Вспышка дизентерии Зонне в детском оздоровительном лагере

22 июня в учреждение Роспотребнадзора поступило экстренное извещение о возникновении 7 случаев дизентерии в детском оздоровительном лагере. Эпидемиолог совместно с врачом по гигиене питания, коммунальной гигиене и инфекционистом выехали на место и произвели углубленное эпидемиологическое обследование лагеря. При обследовании было выявлено, что первые заболевания детей появились вечером 20 июня, однако ни 20, ни 21 июня к врачу обращений не было. Дети, заболевшие в эти 2 дня, были выявлены активно в процессе углубленного эпидемиологического обследования. У детей, заболевших 20 и 21 июня (8 человек), наблюдались явления интоксикации: у 5 человек была рвота, у остальных головная боль, тошнота.

Заболевания были зарегистрированы во всех отрядах, по­этому необходимо было искать общую причину. Острое начало вспышки, а также достаточно тяжелая картина заболевания заставляли думать о пищевой вспышке, однако нельзя было исключить и заражение через воду, поэтому исследование ве­лось в этих двух направлениях. Для выяснения обстоятельств возникновения вспышки было проведено изучение санитарно-гигиениче­ского состояния оздоровительного лагеря.

Размещение лагеря и его состав. Детский оздоровительный ла­герь, рассчитанный на 250 мест, расположен на берегу реки С. С трех сторон территория лагеря окружена сосновым бором, с четвертой стороны в 500 м находится деревня 3. Лагерь рас­положен на возвышенном месте, территория обнесена забором.

5 июня в оздоровительный лагерь прибыло 200 детей в возрасте от 7 до 14 лет, которые распределены в 6 отрядов. Школьники 7—9 лет составили 1-й отряд (30 человек), по 35 детей 10—12 лет вошли во 2, 5, 6-й отряды, 13-летние школьники (35 человек) составили 3-й отряд и 14-летние—4-й отряд (30 человек). В течение смены пополнения отрядов новыми детьми не было.

Обслуживающий персонал лагеря насчитывал 23 человека: заведующий лагерем, 6 вожатых, врач, физкуль­турный руководитель, завхоз, повар, помощник повара, посу­домойка, 4 уборщицы, 2 прачки, 4 сторожа.

Санитарно - коммунальное благоустройство. Оздоровительный лагерь имеет павильонный тип застройки. В па­вильоне № 1 проживали дети первого и второго отрядов, при­чем дети отряда № 1 занимали 2 комнаты, № 2 — три. В осталь­ных павильонах было размещено по одному отряду.

Кроме того, на территории имеются 2 дома для обслужива­ющего персонала, павильон для проведения сборов и игр в, плохую погоду (на 150 человек). В отдельных зданиях размещены кухня со столовой, прачечная, душевая.

В каждом павильоне для детей имеются 5 спален (на 10 че­ловек каждая), комната для игр, комната для вожатого и комната для хранения вещей.

Изолятор на 5 коек и медпункт расположены в доме для обслуживающего персонала.

Водоснабжение лагеря осуществляется из реки С. Выше по течению реки в 5 км от лагеря на берегу расположена деревня П., в 20 км — город C. Ниже по течению в 500 м находится деревня 3., жители которой используют воду из реки, забирая ее ведрами. Здесь же происходит поло­скание белья и купание.

B непосредственной близости от забора воды в водонапор­ную башню лагеря организована купальня для детей.

Коли-титр воды в реке колеб­лется в летнее время от 40 до 0,01.

Из реки вода насосом с нарушениями требований предварительной очистки и хло­рирования подается в водонапорную башню, сооруженную на территории лагеря. Из водонапорной башни вода поступает на кухню, в прачечную, душевую, дома обслуживающего пер­сонала и к умывальникам, которые расположены в 25 м от каждого павильона.

B каждом павильоне имеется бачок с кипяченой водой, ко­торую ежедневно доставляют дежурные по кухне школьники.

