Дифференциальный диагноз шизофрении

Проблема соотношения шизофрении и бредовых психозов связана, в первую очередь, с концепцией паранойи (хроническое бредовое расстройство [F22] по МКБ-10), для которой характерно длительное существование (не менее трёх месяцев) первичного систематизированного монотематического интерпретативного бреда. В отличие от шизофрении, бредовые переживания при этом расстройстве можно определить как возможные в реальной жизни, хотя и маловероятные. Других нарушений мышления не выявляется. Вне ситуаций, имеющих непосредственное отношение к бреду, эмоции, речь и поведение остаются сохранными (т.н. секторный характер бреда). Расстройства восприятия нехарактерны. Наиболее типичными являются бред преследования, ревности, величия, изобретательства, реформаторства, ипохондрический, дисморфоманический, эротический, кверулянтский бред. Связь хронических бредовых расстройств с шизофренией отрицается на основании катамнестических и генетических исследований.

Более сложную связь с шизофренией обнаруживают острые и транзиторные психотические расстройства, также выделенные в самостоятельный раздел (F23). Главным признаком этих состояний является быстрое (в течение двух недель или менее) развитие отчётливой психотической симптоматики и отсутствие органического поражения ЦНС. В большинстве случаев острое начало ассоциируется с благоприятным прогнозом. Часто наблюдаемая связь этих расстройств с острым психологическим стрессом (психической травмой) не является обязательной. В МКБ-10 предусмотрен пятизначный код для обозначения наличия такой связи (F23.xl) или её отсутствия (Р23х0). Для острого полиморфного психотического расстройства характерны крайняя нестабильность эмоционального состояния, разнообразие вариантов галлюцинаторной и бредовой симптоматики, её изменение по содержанию и интенсивности в течение нескольких дней или даже часов. Выделяются два типа этого расстройства: без симптомов шизофрении (F23.0) и с симптомами шизофрении (F23.1). В случае острого развития типичных симптомов шизофрении без описанного полиморфизма симптоматики выставляется диагноз острого шизофреноподобного психотического расстройства (F23.2). Важно отметить, что и в этом случае, и в случае полиморфного расстройства с симптомами шизофрении при сохранении шизофренической симптоматики дольше одного месяца диагноз должен быть изменен на шизофрению.

Шизоаффективное расстройство (F25). Так называемый «третий эндогенный функциональный психоз» (наряду с шизофренией и биполярным аффективным расстройством). Этиологически шизоаффективное расстройство может рассматриваться как результат взаимодействия двусторонней генетической отягощённости по шизофрении и аффективным психозам. Существуют, однако, указания на генетическую самостоятельность этого расстройства, его тяготение к пикническому конституциональному полюсу. Периодичность течения сближает данное расстройство с эпилепсией, это подтверждается и данными ЭЭГ: у некоторых больных отмечается пароксизмальная активность в правой (субдоминантной) височной и диэнцефальной областях. Шизоаффективное расстройство является транзиторным неорганическим психозом, при котором аффективные нарушения сопровождают продуктивные симптомы шизофрении и протекают дольше последних. Приступы отличаются высоким полиморфизмом. Структура приступов: депрессивно-параноидные и маниакально-параноидные эпизоды. При смешанных состояниях отмечаются колебания аффекта от маниакального до депрессивного с амбивалентным (манихейским) бредом, в содержание которого вплетены борьба сил добра и зла с соответствующими позитивными и негативными слуховыми галлюцинациями, которые носят антагонистический характер. Смешанные состояния также могут характеризоваться чередованием экспансивно-параноидных и депрессивно-параноид-ных расстройств по типу «психозов счастья-страха», описанных К. Леонгардом. Продолжительность не менее 2 недель. Нозографические критерии шизоаффективного расстройства следующие: 1) одновременное присутствие в структуре всех психотических эпизодов аффективной и шизофренической симптоматики (в случае последовательного присоединения компонентов психоза аффективные нарушения предшествуют шизофреническим), 2) примерно равный удельный вес шизофренических и аффективных симптомов, 3) в межприступном интервале – интермиссии без признаков эмоционально-волевого дефекта. 4) непрогредиентное течение.

