VII. Дифференциальный диагноз

Стенокардию следует дифференцировать с другими заболеваниями, протекающими с болями в грудной клетке. Это:

Инфаркт миокарда. Боль имеет характерную для стенокардии иррадиацию. Ишемия миокарда часто обусловливает появление III или IV тона. В случаях осложнения острой левожелудочковой недостаточностью характерно ортопноэ с признаками застоя в легких. Диагноз устанавливают на основании характерной динамики ЭКГ и содержания в крови кардио-специфических ферментов, особенно MB КФК и ЛДГ-1.

Гипертрофическая кардиомиопатия. У больных болевые ощущения не столь

четко связаны с физической нагрузкой, как при ИБС. Они обычно бывают дольше

и при холоде скорее проходят, чем усиливаются.

Массивная ТЭЛА. Как и при приступе стенокардии, боль, обусловленная легочной гипертензией и растяжением легочной артерии, локализуется за грудиной, однако не имеет типичной иррадиации. В случаях окклюзии мелких ветвей легочной артерии с развитием инфаркта сегмента легкого она связана с раздражением плевры и появляется спустя несколько часов и даже дней от начала заболевания. Отличительными клиническими признаками являются сочетание боли с цианозом и одышкой, повышение ЦВД при отсутствии ортопноэ и признаков венозного застоя в легких. Иногда она сопровождается кровохарканьем, хотя его отсутствие ни в коей мере не исключает диагноз ТЭВЛА. В анамнезе тромбофлебит, перенесенное хирургическое вмешательство, пребывание на постельном режиме. Подтвердить диагноз позволяют повышение с первых суток заболевания уровня ЛДГ, особенно ЛДГ-3, при нормальном уровне КФК, а также характерные электрокардиографические и рентгенологические изменения, которые, однако, в части случаев могут отсутствовать. Для верификации диагноза можно использовать сканирование легких и ангиопульмонографию.

Клапанный стеноз устья аорты ведет к гипертрофии левого желудочка, на

фоне стеноза возникают типичные приступы стенокардии ( в основе

снижение(коронарного кровотока). Диагноз аортального стеноза ставится на

основании характерного систолического шума, рентгенологических и

электрокардиографических признаков гипертрофии ЛЖ. Рентгенологически

выявляется обызвествление аортального клапана.

Острые заболевания органов дыхания. Боль обусловлена главным образом вовлечением в патологический процесс париетальной плевры, трахеи или крупных бронхов, тогда как легочная паренхима и висцеральная плевра лишены болевых рецепторов. Ее отличительными особенностями являются локализация в проекции очага поражения или, при раздражении диафрагмального нерва, за грудиной в ее нижней части, острый, колющий характер и связь с дыханием, движением, кашлем. При плеврите и плевропневмонии боль мо-жет усиливаться во время пальпации, сопровождается одышкой, повышением температуры тела и у ряда больных - признаками интоксикации. Характерны шум трения плевры и при пневмонии - соответствующие физикальные и рентгенологические изменения, а также сдвиги воспалительного характера в крови. Хотя при медиастините боль также носит плевритический характер, однако ее загрудинная локализация и испытываемое частью больных чувство стеснения иди давления в груди требуют дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.

При спонтанном пневмотораксе связь боли с дыханием и кашлем отмечается обычно только в начале заболевания. В дальнейшем смещение органов средостения может вызывать тупую постоянную боль в области грудины и шеи. Болевой синдром сопровождается одышкой, которая обычно беспокоит больного больше, чем боль, иногда сухим кашлем. Сочетание коробочного перкуторного тона с резким ослаблением дыхания позволяет поставить диагноз.

При остром трахеобронхите может отмечаться чувство жжения за грудиной, которое связано с кашлем и проходит при его купировании.

