtica) представляет собой возвышающееся над поверхностью кожи бесполостное образование, разнообразной, иногда причудливой формы, размером от 3 - 4 мм до 10 см и более (рис.1.42).Ур-тикарные элементы, появляющиеся при остром воспалении поверхностного сосочкового слоя дермы, сопровождающегося значительным расширением капилляров, чрезвычайно характерны для крапивницы (рис. 1.43),аллергического дерматита и др. Появление волдырей, как правило, сопровождается сильным зудом кожи.
Рис. 1.40.Узел (nodus). Схема.
Рис.1.42.Волдырь (urtica). Схема.
Рис. 1.43. Уртикарные элементы сыпи у больного с медикаментозной крапивницей (а) и аллергическим дерматитом (б). |
Пузырек(vesicula) — это поверхностное, слегка выступающее над окружающей кожей полостное образование размером от 1 до 5 мм, исходящее из эпидермиса (рис. 1.44).В полости пузырька обычно содержится серозная воспалительная жидкость. Пузырьки встречаются при herpes zoster (рис. 1.45),дерматитах, экземе и других заболеваниях.
Пузырь(bulla) — поверхностный полостной морфологический элемент, подобный пузырьку, но больших размеров (до 3-5 см), содержащий серозную, кровянистую или гнойную жидкость (рис.1.46).Буллезные пузыри на коже встречаются при токси-ко-аллергических дерматитах, ожогах ІІ-ІІІ степени (рис. 1.47),пузырчатке, стрептококковом импетиго и т. п.
Рис. 1.44. Пузырек (vesicula). Схема.
Рис.1.46. Пузырь (bulla). Схема.
Рис.1.45. Высыпания у больного с herpes zoster (а) и herpes labialis (б).
Рис. 1.47. Буллезные пузыри у больного с ожогом IІ степени.
Гнойничок(pustula) — это островоспалительное округлое образование размером от 1 до 10 мм, с гнойным содержимым, обычно располагающееся в области волосяных фолликулов (рис. 1.48).В этих случаях пустула носит название фолликулярного гнойничка (фолликулита).
Рис.1.48. Гнойничок (pustula) no типу фолликулита. Схема.
Фурункул(furanculus) — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула (рис. 1.49),распространяющееся на окружающие ткани (дерму, подкожную клетчатку). Фурункул представляет собой плотное, болезненное, выступающее над поверхностью кожи образование (рис. 1.50а). При вскрытии фурункула происходит отторжение некротического стержня и нередко образование рубца (рис.1.50 б).
Карбункул(carbunculus) — наиболее тяжелая форма гнойно-некротического поражения кожи и подкожной клетчатки, обычно развивающегося из нескольких слившихся фурункулов (рис.1.51).Отмечаются значительная отечность, болезненность и гиперемия кожи над областью карбункула, а при его созревании выделяется густой желтовато-зеленоватый гной, часто с примесью крови.
Рис.1.51. Карбункул. Схема.
Рис.1.52. Гидраденит. Схема. |
Гидраденит(hidradenitis) — острое гнойное воспаление потовых желез и окружающих тканей (рис.1. 52),располагающееся в подмышечной области. По клиническим проявлениям очень напоминает фурункул — это плотное болезненное образование со значительным покраснением кожи над ним (рис. 1.53).После вскрытия гидраденита выделяется гной и в последующем может образовываться рубец.
Рис. 1.49. Фурункул. Схема.
Рис.1.50. Фурункул: а до вскрытия; б - после вскрытия виден некротический стержень. |
Рис.1.53. Больной с гидраденитом.
Эрозия(erosio) — это поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса (рис. 1.54).
Рис.1.54.Эрозия (erosio). Схема. |
Ссадина(excoriatio) — линейный дефект кожи в пределах эпидермиса и дермы (рис. 1.55).
.
Рис 1.55ссадина
Язва(ulkus) — более глубокое и распространенное нарушение целостности кожи (эпидермиса и дермы), подкожной клетчатки, мышц, иногда достигающее костей (рис.1.56).Нередко язвы возникают в результате расстройств кровообращения (при варикозном расширении вен, тромбофлебитах, а также при стенозирующих атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей) (рис.1.57).
Рис. 1.57.
