Учета обращений за медицинской помощью
(ФОРМА)
------T--------T------T--------------------T-----T------T--------
¦Дата,¦Фамилия,¦Жалобы¦ Объективные данные ¦Диаг-¦Лечеб-¦Подпись ¦
¦вре- ¦имя, от-¦ +------T------T------+ноз ¦ные ¦медицин-¦
¦мя ¦чество, ¦ ¦пульс,¦темпе-¦арте- ¦ ¦меро- ¦ского ¦
¦ ¦(воз- ¦ ¦ударов¦ратура¦риаль-¦ ¦прия- ¦работни-¦
¦ ¦раст) ¦ ¦в 1 ¦тела, ¦ное ¦ ¦тия ¦ка ¦
¦ ¦ ¦ ¦мин. ¦град. ¦давле-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦С ¦ние, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мм. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рт. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ст. ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------+------+------+------+------+-----+------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-----+--------+------+------+------+------+-----+------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------+------+------+------+------+-----+------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------+------+------+------+------+-----+------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+--------+------+------+------+------+-----+------+---------
Примечание. Журнал хранится в убежище (ПРУ).
Приложение N 10
к п. 3.6 Правил
ЖУРНАЛ
УЧЕТА РАБОТЫ ДИЗЕЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТАНЦИИ
(ФОРМА)
-----T----------T------------T-------------T---------T-----------
¦Дата¦Количество¦Всего отра- ¦На основании ¦Замечания¦Фамилия и ¦
¦ ¦отработан-¦ботано с на-¦какого распо-¦по работе¦инициалы ¦
¦ ¦ных часов ¦растающим ¦ряжения (гра-¦ДЭС ¦ответствен-¦
¦ ¦ ¦итогом ¦фика) прово- ¦ ¦ного за ¦
¦ ¦ ¦ ¦дился запуск ¦ ¦проведение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ДЭС ¦ ¦работ ¦
+----+----------+------------+-------------+---------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----+----------+------------+-------------+---------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+------------+-------------+---------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+------------+-------------+---------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+----------+------------+-------------+---------+------------
Примечание. Журнал хранится в убежище (ПРУ).
Приложение N 11
к п. 3.6 Правил
ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ ДЕМОНТАЖА, РЕМОНТА И ЗАМЕНЫ ОБОРУДОВАНИЯ
(ФОРМА)
----T---------T------------T-----------------------T-------------
¦ N ¦Дата про-¦Наименование¦ Дата. ¦ Дата снятия ¦
¦п/п¦ведения ¦оборудования¦Причина выхода из строя¦ (демонтажа) ¦
¦ ¦работ ¦(тип, ГОСТ, ¦ оборудования ¦оборудования ¦
¦ ¦ ¦ марка) ¦ ¦ ¦
+---+---------+------------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+------------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+------------+-----------------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------+------------+-----------------------+--------------
---------T----------T------------T---------------T---------------
¦Кому и ¦Дата полу-¦Дата монтажа¦Дата и причина ¦Фамилия и ини- ¦
¦когда ¦чения из ¦отремонтиро-¦установки ново-¦циалы ответст- ¦
¦передано¦ремонта ¦ванного обо-¦го оборудова- ¦венного за про-¦
¦на ре- ¦ ¦рудования ¦ния (тип, ГОСТ,¦ведение работ ¦
¦монт ¦ ¦ ¦марка) ¦ ¦
+--------+----------+------------+---------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+------------+---------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+------------+---------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+----------+------------+---------------+----------------
Примечание. Журнал хранится в убежище (ПРУ).
Приложение N 12
к п. п. 4.1.3, 6.1.4 Правил
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Начальник органа управления по Начальник ГО организации
делам гражданской обороны и _____________________________
чрезвычайным ситуациям (подпись, фамилия и инициалы)
_____________________________
(подпись, фамилия и инициалы) "__" ___________ 200_ г.
"__" ___________ 200_ г.