Отечественные психиатры, следуя традициям школы А.В. Снежневского, по-прежнему необоснованно идентифицируют это заболевание с т.н. «периодической шизофренией», что нашло своё отражение в официальной российской адаптации МКБ-10.

Шизотипическое расстройство (F21). В эту рубрику включаются состояния, при которых отсутствуют симптомы психоза, изменения личности никогда не достигают степени выраженного шизофренического дефекта, а клиническая картина определяется неврозоподобными (навязчивыми, астено-ипохондрическими, деперсонализационными, истероформными) и психопатоподобными расстройствами. Это противоречит общепринятым диагностическим критериям шизофрении, хотя и указывает на близость шизотипического растройства к т.н. «расстройствам шизофренического спектра». В клинической картине характерно возникновение странных и необъяснимых черт характера в постпубертате и зрелом возрасте с неадекватностью поведения, эксцентричностью или холодностью, вторично приводящих порой к социальной изоляции, которая, впрочем, может быть и первичной в связи с особой личной философией и убеждениями во враждебности окружения. Стилистика поведения определяется вычурностью и отсутствием привычной логики, следованием собственным эгоистическим установкам. Возникает мифологичность мышления, которая непонятна в конкретном культуральном контексте. Даже включаясь в состав психоэнергетических и религиозных сект, пациент не находит своей ниши в связи с собственной интерпретацией энергетических или духовных переживаний. В речи - неологизмы и резонёрство. Характерна собственная диета, интерпретация поведения окружающих членов семьи и общества, собственная стилистика одежды, стереотипное творчество. Диагностические критерии шизотипического расстройства по МКБ-10: на протяжении 2 лет постепенно или периодически обнаруживается хотя бы 4 признака из перечисленных: 1) эмоциональная отчуждённость и холодность, 2) причудливо-странное поведение или внешний вид, чудаковатость, эксцентричность, 3) плохой контакт с окружающими с тенденцией к аутизации, 4) вера в предрассудки, странные увлечения и убеждения, магическое мышление, влияющие на поведение и не совместимые с субкультуральными нормами, 5) подозрительность, сверхценные идеи отношения. 6) нестойкие навязчивости дисморфофобического, сексуального или агрессивного содержания, 7) деперсонализационно-дереализационные расстройства, соматосенсорные иллюзии, 8) чрезмерно усложнённая, метафорическая, туманная и обстоятельная речь со стереотипными оборотами без выраженных соскальзываний, 9) спонтанные транзиторные субпсихотические эпизоды с иллюзиями, нестойкими галлюцинациями, бредоподобными идеями.

В официальной российской адаптации МКБ-10 шизотипическое расстройство по-прежнему необоснованно идентифицируется с т. н. «вялотекущей шизофренией», декларированной при коммунистическом режиме политически ангажированными психиатрами и во многом послужившей основой использования психиатрии в бывшем СССР в немедицинских целях. Данные длительных (15-20 лет) катамнестических наблюдений к настоящему времени не подтверждают реальности существования «вялотекущей шизофрении» как устойчивой клинически очерченной формы болезни и заставляют вынести шизотипическое расстройство за рамки шизофренического процесса.

ПРОГНОЗ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Предсказать более или менее благоприятную клиническую динамику шизофрении возможно, учитывая нижеперечисленные факторы.

Факторы прогноза	П Р О Г Н О З
Относительно Благоприятный	Относительно Неблагоприятный
Пол	Женский	Мужской
Конституция	Пикническая	Астеническая
Морфодисплазии	Отсутствуют	Более трёх
Сезон рождения	?	Холодное время года
Воспитание	Симметричная семья	Асимметричная и неполная семья
Преморбид	Норма	Шизоидный
Инициальный период	Около месяца	Более года
Манифестный период	Полиморфный и острый с продуктивными расстройствами, до 14 дней	Мономорфный, затяжной, негативные расстройства, более 2 месяцев
Интеллект	Высокий	Низкий
Первая ремиссия	Полная, более 3 лет	Неполная, менее года
Семья	Полная	Разведён