Дифференциальный диагноз от других объёмистых изменений
Необходимо дифференцировать от новообразований молочной железы другие патологические процессы, протекающие с объёмистыми изменениями мягких тканей в области молочных желёз.
Болезни или пат. процессы с объёмистыми изменениями мягких тканей в области молочных желёз
| Маститы | практически всегда это острые экссудативные воспаления, могут быть лактационные (на фоне физиологического аденоза) и нелактационные (на фоне мастопатии) |
| Поражения кожи и подкожной клетчатки | o опухоли – самые различные, доброкачественные и злокачественные o воспаления o травмы o гематомы o лимфоэкстравазаты |
| Паховые грыжи | |
| Опухоли (аденомы и аденокарциномы) параанальной железы |
Таким образом, клинического осмотра недостаточно для окончательного диагноза опухоли молочной железы, так как невозможно идентифицировать опухоль, зачастую невозможно отдифференцировать от других изменений (неопухолевых, не молочной железы), можно дать лишь приблизительный прогноз.
Принципы морфологической диагностики новообразований молочной железы
Морфологическая (цитологическая и гистологическая) диагностика новообразований молочных желёз необходима для решения следующих задач:
1. Дифференциального диагноза опухолей молочной железы от неопухолевых заболеваний и опухолей других тканей;
2. Идентификации опухоли молочной железы для выработки тактики дальнейших диагностических и лечебных мероприятий;
3. Определения гистологических характеристик новообразования (вид, прорастание капсулы, степень злокачественности) для выработки тактики послеоперационного лечения и контроля метастазов и прогнозирования исходов;
4. Морфологическое исследование региональных лимфатических узлов на предмет обнаружения лимфогенных метастазов.
Цитологическое исследование – это анализ отдельных клеток или небольших групп клеток, полученных тем или иным способом из новообразования.
Материал для цитологического исследования можно получить несколькими способами:
1. ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ МЕТОД – материалом являются соскобы и отпечатки с поверхности образований на коже, язв, ран; с поверхности разреза хирургически удалённой ткани, включая интраоперационные соскобы и отпечатки.
2. ПУНКЦИОННЫЙ МЕТОД – материал получают с помощью прокола тонкой иглой молочной железы. Собственно для цитологического исследования проводят аспирационную пункцию тонкой иглой (АПТИ). Используют тонкие (№22-23) и сверхтонкие (№24-25) иглы.
У цитологического исследования есть ряд неоспоримых плюсов, благодаря которым метод пользуется большой популярностью (рисунок 4).
1. Материал легко получить при использовании минимального оборудования;
2. При получении материала нет необходимости использования седативных средств или анестезии для сдерживания пациентов;
3. Материал получают при минимальных повреждениях ткани;
4. Простота и скорость обработки и окраски материала.
Однако, цитологическое исследование имеет ряд весьма существенных минусов, которые не позволяют ограничиться только этим исследованием при постановки диагноза.
1. Цитологическое исследование, в большинстве случаев, позволяет лишь идентифицировать неопластический процесс (отдифференцировать его от неопухолевого процесса), в лучшем случае – определить группу опухолей, что позволяет поставить только предварительный диагноз;
2. Новообразования из плотной ткани отшелушивают мало клеток, поэтому цитологические образцы будут малоинформативны. Но при диагностике опухолей молочной железы, такие малоинформативные образцы чаще бывают у доброкачественных опухолей.
3. Пункция опухолей с малой стромальной поддержкой часто загрязняется «проходной» кровью;
4. В пункцию попадают клетки с небольшого участка новообразования. Хотя этот недостаток может частично компенсироваться квалифицированными действиями ветеринарного врача, отбирающего пункцию – если материал отбирать с разных мест новообразования на несколько стёкол.
5. Цитологическое исследование не даёт информации об архитектонике опухоли, её строме, гистологическом типе, характере роста (инвазивный / неинвазивный), прорастание сосудов и\или капсулы и т.д.
Таким образом, с помощью цитологического исследования возможно идентифицировать новообразование молочной железы, с высокой долей вероятности определить рак молочной железы. Этого бывает достаточно для определения дальнейших лечебных мероприятий, но недостаточно для точного прогноза. Кроме того, существует тенденция к гипердиагностике РМЖ при цитологическом исследовании – в неочевидных случаях выбирая между диагнозом «пролиферативная мастопатия» и «РМЖ», морфолог отдаст предпочтение последнему. Это связано с большой вероятностью малигнизации пролиферативной мастопатии (которая является облигатным предраком с высокой степенью риска), и, соответственно, однотипностью лечения – мастэктомия. Но дальнейший прогноз и послеоперационные мероприятия существенно отличаются.
