Дифференциальный диагноз B12- и фолиеводефицитной анемий
В12-дефицитная и фолиеводефицитная анемии - это анемии, обусловленные дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, что приводит к нарушению синтеза ДНК и неэффективному эритропоэзу (мегалобластному типу кроветворения). Чаще всего наблюдается изолированный дефицит одного из них.
Причины дефицита витамина B12 в организме:
1. Нарушение секреции внутреннего фактора Кастла (гастромукопротеина) при наследственной атрофии желез желудка, при органических заболеваниях желудка, после гастроэктомии, аутоиммунной реакции с продукцией антител к париетальным клеткам дна желудка и к гастромукопротеину, при злоупотреблении алкоголем.
2. Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике (органические заболевания кишечника, после резекции тонкого кишечника, наследственное нарушение всасывания при синдроме Имерслунд-Гресбека).
3. Конкурентный расход витамина В12 (инвазия широким лентецом, власоглавом, выраженный дисбактериоз кишечника).
4. Нарушение транспорта витамина B12 к тканям вследствие снижения продукции в печени белка транскобаламина-2 (например, при циррозе печени).
Основные причины дефицита фолиевой кислоты:
1. .Недостаточное поступление с пищей продуктов, содержащих фолиевую кислоту (свежие овощи и фрукты, мясо, молочные продукты; вскармливание новорожденных козьим молоком).
2. Нарушение всасывания в тонком кишечнике (резекция тонкого кишечника, органические заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, злоупотребление алкоголем).
3. Прием некоторых лекарственных средств: антагонистов фолиевой кислоты (метотрексата и других цитостатиков); аналогов пурина и пиримидина; противосудорожных препаратов (дифенина, фенобарбитала), контрацептивов
4. Повышенная потребность в фолиевой кислоте (при беременности ,в период новорожденности,, серповидно-клеточной анемии, миелопролиферативных синдромах и др.)
Независимо от причины развития дефицита витамина В12 клиническая картина болезни определяется следующей триадой синдромов, выраженных в период обострения заболевания:
1. поражение кроветворной системы;
2. поражение желудочно-кишечного тракта;
3. поражение нервной системы.
Поражение кроветворной системы проявляется общеанемической симптоматикой. При этом у больных объективно отмечается резкая бледность кожи с лимонно-желтым оттенком, небольшое увеличение селезенки и печени. В периферической крови - гиперхромная анемия, анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов, их базофильнаяпунктация, макроцитоз, мегалоцитоз, тельца Жолли, кольца Кебота, лейко- и тромбоцитопения, сдвиг вправо в лейкоцитарной формуле, гиперсегментация нейтрофилов, пониженное количество ретикулоцитов, гипербилирубинемия, нормальное или несколько повышенное содержание железа. В костном мозге - раздражение красного ростка, наличие мегалобластов, гигантских метамиелоцитов, палочкоядерных клеток, уменьшения количества мегакариоцитов.
О поражении желудочно-кишечного тракта свидетельствуют потеря аппетита, отрыжка, чувство тяжести в подложечной области, поносы, боли, чувство жжения в языке. Объективно отмечаются гунтеровский глоссит, гистаминорезистентная ахилия, рентгенологически - нарушение эвакуаторной способности желудка, уплошенные и сглаженные складки, при ФГДС - атрофия слизистой желудка, что подтверждается гистологически.
О поражении нервной системы (фуникулярноммиелозе) свидетельствуют парестезии, нарушение чувствительности, болевые ощущения и ощущения холода в конечностях, боли типа табетических, выраженная мышечная слабость, нарушение вибрационной чувствительности, арефлексия, атаксия, положительные рефлексы Бабинского, Оппенгеймера, спастические параличи, нарушение функции тазовых органов
В тех случаях, когда при фиброгастроскопии с биопсией выявляется практически полная атрофия слизистой желудка, в том числе фундальной его части, где вырабатывается гастромукопротеин, с гистаминорезистентной ахилией диагностируется самостоятельное заболевание - анемия Аддисона-Бирмера (истинная, эссенииальная В12-дефицитная анемия). Во всех других случаях имеют место симптоматические формы мегалобластной анемии.
Макроцитарныегиперхромные анемии встречаются редко, при этом на фоне общеанемического синдрома преобладают клинические признаки основного заболевания.
В практике возможно сочетание дефицита витамина B12 и фолиевой кислоты, обычно наблюдающееся при нарушении кишечного всасывания.
Клинические признаки, картина крови и костного мозга при дефиците фолиевой кислоты аналогичны В12-дефицитной анемии, за исключением симптомов фуникулярногомиелоза, которые не наблюдаются при фолиеводефицитной анемии. Вместе с тем ярко могут быть выражены психические расстройства (табл. 2).
