Диагноз и дифференциальный диагноз

Распознавание острого аппендицита часто представляет трудности, обусловленные с одной стороны тем, что заболевание, особенно в ранних стадиях, нередко не имеет характерной клиники, а с другой тем, что врач, наблюдающий больного, располагает ограниченным временем для распо­знавания заболевания и выбора лечебной тактики.

Трудности распознавания острого аппендицита усугубляются еще и тем положением, принятым в современной хирургии, согласно которому дигноз острого аппендицита служит показанием к немедленному оперативному вмешательству. Это налагает особую ответственность на хирурга, диагно­стическое решение которого должно быть окончательным.

Анамнез играет исключительно важную роль в диагностике острого ап­пендицита. Начало болей в эпигастральной области или по всему животу с постепенным смещением их в правую подвздошную область (симптом Кохе-ра-Волковича) характерно именно дня острого аппендицита и редко встре­чается при других заболеваниях. Также характерна для аппендицита скудная одно- или двукратная рвота.

При объективном исследовании больного следует прежде всего произ­вести оценку его общего состояния. Оно мало страдает при катаральной и флегмонозной формах аппендицита, но при гангренозной его форме удается уже выявить признаки интоксикации: бледность, малоподвижность, тахи­кардию, умеренное снижение АД, сухой обложенный язык. Еще более стра­дает общее состояние при прободном аппендиците: больной лежит непод­вижно, стонет от болей, черты лица заострены, колени нередко приведены к животу, пульс учащен, АД понижено.

Осмотр живота при катаральной форме острого аппендицита не выяв­ляет каких-либо особенностей, но при флегмонозной - удается найти неко­торое отставание правой подвздошной области при дыхании. При гангренозной форме это отставание становится легко заметным, а при прободной -в дыхании не участвует весь правый нижний отдел, живота.

Пальпация живота должна проводиться щадяще, в противном случае можно получить неверные данные из-за сопротивления больного. Вначале производят поверхностную пальпацию, которую начинают с левой под­вздошной области и затем, постепенно переходя вправо, выявляют зону ги­перестезии и локальное напряжение мышц живота в правой подвздош-ной области. После этого производят методическую глубокую пальпацию по Образцову- Стражеско, которую также начинают с левой подвздошной об­ласти, Выявляют болезнен-ность в правой подвздошной области. Следует помнить, что глубокая пальпация при деструктивных формах острого ап­пендицита нередко оказывается невозможной из-за резко выраженной бо­лезненности и напряжения мышц.

Производя пальпацию вначале определяют симптомы Воскресенского и Крымова, а затем - симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковско-го, Бартомье-Михельсона и Образцова. Нельзя забывать и о пальпации пра­вой поясничной области, которая имеет решающее значение для распознава­ния ретроцекальной формы острого аппендицита-

Перкуссия и аускультация живота в большинстве случаев острого ап­пендицита не имеет существенного значения для диагностики заболевания. Лишь в поздних стадиях, при наличии выраженного местного или разлитого перитонита может определяться тимпанит и остсутствие перистальтики ки­шечника вследствие динамической кишечной непроходимости.

Строго обязательным (!) является проведение вагинальното и ректаль­ного исследования. Ценность этих исследований в том, что при них осущест­вляется прямая пальпация самого нижнего этажа брюшной полости - дугла-сова пространства. При тазовой локализации червеобразного отростка или при отекании сюда гнойного выпота указанные исследования выявят значи­тельную болезненность в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки. Помимо этого, вагинальное исследование может сыг­рать решающую роль в дифференциальной диагностике между острым ап­пендицитом и воспалением гениталий.

К минимальным инструментальным исследованиям, необходимым для постановки диагноза, относятся измерение температуры тела и определение лейкоформулы. Температура повышена при любой форме острого аппенди­цита, однако она редко бывает выше 38 градусов. Лишь при формирующем­ся аппендикулярном инфильтрате или абсцессе, при разлитом перитоните она может достигать 39 градусов и выше. Лейкоцитоз отмечается при всех формах острого аппендицита, однако в диагностике последнего не имеет самостоятельного значения, поскольку он повышается и при других заболе­ваниях воспа'!итс.пьного характера, например при пневмонии. Поэтому ди­агностическое значение лейкоцитоза можно рассматривать лишь в непосред­ственной связи с клинической картиной заболевания.