Трофическая язва голени у больной с тромбофлебитом глубоких вен.
Часто глубокие и распространенные изъязвления (пролежни)появляются у тяжелых ослабленных больных с острым или хроническим нарушением кровообращения, трофическими расстройствами при поражениях головного и спинного мозга (рис. 1.58).Пролежни обычно локализуются в участках кожи, подвергающихся постоянному давлению (в области крестца, ягодиц, лопаток, пяточной кости и т. п.).
Рис.1.58.
Пролежни в области крестца у тяжелой больной.
Эластичность кожи (тургор).Для определения эластичности (тургора) кожу вместе с подкожной клетчаткой захватывают двумя пальцами и образуют складку (рис. 1.59а). Нормальная эластичность кожи характеризуется быстрым расправлением кожной складки после того, как пальцы врача разжимаются (рис. 1.59б). При снижении эластичности кожи после разжимания пальцев складка некоторое время сохраняется.
Запомните:
1) Снижение эластичности кожи наблюдается:
а) у пациентов пожилого и старческого возраста;
б) при обезвоживании организма (неукротимая
рвота, диарея и т. п.).
2) Повышение тургора кожи и увеличение ее напря-
жения нередко свидетельствует о задержке жидкости в
организме, часто сопровождающейся некоторой отеч-
ностью кожи (скрытые отеки).
Рис.1.56.Язва (ulkus). Схема.
Рис. 1.59.
Определение эластичности (тургора) кожи у здорового молодого человека (а,6).
1.8. Ногти
При многих заболеваниях внутренних органов в результате трофических и других нарушений появляются различные изменения ногтей, чаще в виде поперечной и продольной исчерченности, повышенной ломкости и т. п. Некоторые из этих изменений настолько характерны, что позволяют сразу же заподозрить то или иное заболевание (рис.1.60).
Симптом часовых стекол.Ногти при этом симптоме приобретают значительную выпуклость, как у часовых стекол (рис.1.60 би рис.1.61),в большинстве случаев сочетаясь с утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног в виде барабанных палочек, которое возникает вследствие пролиферации мягких тканей ногтевой фаланги пальцев.
Запомните:
Основными (хотя и не единственными) причинами симптомов часовых стекол и барабанных палочек являются:
1) длительные нагноительные процессы в легких
(абсцессы, бронхоэктазы);
2) подострый бактериальный эндокардит;
3) некоторые врожденные пороки сердца и магист-
ральных сосудов, сопровождающиеся выраженной
тканевой гипоксией и цианозом;
4) билиарные циррозы печени.
Койлонихии- это ложкообразные вдавления ногтей, сочетающиеся с их исчерченностью (рис.1.60 еи рис.1.62).Койлонихии чаще появляются при выраженном сидеропеническом синдроме (дефиците железа в организме), например, у больных с хроническими железодефицитными анемиями.
Симптом наперстка- точечные углубления на поверхности ногтевой пластинки, возникающие у больных псориазом (рис.1.60д). Ногти мутнеют, приобретают поперечную или продольную исчерчен-ность, истончаются и атрофируются (онихолизис с дистрофическими изменениями ногтей, рис. 1.60 в).
Точечные геморрагиипод ногтевым ложем (рис. 1.60г) встречаются при выраженном нарушении сосудистой проницаемости, например, у больных васкулитом.
Рис. 1.60. Некоторые характерные изменения ногтей.
а - норма; б - симптом «часовых стекол» сочетается с симптомом «барабанных палочек»; в - онихолизис с дистрофическими изменениями ногтей; г - точечные геморрагии под ногтевым ложем у больного с васкулитом; д - симптом «наперстка», е - койлонихии.
Рис. 1.61. Изменения ногтей в виде часовых стекол: а - на руках; б - на ногах.
Рис.1.63. Больной с первичным экзогенно-конституциональным ожирением.
Рис. 1.62. Изменения ногтей при хронической железодефицитной анемии в виде койлонихий (ложкообразных вдавлений ногтей).
1.9. Подкожная жировая клетчатка
При исследовании подкожной жировой клетчатки обращают внимание на степень ее развития, места наибольшего отложения жира и наличие отеков. Чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки (ожирение) может быть вызвано разными причинами.