На территории лагеря в 100 м от павильонов в противоположном направлении от реки расположены 3 туа­лета выгребного типа для девочек, мальчиков и для обслужи­вающего персонала. Санитарное состояние их в момент обсле­дования в конце июня удовлетворительное.

От умывальников вода по стокам спускается в поглощаю­щие ямы, расположенные в 50 м от умывальников, за павиль­онами.

Сточные воды от кухни, прачечной и других помещений по­
ступают в ямы-отстойники, из которых по мере их наполнения вывозятся.

Территория лагеря благоустроена, ежедневно проводится уборка. Для сбора твердых отбросов имеются мусороприемники, которые ежедневно вывозятся.

Пищеблок имеет следующий набор помещений: комната для хранения продуктов, оборудованная холодильниками, ком­ната для разделки сырых продуктов, горячий цех, разделочная и раздаточная.

Питание в лагере четырехразовое: завтрак в 8 ч, обед в 13 ч, полдник в 16 ч, ужин в 19 ч.

Кухонная посуда, раздаточные доски и другой инвентарь промаркированы.

Санитарное состояние пищеблока в период обследования было удовлетворительным. Сроки реализации продуктов со­блюдались.

Продукты для питания завхозом привозились из города С., где они отпускались через магазин. Молоко и молочные продукты поступали в лагерь из молочно-консервного комбината.

Молоко детям давалось в кипяченом виде, творог — только в виде запеканок и сырников, сметана употреблялась без какой-либо обработки. Проба из молочных и мясных блюд ос­тавлялась на сутки в холодильнике (по одной порции).

В столовой пищу раздавали дежурные, после еды эти же дежурные собирали посуду и передавали ее в моечную.

Кухонная посуда мылась в 2 ваннах, столовая — в 3 ваннах с применением горячей воды и моющих средств.

В работе на кухне поварам систематически помогали сто­рожа, их помощь ограничивалась только чисткой картофеля.

В момент обследования на пищеблоке имелись дезинфици­рующие растворы в необходимом количестве.

Кухню убирали уборщицы ежедневно, чаще всего вечером после окончания работы.

Изучение данных о противоэпидемическом периоде пока­зало, что перед приездом в оздоровительный лагерь все сотрудники и дети были обследованы бактериологически на носительство возбудителей кишечной группы. В анамнезе у сотрудников в течение последнего полугодия дизентерия или другие кишеч­ные заболевания, а также дисфункции кишечника нерасшифро­ванной этиологии зарегистрированы не были. Какие-либо ин­фекционные заболевания до 20 июня в лагере не выявлялись.

Для выяснения возможной роли воды в возникновении вспышки изучалась эпидемическая ситуация в деревне 3., ко­торая, как уже сказано, также пользуется водой из реки. Ока­залось, что среди жителей этой деревни заболеваний дизенте­рией нет.

Вспышка между тем продолжала развиваться, возникали новые случаи заболеваний, хотя проводились необходимые противоэпидемические мероприятия. Всего было выявлено и изо­лировано 38 больных дизентерией. Распределение по дням забо­левания было следующим:

20.06 – 5 чел.

21.06 – 3 чел.

22.06 – 7 чел.

23.06 – 16 чел.

24.06 – 3 чел.

25.06 – 3 чел.

26.06 – 1 чел.

К 26.06 поступили сообщения о выделении от ряда больных возбудителя дизентерии Зонне II ферментативного типа, т. е. во всех бактериологически подтвержденных случаях был вы­делен один и тот же биотип шигеллы Зонне.

Изучение меню (табл.) показало, что из всех продуктов, имевшихся в рационе, термической обработке не подвергалась только сметана. Молоко выдавалось детям после кипячения, картофельное пюре также готовилось только на кипяченом мо­локе за 1—1,5 ч до раздачи детям. Длительность хранения мо­лока после кипячения установить не удалось. Сметана в рационе была 17.06, 20 – 22.06.