ПЛАН
ПРИВЕДЕНИЯ УБЕЖИЩА (ПРУ) (ИНВ. N ______) В ГОТОВНОСТЬ
К ПРИЕМУ УКРЫВАЕМЫХ
(ФОРМА)
-----T------------------T--------T--------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование работ¦Ответст-¦ Выполнение в часах ¦
¦п/п ¦ ¦венный +---T---T---T---T---T---T---T---T---T----T----T----+
¦ ¦ ¦исполни-¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
¦ ¦ ¦тель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+
¦ 1 ¦Инструктаж л/с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦группы ¦ +---¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+
¦ 2 ¦Подготовка прохо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦дов, входов в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦убежище и установ-¦ ¦---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ка знаков "Вход" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+
¦ 3 ¦Снятие дверей мир-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ного времени и ¦ ¦ +---¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦проверка затворов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+
¦ 4 ¦Освобождение поме-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦щений убежища от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦материалов мирного¦ ¦ +---+---+---+---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦времени ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+
¦ 5 ¦Расстановка нар и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦приборов ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---+---+---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+
¦ 6 ¦Закрытие и герме- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦тизация отверстий ¦ ¦ +---+---+---+---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+
¦ 7 ¦Создание запасов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦продовольствия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---+---+---+---¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+
¦ 8 ¦Проверка системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦воздухоснабжения ¦ ¦ ¦ +---+---+---+---+- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+
¦ 9 ¦Расконсервация и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пробный запуск ДЭС¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+
¦ 10 ¦Отключение системы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦отопления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+
¦ 11 ¦Проверка исправ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ности системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦электроснабжения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+
¦ 12 ¦Подключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦средств связи и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦оповещения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+
¦ 13 ¦Доукомплектование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦инвентарем и др. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---+---+---+---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦имуществом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+----+
¦ 14 ¦Проверка на гер- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦метичность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---+---+---¦ ¦ ¦ ¦
L----+------------------+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----+----+-----
Ответственный: _______________________________________
(должность) (подпись) (фамилия, и.о.)
Приложение N 13
к п. 4.1.6 Правил
АКТ
ПРОВЕРКИ СОДЕРЖАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЗАЩИТНОГО
СООРУЖЕНИЯ ГО ИНВ. N ______
(ФОРМА)
г. ____________ "__" ___________ 20__ г.
Комиссия в составе: Председателя _______________________________
фамилия, и., о. должность
Членов комиссии _____________________________
фамилия, и., о. должность
_____________________________
фамилия, и., о. должность
_____________________________
фамилия, и., о. должность
проверила содержание и использование защитного сооружения ГО,
расположенного по адресу: _______________________________________,
инв. N _____ и установила: защитное сооружение принято в
эксплуатацию в ____ году и находится на балансе _________________.
Защитное сооружение передано в аренду ____________________________
по договору N _____ от "__" ___________ 20__ г. и используется для
__________________________________________________________________
1. Наличие необходимой документации, лица, ответственного за
содержание защитного сооружения и группы (звена) по обслуживанию
ЗС ГО: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Состояние системы вентиляции: _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Состояние системы энергоснабжения: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Состояние системы водоснабжения: __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Состояние системы канализации: ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Общее состояние защитного сооружения (конструкции,
протечки, герметичность): ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Замечания по содержанию и использованию: __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Выводы комиссии: __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Предложения комиссии: _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии: ___________________________________________
подпись фамилия, и., о.
Члены комиссии: ___________________________________________
подпись фамилия, и., о.
___________________________________________
подпись фамилия, и., о.
___________________________________________
подпись фамилия, и., о.
С актом ознакомлен: ______________________________________________
должность подпись фамилия, и., о.
Копию акта получил: ______________________________________________
должность подпись фамилия, и., о.
Примечание. Настоящий акт может быть дополнен с учетом
особенностей ЗС ГО.
Приложение N 14
к п. 4.1.6 Правил
ВЕДОМОСТЬ ДЕФЕКТОВ
(ФОРМА)
На установку _____________________________________________________
(указать вид установки)
обследованную ____________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование организации-исполнителя)
--------------------T----------------T----------T----------------
¦Наименование уста- ¦Неисправный узел¦ Дефект ¦Метод устранения¦
¦новки или техничес-¦ или деталь ¦ ¦ ¦
¦кого средства ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----------------+----------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-------------------+----------------+----------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+----------------+----------+-----------------
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Установка подлежит ______________________________________ ремонту.
(указать вид ремонта)
Исполнитель ______________________________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" __________ 200_ г.
Приложение N 15
к п. 4.1.8 Правил
УТВЕРЖДАЮ
_____________________________
(должность)
_____________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
"__" ____________ 20__ г.
ГОДОВОЙ ПЛАН ПЛАНОВО-ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