Таблица 2
Дифференциальный диагноз В12- и фолиеводефицитной анемий
| Признак | Дефицит витамина В12 | Дефицит фолиевой кислоты |
| Возраст | Пожилой | Любой |
| Гистаминорезистентная ахилия | Часто | Редко (может иметь место понижение желудочной секреции) |
| Полнота, одутловатость лица | Характерно | Не характерно |
| Глоссит | Характерно | Крайне редко |
| Фуникулярныймиелоз | Часто | Не наблюдается |
| Назначение витамина В12 | Повышает уровень ретикулоцитов в периферической крови | Не влияет на уровень ретикулоцитов в периферической крови |
| Назначение фолиевой кислоты | Повышает уровень ретикулоцитов в периферической крови | Повышает уровень ретикулоцитов в периферической крови |
| Содержание фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах | В сыворотке часто повышено, в эритроцитах незначительно снижено или в норме | Понижено |
| Наличие метилмалоновой кислоты в моче | Характерно | Отсутствует |
Однако полностью отдифференцировать эти два дефицита друг от друга в амбулаторно-поликлинических условиях невозможно, поэтому в диагнозе такой вид анемии фигурирует как B12 (фолиево)-дефицитная анемия.
Нормохромные анемии могут быть следствием:
1. Острой кровопотере
2. Ускоренного гемолиза эритрорцитов (гемолитические анемии);
3.Поражения костного мозга (апластические анемии).
В результате быстрой потери значительного количества крови при ранениях. легочных, желудочно-кишечных, маточных и носовых, реже - почечных кровотечениях развивается острая постгеморрагическая анемия.
Уменьшение количества циркулирующих эритроцитов приводит к острой гипоксии, а потеря плазмы крови - к коллапсу или гипотонии Возникает общеанемический синдром, степень выраженности которого определяется скоростью кровотечения и объемом теряемой крови.
Имеется несколько методов для определения объема кровопотере. В экстренных случаях судить об объеме циркулирующей крови (ОЦК) позволяет индекс Алговера или шоковый индекс (ШИ равный отношению частоты пульса к систолическому артериальному давлению (АД). При индексе, равном:
0,5-0,8 (10-15 %) - 500-700 мл крови;
1,0 (20-30 %) - 750-1500 мл;
1,2 (30-40 %) - 1500-2000 мл;
1,5 (40-50 %) - больше 2000 мл.
Для оценки кровопотери рекомендуют использовать формулу: П = К + 44 lq ШИ,
где: П - потеря крови в %; К - коэффициент, равный 27 при желудочно-кишечной кровопотере; 33 - при полостных кровотечениях; 24 - при ранениях конечностей и 22 - при поражении грудной клетки; ШИ - шоковый индекс.
Тяжесть кровопотери можно определить с учетом комплекса показателей периферической крови:
1. легкая степень кровопотери: эр. - более 3,5Т012/л, Нв - более 100 г/л, гематокрит - более 30 %, пульс до 80 уд./мин., систолическое АД - более 110 мм рт. ст., дефицит ОЦК до 20 %;
2. средняя степень кровопотери: эр. - более 3,5-2,5-1012/л, Нв - 80-100 г/л, гематокрит - более 30-25 %, пульс до 80-100 уд./мин., систолическое АД - 110- 100 мм рт. ст., дефицит ОЦК до 20-30 %;
3. тяжелая степень кровопотери: эр. - менее 2.51012/л, Нв - менее 80 г/л, гематокрит - ниже 25 %, пульс - более 100 уд./мин., систолическое АД - менее 100 мм рт ст., дефицит ОЦК - 30 % и более.
В первые сутки после острой кровопотери: анемия выражена умеренно, нормохромная и не отражает истинной степени анемизации, так как происходит рефлекторное сужение капилляров и уменьшение общей массы крови. На 2-3 день, даже если кровотечение не повторяется и улучшается общее состояние больного, анемия усугубляется. К этому времени или днем позже в периферической крови появляется ретикулоцитоз, полихроматофилия, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз, который в последующем сменяется тромбоцитопенией.
При повторяющихся острых кровопотерях нормохромия эритроцитов, характерная для острой постгеморрагической анемии, сменяется гипохромией вследствие возникновения дефицита железа и развивается типичная железодефицитная анемия.
Гемолитические анемии (ГА) - гетерогенная группа заболеваний, которая характеризуется укорочением жизни эритроцитов (их преждевременным разрушением - гемолизом) с компенсаторным усилением эритропоэтической функции костного мозга. При этом процессы кроворазрушения преобладают над процессами кроветворения.
Гемолиз может происходить внутриклеточно (в селезенке, как обычный физиологический процесс - «селезеночный» гемолиз) и непосредственно в сосудах (внутрисосудистый или внеклеточный) - «почечный» гемолиз Их дифференциальная диагностика представлена в табл. 3.