Таблица

Меню за последние 3 дня до появления случаев дизентерии и в первые дни развития вспышки

Дата	Завтрак	Обед	Полдник	Ужин
17.06	Каша гречневая с маслом, кофе с молоком	Борщ со сметаной, гуляш с картофельным пюре, компот	Молоко с печеньем	Картофель отварной с селедкой, чай
	18.06	Каша манная, кофе с молоком	Суп с вермишелью и мясом, гуляш с картофельным пюре, компот	Кисель	Рыба отварная с картофельным пюре, чай
19.06	Каша рисовая, кофе с молоком	Суп рыбный, котлеты с гречневой кашей, компот	Молоко с печеньем	Винегрет с селедкой, чай
20.06	Каша гречневая с маслом, кофе с молоком	Рассольник со сметаной, рыба с картофельным пюре, компот	Кисель	Сырники со сметаной, чай
21.06	Оладьи со сметаной, кофе с молоком	Щи с мясом и сметаной, котлеты с картофельным пюре, компот	Молоко	Винегрет, чай
22.06	Каша манная, кофе с молоком	Борщ со сметаной, котлеты с гречневой кашей, компот	Молоко с печеньем	Сырники со сметаной, молоко
23.06	Каша манная, кофе с молоком	Суп рыбный, гуляш с картофельным пюре, компот	Кисель	Запеканка творожная с вареньем, чай
24.06	Каша гречневая с маслом, кофе с молоком	Суп вермишелевый с мясом, овощное рагу с мясом, компот	Молоко	Молоко с пирогом
25.06	Каша рисовая, кофе с молоком	Суп со снетками, котлеты с карто фельным пюре, компот	Кисель	Картофель отварной с селедкой, чай
26.06	Оладьи со сметаной, кофе	Щи с мясом и сметаной, рыба с кар тофельным пюре, компот	Молоко	Винегрет
27.06	Каша манная, кофе с молоком	Рассольник со сметаной, гуляш с картофельным пюре, компот	Молоко	Сырники со сметаной

Сметана, выдававшаяся на кухню и израсходованная 20 – 22 июня, была получена завхозом лагеря 20.06, перед выдачей на кухню хранилась в холодильнике при температуре +4°С.

27.06 заболеваний зарегистрировано не было, но 28.06 вновь возникла вспышка:

28.06 – 11 заболевших

29.06 – 15 заболевших

30.06 – 12 заболевших

01.07 – 5 заболевших

02.07 – 2 заболевших

03.07 – 1 заболевший

Вторая волна оказалась еще более острой и значительной - всего заболело 46 человек. Изучение меню показало, что 26.06 детям вновь выдавали сметану. Эта партия была получена завхозом 25.06.

Бактериологически диагноз был подтвержден в первую волну у 17 человек, во вторую - у 30 человек, Во всех случаях была выделена шигелла Зонне II фермента­тивного типа.

Заболеваемость во всех отрядах за период вспышки была почти одинаковой, кроме мало пострадавшего 4-го отряда, которые в период с 15.06 по 27.06 находились в походе за пределами лагеря (в 1-м отряде заболело 15 детей, во 2-м отряде – 17, 3-м – 16, 4-м – 3, 5-м – 13, 6-м – 14), Пострадали и взрослые (заболело 6 человек), которые питались в той же столовой.

Распределение заболевших по тяжести клинического проявления дизентерии происходило следующим образом: в легкой форме заболевание протекало у 16, в среднетяжелой – у 60, в тяжелой – у 8.

В период развития второй волны поступила информация о вспышке дизентерии, вызванной шигеллой Зонне II ферментативного типа, в туберкулезном санатории, расположенном неподалеку от города С. Вспышка носила острый характер и за три дня (21.06—23.06) заболело 10 человек (из 60 находив­шихся в санатории).

У большинства больных заболевание началось остро: рвота, температура до 38°С, жидкий стул 7—8 раз в сутки. При эпидемиологическом обследовании выявлено, что 20 июня из молочно-консервного комбината была получена сметана, которая реализована в тот же день. Сметана была той же партии, ко­торая поступила в оздоровительный лагерь.