Не подвергается сомнению и ценность цитологического исследования материала из регионарных лимфатических узлов, особенно в случае их макроскопических изменений.
Гистологическое исследование – это анализ с помощью светового микроскопа тонких срезов ткани, приготовленных и окрашенных по специальным методикам.
Материал для гистологического исследования получают несколькими способами:
1. ИГЛОВАЯ БИОПСИЯ – материал получают с помощью толстых игл с зондом (мандреном) или специальных игл для игловой биопсии.
2. ИНЦИЗИОННАЯ БИОПСИЯ – материал получают с помощью хирургического удаления части опухоли (хирургическая эксцизия, захват с поверхности, применение биопсийного перфоратора).
3. ЭКСЦИЗИОННАЯ БИОПСИЯ – материал получают после иссечения всей опухолевой массы.
При новообразованиях молочной железы материал для гистологии, как правило, получают с помощью эксцизионной биопсии – отправляют на гистологическое исследование удалённую во время операции ткань. Игловая и инцизионная биопсия применяется реже из-за стереотипности подхода к лечению любых новообразований молочных желёз – их хирургического удаления. Хотелось бы сказать о необходимости отправления на гистологический анализ ВСЕЙ УДАЛЁННОЙ во время операции ткани, что позволяет провести гистологическое исследование максимального объёма ткани опухоли, оценить хирургические границы.
Гистологическое исследование имеет ряд неоспоримых плюсов, поднимающих морфологическую диагностика на более высокий уровень:
1. Наилучший способ постановки точного диагноза, так как предоставляет достаточно ткани для определения архитектоники опухоли, определения степени злокачественности опухоли, определения прорастания опухоли в сосуды и за пределы капсулы – позволяет дать наиболее точных прогноз;
2. Можно исследовать ткань с разных мест опухоли;
3. Можно оценить эффективность хирургического иссечения;
4. Возможность нахождения метастазов в региональных лимфатических узлах при отсутствии макроскопических изменений.
Однако имеются и минусы, снижающие популярность гистологического исследования среди ветеринарных врачей.
5. С момента отбора материала для гистологического исследования до получения ответа проходит около недели (не менее 4 – 5 дней);
6. Довольно трудоёмкий отбор материала для исследования, что при опухолях молочной железы делает дооперационное гистологическое исследование малоприемлемым.
С учётом плюсов и минусов, область применения гистологической диагностики опухолей молочной железы будет следующая:
7. Окончательный (утвердительный) диагноз опухоли молочной железы с определением гистологической дифференцировки опухоли и степени злокачественности РМЖ.
8. Обнаружение метастазов в регионарных лимфатических узлах, даже в случае отсутствия их макроскопических изменений.
Таким образом, гистологическое исследование позволяет сформулировать точный диагноз, оценить качество проведённой операции, определиться в послеоперационных мероприятиях, дать точный прогноз.
Место различных методов морфологической диагностики в общем комплексе лечебно-диагностических мероприятий при новообразованиях молочной железы
Используемая литература:
9. Онкологические заболевания мелких домашних животных/ Под редакцией Ричарда А.С.Уайта. – М.: Аквариум, 2003, 352 с.
10. Патолого-анатомическая диагностика опухолей человека/ Под редакцией ак. АМН СССР проф. Н.А.Крачевского, ак. АМН СССР проф. А.В.Смолянникова, ак. АМН СССР проф. П.С.Саркисова. – 3-е изд. дополненное – М.: Медицина, 1982, 512 с.
11. Шапиро Н.А. Принципы цитологической диагностики злокачественных опухолей. Цветной атлас, серия «Цветные атласы по цитологической диагностике», том 3. – М.: Репроцентр М, 2008, 344 с.
12. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Атлас патологии опухолей человека. – М.: Медицина, 2005, 424 с.
13. Ниманд Х.Г., Сутер П.Ф. Болезни собак. Практическое руководство для ветеринарных врачей. – М.: Аквариум, 1998, 808 с.
14. Чандлер Э.А., Гаскелл К.Дж., Гаскелл Р.М. Болезни кошек. – М.: Аквариум, 2002, 696 с.