Из наследственных ГА в Республике Беларусь наиболее часто встречается микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского-Шоффара), а из приобретенных - аутоиммунная ГА, при которой гемолиз обусловлен появлением антител к собственным антигенам эритроцитов или к клеткам эритропоэза (табл 4,5).
Известны следующие виды антител к эритроцитам при аутоиммунной ГА: неполные тепловые агглютинины, тепловые гемолизины, холодовые агглютинины. двухфазные холодовые гемолизины и эритроопсонины. Тепловые антитела активно связываются с эритроцитами при 37° С, а холодовые - при понижении температуры.
Таблица 3
Дифференциально-диагностические признаки внутрисосудистого
и внутриклеточного типов гемолиза эритроцитов
| Признак | Внутрисосудистый гемолиз | Внутриклеточный гемолиз |
| Способствующие факторы | Охлаждение, ацидоз, мышечное напряжение, прием медикаментов, переливание крови | Вторичный (функциональный) гиперспленизм или реактивная гиперплазия селезенки как следствие инфекции |
| Течение болезни | Острое, редко хроническое | Хроническое с обострениями в виде гемолитических кризов |
| Желтуха (гемолитическая, «надпеченочная») | Резко выраженная | Выраженная в период обострения |
| Увеличение селезенки и печени | Острое, незначительное увеличение | Хроническое, постоянное значительное увеличение |
| Морфологические изменения эритроцитов | Отсутствуют | Как правило (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоци- тоз и др.) |
| Осмотическая резистентность эритроцитов | Нормальная или повышена | При микросфероцитозеснижена |
| Гемоглобинурия | Как правило | Отсутствует |
| Гемосидероз почек (гемосидеринурия) | Как правило | Отсутствует |
| Гемосидероз селезенки. печени, костного мозга | Отсутствует | Постоянный симптом |
| Спленэктомия | Неэффективна и не показана | Эффективна |
Таблица 4
| Признак | Наследственные | Приобретенные |
| I. Начало болезни | В раннем детском возрасте | В более зрелом возрасте |
| 2. Семейно-наследственный характер заболевания | Часто | Отсутствует |
| 3 Способствующие факторы | Инфекция | Охлаждение, ацидоз (во время сна), некоторые медикаменты, переливание крови. |
| 4. Длительность заболевания | Несколько десятков лет | От нескольких недель до нескольких лет |
| 5. Течение болезни | Хроническое с длительными ремиссиями, и периодическими обострениями | Чаще острое, возможно хроническое с обострениями |
| 6 Желтуха | Значительно выражена | Нерезко выражена |
| 7. Аномалии развития скелета (монголоиидное лицо, «башенный» череп, череп в виде «щетки», или «ежика», высокое стояние неба, микрофтальмия | Часто | Отсутствуют |
| 8. Трофические язвы голеней | Часто | Отсутствуют |
| 9 Селезенка | Хроническое значительное увеличение, пальпация безболезненная | Острое, нерезкое увеличение, болезненность при пальпации |
| 10. Анемия | Умеренно выраженная | Тяжелой степени |
| И. Морфологические изменения эритроцитов (микросфероцитоз, эллипсоцитоз, стоматоцитоз и др.) | В большинстве случаев | Редко |
| 12. Осмотическая резистентность эритроцитов | При мембранопатиях понижена, в других случаях повышена | Не изменена или повышена |
| 13. Гемоглобинурия | Отсутствует | Часто |
| 14. Гемосидероз органов | Часто | Отсутствует |
| 15. Проба Кумбса | Отрицательная | Положительная |
Таблица 5
| Признак | Болезнь Минковского- Шоффара | Талассемии | Серповидно- клеточная анемия | Дефицит Г-6-ФДГ | |
| «большая» | «малая» | ||||
| Аномалии скелета | часто | часто | часто | нет | нет |
| Трофические язвы голеней | нечасто | нет | нет | часто | нет |
| Морфологические изменения эритроцитов | микросферо- цитоз | мишене- видные эритроци ты | серповидные эритроциты | норма | |
| Осмотическая резистентность эритроцитов | понижена | максималь-наярезистент-ность повышена | норма | норма | |
| Патологический тип гемоглобина при электрофорезе | нет | фетальный (F) гемоглобин | S-гемо глобин | нет |
Более 90 % всех аутоиммунных ГА составляют анемии с неполными тепловыми агглютининами, в большинстве случаев они относятся к классу G, реже А фиксируются на поверхности эритроцитов. Разрушение таких эритроцитов осуществляется макрофагами селезенки, реже в фагоцитозе эритроцитов могут принимать участие макрофаги печени, костного мозга.
