Дифференциальный диагноз анемий

Авторы: Ли Е.Д., Белозеров Ю.И., Михайлова Н.А.,

Рыбина С.И., Пушкарева С.Г., Колганов А.В.

1. Определение: Анемия – снижение уровня Нв и\или эритроцитов (гематокрита) по

сравнению с нормальным уровнем.

2. Существует несколько классификаций анемий. При проведении дифференциального

диагноза целесообразно вначале использовать классификацию по уровню среднего

объема эритроцитов (MCV).

Анемия

микроцитарная

(+\- гипохромная;

MCH < 27 pg\cell)

нормоцитарная макроцитарная

MCV < 80 fl MCV 80-100 fl MCV > 100 fl

В каждой группе анемий выделяют крупные подгруппы

Микроцитарная Нормоцитарная Макроцитарная

мегалобластная немегалобластная

в основе – всегда

дефицит железа (либо

вследствие уменьшения

запасов, либо вследствие

нарушения утилизации)

патогенетические механизмы различны

в основе – нарушение

синтеза ДНК клеток

крови,

в костном мозге,

имеются мегалобласты

нет нарушения синтеза

ДНК в костном мозге, нет

мегалобластов

С увеличением

эритропоэза в

костном мозге

Со снижением

эритропоэза в

костном мозге

1. ЖДА*

(хроническая

железодефицитная

анемия)

2. АХЗ*

(анемия хронических

заболеваний)

3. Талассемия**

4. Другие, редкие

микроцитарные

гипохромные анемии

(сидеробластные,

врожденные ге-

моглобинопатии)

1. Гемолиз*

2.

О.кровопотеря*

1. Собственно

заболевания

костного мозга

(лейкозы, миелома,

апластическая

анемия)

Нарушение

синтеза

эритропоэтина или

потребности

тканей в О2

(заболевания почек,

печени, эндокринные

заболевания, АХЗ)

1. В-12 и\или

фолиевый дефицит

различной природы

2. Лекарства и

токсины,

нарушающие синтез

ДНК

1. Алкоголизм

2. Заболевания печени

3. Гипотиреоз

4. Хрон. обструктивные

болезни легких (ХОБЛ)

5. МДС

(миелодиспластический

синдром)

*) Неглубокая АХЗ или ЖДА в начальной стадии могут быть «нормоцитарными»,

При активном гемолизе или восстановлении после обильной кровопотери часть эритроцитов м.б. «макроцитами».

При этом другие признаки заболевания, позволяющие правильно поставить диагноз, сохраняются.

**) у пациентов, не имеющих диагноза с детства, возможна только т.н. «малая» гетерозиготная талассемия.

3. Дифференциальный диагноз микроцитарных анемий.

Алгоритм диф. диагноза

микроцитарной анемии

Микроцитарная (+\- гипохромная)

анемия

Cыв. Fe

сыв. Fe снижено сыв. Fe нормально сыв. Fe повышено

Трансферрин

↓ ↓

повышен норма снижен ↓ ↓

↓ ↓ ↓

Диагноз: ↓ костный мозг

ЖДА ↓ Диагноз:

АХЗ

↑ ферритин ↑

Электрофорез Нв

↓ ↓

Гиперплазия

красного ростка,

сидеробластов

нет

Перегрузке

железом,

кольцевые

сидеробласты

ферритин

снижен

ферритин

нормален или

повышен

Диагноз:

Талассемия

Диагноз:

Гемоглобино

патия

Диагноз:

сидеробластная

анемия

Поскольку возможны сочетания двух или более механизмов развития микроцитарной

анемии (например, ЖДА у пациентки с талассемией), для уточнения диагноза или

диагнозов следует пользоваться другими клиническими и лабораторными признаками.

Таблица дифференциальных признаков микроцитарных (+/- гипохромных) анемий

ЖДА * АХЗ * Талассемия и

аномалии Нв Сидеробластная

Особенности морфологии эритроцитов,

отмечаемые врачом-лаборантом:

• Анизоцитоз (RDW > 15%) +++ +/- +/- ++

• Базофильная пунктация

и клетки - мишени

-

-/+

-

-/+

++

+

++

+

Исследование запасов железа:

Сывороточное железо

Трансферрин

КНТ

↑ или N

< 16% (< 5% !)

< 16%

N или↑

↓ или N

Ферритин (нг/мл) < 30 > 100 > 100 > 100

Гемосидерин в костном мозге (пункция или

трепанобиопсия)

резко снижен норма повышен резко повышен,

кольцев. сидеробл.

Увеличение уровней СРБ, фибриногена,

ускорение СОЭ

+/- +++ +/- +/-

Характерные жалобы (кроме астенических)

Слоятся ногти,

выпадают волосы,

появление пристрастия

к необычной еде и

запахам (pica),

дисфагия

Характерных жалоб нет

Характерные признаки при осмотре

Изменения ногтевых

пластин, атрофия

сосочков языка

Характерных признаков нет

Темп развития анемии постепенное

углубление (месяцы и

годы)

довольно

быстрое

(недели)

анемия стойкая,

многолетняя, во

всех ан. rрови

MVC и MCH

снижены

однотипно

может быть

врожденной или

приобретенной

4. Дифференциальный диагноз макроцитарных анемий.

Алгоритм диф. диагноза

микроцитарной анемии Макроцитарная анемия

Морфология крови

И костного мозга

Имеются морфологические

признаки мегалобластоидного

кроветворения *)

Нет морфологических признаков

мегалобластоидного кроветворения

↓ ↓

Наши рекомендации