Дифференциальный диагноз

Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех забо­леваний органов брюшной полости.

Острый гастроэнтерите отличие от острого аппендицита начинается с сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота. При расспросе больного почти всегда удается выявить провоцирующий фактор в виде изменения диета. Почти одновременно с болями возникает многократ­ная рвота вначале съеденной пищей, а затем и желчью; может наблюдаться и рвота с примесью крови. Спустя несколько часов от начала заболевания не­редко появляется частый жидкий стул. При исследовании живота локализо­ванная болезненность отсутствует, нет симптомов раздражения брюшины, выслушивается усиленная перистальтика кишечника. Пальцевое ректальное исследование выявляет наличие жидкого кала с примесью слизи. Температу­ра тела нормальная или субфебрильная, лейкоцитоз незначителен.

Острый панкреатит в отличие от аппендицита начинается с резких бо­лей, чаще опоясывающего характера в верхних отделах живота, с иррадиа­цией их в поясницу, сопровождающихся многократной рвотой, не принося­щей облегчения. В начальной стадии острого панкреатита больные ведут себя беспокойно, затем, по мере нарастания интоксикации, они становятся вялыми, адинамичными; при бурно прогрессирующем заболевании может наблюдаться коллапс. Пульс учащен, температура тела нормальная. Наблю­дается несоответствие между тяжестью общего состояния и слабо выражен­ной болезненностью в эпигастральной области, а в правой подвздошной области болезненность отсутствует вообще. Лишь в поздних стадиях, по ме­ре распространения выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону латерального канала могут появиться симптомы, симулирующие острый аппендицит.В трудных случаях помогает оценка амилаземии и диа-стазурии. Если содер-жание диастазы в моче превышает 128 ед. (по Вольге-муту), то при сомнении в диагнозе это! факт свидетельствует скорее об ост­ром панкреатите.

Клиника прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки на­столько характерна, что практически трудно спутать это осложнение язвен­ной болезни с острым аппендицитом. Наличие классической триады (желу­дочный анамнез, "кинжальная" боль в эпигастральной области, распростра­ненное мышечное напряжение) позволяег сразу же поставить точный диаг­ноз. Кроме того, при прободении язвы никогда не бывает рвоты и часто вы­является исчезновение печеночной тупости (R-логически - газ под диафраг­мой) - симптом, патогномоничный для перфорации полого органа.

Диагностические сомнения возникают лишь в случаях прикрытого прободения язвы, когда попавшее в брюшную полость содержимое желудка постепенно спускается в правую подвздошную ямку, где и задерживатся. Соответственно этому смещаются и боли: они стихают в эпигастрии после прободения и, напротив, возникают в правой подвздошной области по мере проникновения в нее желудочного содержимого. Этот ложный симптом Кохера-Волковича может навести на неверную мысль об остром аппендиците и повлечь за собой ошибку в хирургической тактике. Сомнения могут быть разрешены только на операционном столе.

При необычной локализации червеобразного отростка (под печенью, вблизи мочевыводящих путей, в малом тазу) возникает необходимость в дифференциальной диагностике острого аппендицита с острым холецисти­том, урологическими и гинекологическими заболеваниями.

Острый холецистит в отличие от острого аппендицита начинается ча­ще всего с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Эта начальная стадия острого холецистита, из­вестная под названием печеночной колики, сопровождается многократной рвотой пищей и желчью. При расспросе больного удается установить, что подобные приступы болей бывали неоднократно и ранее и появление их бы­ло связано с изменением диеты (приемом большого количества жареной, жирной пищи, копченостей, алкоголя и пр.). Иногда в анамнезе отмечается преходящая желтуха, возникавшая сразу же после приступа болей.

При обследовании живота следует учитывать, что в случае высокого расположения червеобразного отростка максимальная болезненность и на­пряжение мышц локализуется в латеральных отделах правого подреберья, в то время как при холецистите эти признаки выявляются более медиально.

При остром холецистите нередко удается пропальпировать увеличен­ный и резко болезненный желчный пузырь.