Аутоиммунные ГА могут быть идиопатическими (неизвестной этиологии) и симптоматическими, развивающимися на фоне других заболеваний, чаще всего аутоиммунных - системной красной волчанки, заболеваний крови, аутоиммунного гепатита, аутоиммунного тиреоидита. СПИДа и др. Диагноз идиопатической аутоиммунной ГА правомочен лишь после исключения всех возможных причин симптоматических аутоиммунных ГА.
В периферической крови наблюдается нормохромная, нормоцитарная анемия. Гемоглобин в период гемолитического криза может снижаться до 40-30 г л. Отмечается ретикулоцитоз - в начале незначительный (3-4 %), позже, при выходе из гемолитического криза, до 20-30 % и более. Признак усиленного эритропоэза - появление нормобластов от 2-3 : 100 до 8-10 100. Имеются резкий анизо- , пойкилоцитоз, единичные микросфероциты, макроциты, полихроматофилы, умеренный лейкоцитоз (до 20Т09/л) со сдвигом нейтрофилов до юных и единичных миелоцитов, что отражает лейкемоидную реакцию на гемолиз. Уровень тромбоцитов нормальный, иногда умеренно снижен, что является свидетельством сочетания аутоиммунной ГА с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой. Такое сочетание принято называть синдромом Фишера-Эванса. СОЭ умеренно ускорена. Решающим в диагностике является положительная прямая проба Кумбса, увеличение гамма-глобулинов в крови, положительный эффект терапии глюкокортикостероидами, спленэктомия и др.
Апластическая анемия - патологическое состояние кроветворной системы, характеризующееся депрессией трех ростков костномозгового кроветворения (красного, миелоидного, и мегакариоцитарного), развитием панцитопении и жировым перерождением костного мозга.
Причины апластических анемий:
1. Идиопатическая (причина неизвестна);
2. Наследственная по аутосомно-рецессивному типу (конституциональная анемия Фанкони), обычно выявляется в возрасте после 5 лет
3. Воздействие физических и химических факторов (ионизирующей радиации, инсектофунгицидов, бензола и его производных, мышьяка, различных красок, лаков и др.)
4. Влияние некоторых лекарственных средств (левомицетин, бутадион, цитостатики, препараты золота, противотуберкулезные, противомалярийные и антитиреоидные средства и др.).
5. Некоторые вирусные инфекции (вирусный гепатит, инфекционный мононуклеоз, бруцеллез, цитомегаловирусный сепсис) и другие заболевания (милиарный туберкулез легких, зоб Хашимото, тимома, злокачественные опухоли с метастазами в костный мозг).
Клиническая картина разнообразна. Существуют переходные формы от частичного угнетения кроветворения до выраженной аплазии костного мозга. Обычно имеются три синдрома:
1. Анемический, различной степени выраженности;
1. Геморрагический (кровоподтеки, петехиальные высыпания на коже, носовые кровотечения, меноррагии у женщин и пр.);
2. Септико-некротический (некротические изменения слизистых оболочек ротовой полости, прямой кишки, женских половых органов), а также вторичные инфекционно-воспалительные процессы различных локализаций (некротическая ангина, отит, пневмония, пиелонефрит и др.).
Увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов не характерно для данных анемий.
В периферической крови отмечается тяжелая нормохромнаямакроцитарная анемия, резкое снижение ретикулоцитов (менее 0,5 %), лейкоцитопения, гранулоцитопения, вплоть до агранулоцитоза, тромбоцитопения (30-109/л и ниже), увеличение СОЭ.
Решающая роль в диагностике принадлежит исследованию костномозгового пунктата и (или) трепанобиопсии, позволяющих выявить резкое уменьшение мега- и миелокариоцитов, увеличение количества лимфоцитов, плазматических и тучных клеток. Мегакариоциты могут полностью отсутствовать. При гистологическом исследовании костного мозга наблюдается почти полное исчезновение костномозговых элементов и замещение их жировой тканью.
Дифференцировать апластические анемии следует с алейкемической формой острого лейкоза, идиопатической тромбоцитопенией и гемолитической анемией с преимущественно внутрисосудистым гемолизом.
Большинство больных с анемическим синдромом обследуются и лечатся в амбулаторно-поликлинических условиях участковыми врачами, в ряде случаев после консультации гематолога. Это больные с ЖДА и В12 - фолиеводефицитными анемиями. Больные с гемолитическими, апластическими и другими анемиями постоянно наблюдаются гематологами. Показания к госпитализации больных с анемиями - острая постгеморрагическая анемия; гемолитические и апластические анемии; прекоматозное и коматозное состояния при любом типе анемий; тяжелые степени анемий; уточнение причины анемии, если возможности поликлиники в этом отношении исчерпаны; безуспешная амбулаторная терапия, необходимость хирургического или интенсивного лечения заболеваний, являющихся причиной анемического синдрома (фибромиома матки, кровоточашаягастродуоденальная язва, геморрой, опухоль и др. ).