В связи со вспышками было проведено широкое санитарное и эпидемиологическое обследование молочно-консервного ком­бината. При комплексном обследовании работников комбината у работницы В-ой К., вносившей закваску в сливки, выделена шигелла Зонне II ферментативного типа (материал для обсле­дования был взят 29 июня, ответ получен 1 июля). Из анам­неза В-ой К. стало известно, что данная сотрудница перенесла какое-то кишечное заболевание в мае этого года. К врачу по поводу заболевания не обращалась, лечилась бессистемно са­мостоятельно. При ректороманоскопии 2 июля у нее обнаружен язвенный сигмоидит с обратным развитием процесса. Кроме того, у 6 учащихся кулинарного колледжа из 100 проходивших обучение на молочно-консервном комбинате также выявлена шигелла Зонне II ферментативного типа.

Обобщение результатов эпидемиологической диагностики вспышки. На основании сопоставления и оценки эпидемиологических, санитарно-гигиенических, санитарно-технических, бактериологических и клинических материалов, собранных во время вспышки, можно сделать заключение о ее пищевом происхождении. За пищевой характер вспышки говорят следующие данные:

1. Массовое поражение дизентерией, быстрый и интенсив­ный подъем заболеваемости, продолжавшийся 4 дня в первую волну и 3 дня во вторую, быстрый спад заболеваемости в тече­ние 3 дней как в первую, так и во вторую волну — все это сви­детельствует об интенсивном двукратном, причем каждый раз почти одномоментном, инфицировании.

2. Наличие в рационе термически не обрабатываемого мо­лочного продукта – сметаны, потребление которого предшествовало каждой волне вспышки.

3. Высокий процент бактериологического подтверждения диагноза и моноэтиологичность вспышки — во всех бактериологически подтвержденных случаях был выделен II фермента­тивный тип шигеллы Зонне.

4. Острое начало заболеваний с явлениями интоксикации и симптомами гастроэнтерита у первых больных, в 28,4% на­личие тяжелых клинических форм и форм средней тяжести.

5. Одновременное возникновение вспышки дизентерии, вы­званной шигеллой Зонне II ферментативного типа, в туберку­лезном санатории, куда поставлялась сметана из того же молочно-консервного комбината.

6. Обнаружение заболеваний, вызванных тем же возбуди­телем, на молочно-консервном комбинате.

Водный характер вспышки может быть отвергнут на осно­вании отсутствия заболеваний среди населения деревни 3., употреблявшего воду из реки С, сравнительно отягченной кли­нической картины дизентерии у заболевших, высокого про­цента бактериологически подтвержденных заболеваний, моноэтиологичности вспышки.

Итак, имеются достаточно убедительные доказательства пи­щевого типа вспышки дизентерии, возникшей в оздоровительном ла­гере.

Задание:

1. Рассчитайте общий показатель заболеваемости (инцидентности), охарактеризуйте интенсивность вспышки дизентерии и сделайте предположение о причинах вспышки на основании оценки интенсивности.

2. Пользуясь данными, представленными в задаче, постройте кривые движения вспышки (по дням). Оцените динамику и сделайте предположение о причинах вспышки.

3. Опишите структуру вспышки с расчетом показателей инцидентности среди детей (по отрядам) и персоналу. Оцените структуру по тяжести клинических проявлений, этиологии (% бактериологически подтвержденных диагнозов).

С учетом полученных данных сделайте выводы о возможных причинах вспышки.

4. Какие приемы формальной логики были использованы для формулировки гипотез о причинах вспышки?

5. Пользуясь данными, представленными в задаче, проведите аналитическое когортное исследование для проверки гипотезы о причине вспышки.

6. Сформулируйте эпидемиологический диагноз.

7. Сформулируйте мероприятия по ликвидации вспышки дизентерии.