Температура тела при остром холецистите значительно выше, чем при остром аппендиците во всех стадиях заболевания, но деструктивный процесс при холецистите развивается медленнее. В динамике лейкоцитоза существен­ной разницы при указанных заболеваниях выявить не удается.

Из урологических заболеваний наиболее часто приходится дифферен­цировать острый аппендицит с правосторонней почечной коликой и право­сторонним пиелитом (пиело-нефритом). Правосторонняя почечная колика начинается, как правило, не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной области или в правой подвздошной. Нередко на фоне болей воз­никает рвота, которая носит рефлекторный характер. Боли в типичных слу­чаях иррадиируют в мошонку, правое бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами. Последние могут наблю­даться и при расположении аппендикса в тесном соседстве с мочевым пузы­рем, с правой почкой или мочеточником. Сомнения могут быть разрешены после исследования мочи и, по возможности, срочной хромоцистоскопии

или экскреторной урографии.

Правосторонний пиелит (пиелонефрит) в отношении дифференциально­го диагноза представляет собой более 'трудную задачу, чем почечная колика. Заболевание чаще начинается подостро, с тупых, несколько распирающих белей: рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Лишь спустя 1-2 дня резко (до 39 градусов и выше) повышается температура тела.

Как и при почечной колике, важную роль играет исследование мочи, которое позволяет выявить пиурию. Хромоцистоскопия и урография при пиелите имеют меньшее значение, однако при исследовании так же, как и анализ мочи, являются обязательными, если только у больного с дизурией нет признаков развивающегося перитонита.

Из гинекологических заболеваний наиболее часто приходится диффе­ренцировать острый аппендицит с острым салыгингоофоритом (аднекситом, сальпингитом), чаще всего правосторонним. Необходимость в дифференци­альном диагнозе с нарушенной внематочной беременностью возникает редко ввиду специфических проявлений этого заболевания.

Болевой синдром при остром аднексите имеет свои отличия: боли на­чинаются сразу внизу живота и иррадиируют в поясницу, влагалище, про­межность; задний проход. Часто боли сопровождаются обильными слизисто-гнойными выделениями из влагалища (бели) и ознобом. Рвота бывает редко. Максимальная болезненность определяется не в правой подвздошной облас­ти, а над пупартовой связкой и над лоном. Здесь же максимально выражены и симптомы раздражения брюшины. В связи с этим возникает необходи­мость дифференцирования, главным образом тазового аппендицита и остро­го аднексита. Бесспорно, в этом отношении наиболее важная роль принад­лежит вагинальному исследованию, при котором становится возможной непосредственная пальпация придатков матки. Следует также помнить, что при тазовой локализации червеобразного отростка почти всегда наблюда­ются учащенные позывы на стул, тогда как при воспалении гениталий этого не бывает. Температура тела при остром аднексите выше 38 градусов, но лейкоцитоз умеренный (исключение - случаи гонорейного сальпингита).

В дифференциальной диагностике патологии гениталий и острого ап­пендицита интерес представляет апоплексия яичника.

Она чаше наблюдается у девиц или у молодых нерожавших женщин и клинически проявляется возникновением резкой боли внизу живота, быстро распространяющейся на правую или левую подвздошную область. Нередко боли иррадиируют во влагалище, промежность, прямую кишку и сопровож­даются кратковременным обмороком. Излившаяся в брюшную полость кровь может способствовать повышению температуры тела и лейкоцитоза, а также появлению симптома Щеткина-Блюмберга.

Нужно обязательно учитывать анамнез (возникновение боли на 10-14 лень после очередной менструации), молодой возраст женщины, нехарактер­ную для острого аппендицита иррадиацию болей, обморок и отсутствие на­пряжения мышц живота при положительном симптоме Щеткина-Блюмберга. Важную роль играет влагалищное или (у девиц) ректальное исследование, при котором выявляется болезненность в области заднего свода и соответст­вующего придатка матки.

Клиника других острых, но редко встречающихся заболеваний органов брюшной полости: терминальный илеит (болезнь Крона) в своей начальной стадии, воспаление дивертикула Меккеля и др., имеют настолько незначи­тельные отличия от клиники острого аппендицита, что правильный диагноз возможен только на операционном столе.