VIII. План лечения

Режимдля данного больного рекомендован палатный

Диета: № 10

Основными принципами лечебного питания при ИБС и гипертонической болезни являются:
• строгое соответствие энергетической ценности рациона энергозатратам организма;
• антиатеросклеротическкая направленность диеты (снижение употребления насыщенных жиров и обогащение рациона ненасыщенными жирами);
• ограничение поваренной соли до 5 граммов в день (все блюда готовят без соли) и количества выпиваемой за день жидкости (1-1,5 л);
• обогащение рациона продуктами, содержащими магний и калий, так как они быстрее выводятся из организма на фоне гипонатриевой диеты;
• исключение раздражающих сердечно-сосудистую и нервную системы (чай, кофе);
• включение в диету продуктов моря.

1.Купирование болевого синдрома:

Rp.: Sol. Promedoli 1% - 1 ml

D.t.d. № 1 in amp.

S. Внутривенно 1 мл. однократно.

2. Нитрат. Периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Стимулирует образование в эндотелии сосудов оксида азота (эндотелиального релаксирующего фактора), вызывающего активацию внутриклеточной гуанилатциклазы, следствием чего является увеличение цГМФ (медиатор вазодилатации). Вазодилатация снижает венозный возврат к сердцу (преднагрузка), уменьшая нагрузку на сердце, что снижает потребность миокарда в кислороде. Дилатирующий эффект нитратов на артерии и артериолы снижает ОПСС (постнагрузку). Обладает коронарорасширяющим действием. Снижает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в малом круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких. Пектрол- препарат изосорбида мононитрата.

Rp.: Tab. Isosorbidi mononitratis 0,04 N 20

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раз в день утром и

вечером.

3. Восстановление магистрального коронарного кровотока и предупреждение дальнейшего тромбообразования:

Rp.: Heparini 5000 ЕД

D.t.d. № 10

S. Внутривенно начиная с первого дна по 10000 ЕД 4 раза в

день, постепенно уменьшая дозу в течение 7-10 дней.

4.Антиагрегантное средство. Обладает способностью понижать свертываемость крови вследствие уменьшения агрегации тромбоцитов за счет блокады циклооксигеназы, участвующей в синтезе тромбоксана А2.

Rp.: Tab. Cardiomagnyli 0,075 N 30

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке вечером после еды

5. Гипотензивное средство из группы ингибиторов АПФ. Снижает общее периферическое сопротивление сосудов, АД, преднагрузку, давление в легочных капиллярах, вызывает увеличение сердечного выброса и повышение толерантности миокарда к сердечным нагрузкам у больных с сердечной недостаточностью. При длительном применении уменьшается гипертрофия миокарда и стенок артерий резистивного типа. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Диротон - препарат лизиноприла.

Rp.: Tab. Lisinotoni 0,01 N 50

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день вечером

IX. Прогноз

v Для жизни – благоприятный.

v Для здоровья – сомнительный.

v Для трудовой деятельности – ограничение физической нагрузки.

X. Эпикриз

1941 года рождения, обратился в поликлинику больницы №10 03.11.12 с жалобами на сильную давящую, сжимающую, жгучую боль за грудиной в области сердца, возникшую в покое или при незначительной физической нагрузке, с иррадиацией в левое плечо и левый угол нижней челюсти. После проведения ЭКГ направлен в ГБСМП №1 по экстренным показаниям с диагнозом: Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная. После проведения физикальных, лабораторно-инструментальных исследований поставлен клинический диагноз: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения, артериальная гипертония III стадии, риск 4 (очень высокий) и назначено следующее лечение:

- Диета: № 10

- Rp.: Sol. Promedoli 1% - 1 ml

D.t.d. № 1 in amp.

S. Внутривенно 1 мл. однократно.

- Rp.: Tab. Isosorbidi mononitratis 0,04 N 20

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раз в день утром и

вечером.

- Rp.: Heparini 5000 ЕД

D.t.d. № 10

S. Внутривенно начиная с первого дна по 10000 ЕД 4 раза в

день, постепенно уменьшая дозу в течение 7-10 дней.

- Rp.: Tab. Cardiomagnyli 0,075 N 30

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке вечером после еды

- Rp.: Tab. Lisinotoni 0,01 N 50

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день вечером

После проведённого лечения отмечается улучшение состояния: уменьшение болей в области сердца и отсутствие одышки при незначительных физических нагрузках.