Раздел 5. ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕС-КОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

5.1. Принципы построения патопсихологического исследования.

5.2. Стратегия и тактика патопсихологического исследования.

5.1. Принципы построения патопсихологического исследования.

К основным принципам патопсихологического исследования относят:

· принцип моделирования психической деятельности, которую человек, которую обычно человек осущест­вляет в своей повседневной жизни: при выполнении профес­сиональных задач, в процессе учения, общения с окружающи­ми людьми. Во время исследования в деятельности человека искусственно вычленяются отдельные действия: анализ и синтез различного материала - наглядного или вербального; сравнение различных предметов, понятий или суждений, ус­тановление между ними логических связей (причинных, ассо­циативных, нахождение аналогий и т.д.); расчленение, диф­ференциация объектов или отношений между объектами и по­нятиями. В ходе эксперимента организуется выполнение этих действий в непривычных для человека условиях. Патопсихолог, наблюдая за характером действий больного, тщатель­но фиксирует весь процесс работы: способы выполнения заданий, ошибки в ходе решения, продолжительность и темп действий больного.

Следовательно, применяемые экспериментальные методы построены по известному в медицине принципу функциональных проб. Как отмечает С.Я.Рубинштейн, "в патопсихологи­ческом эксперименте функциональная проба ориентирована на выявление внепрофессиональной структуры деятельности": общей активности, направленности поведения, критичности, сохранности основных интеллектуальных опера­ций, способности к запоминанию и удержанию материала, ус­тойчивости внимания и т.д.

· Другим важнейшим принципом, которому следует пост­роение патопсихологического исследования, является прин­цип учета отношения больного к ситуации исследования. Отношёния человека связаны со структурой его мотивационной сферы, с его потребностями, эмоциональными и волевыми особенностями. Таким образом, названный принцип построе­ния патопсихологического исследования адресуется, прежде всего, к учету личностного аспекта деятельности больного. По мнению Б.В. Зейгарник "о патологическом изменении личности мы говорим тогда, когда под влиянием болезни у человека скудеют интересы, мельчают потребности, когда у него проявляется равнодушное отношения к тому, что его раньше волновало, когда действия его лишаются целенаправленности...". Ситуа­ция психологического исследования в клинике в принципе не является по своему смыслу нейтральной для больных. Она выступает для больных как ситуация исследования их спо­собностей, интеллектуальных возможностей, т.е. является экспертной в широком смысле слова. Поэтому сама ситуация эксперимента приводит к актуализации известного отношения к ней. В связи с этим уже то, как больной принимает зада­ние, может свидетельствовать о сохранности или измененности его личностных установок. Некоторые больные, прежде чем приступить к выполнению задания, осторожно заявляют, что они "всегда плохо запоминали слова" или что они всег­да работали медленно и невнимательно и т.д. Тем самым они оправдывают себя заранее перед экспериментатором, пред­восхищая возможный неуспех в работе. Другие, наоборот, не дослушивают инструкцию, поспешно и хаотично начинают выполнять задания, не заботясь о качестве своих резуль­татов.

Необходимо отметить еще одну особенность ситуации патопсихологического эксперимента, которую специально сле­дует фиксировать экспериментатору: процесс выполнения за­даний актуализирует критичность больного, чувство само­контроля. Больные иногда отмечают, что им самим "интересно проверить свой интеллект, умственную работоспособность". Нередко больной лишь в ходе работы впервые осознает свою умственную недостаточность. Осознание дефекта может выз­вать тяжелые эмоциональные переживания больного. Появление подобной эмоциональной реакций или её отсутствие при явных грубых нарушениях психической деятельности, обнаруживаемых в ходе исследования, служит важным показателем личностной сохранности или измененности больного. Поэтому наблюдение за поведением больных, их высказываниями в ходе исследова­ния, их реакцией на успех и неуспех в работе служит ценным материалом для характеристики их личности.

· Важнейшим принципом построения патопсихологического , исследования является принцип качественного анализа осо­бенностей протекания психической деятельности больного. Принцип качественного анализа деятельности предполагает учет не только (и даже не столько) результатов выполнения каждого отдельного задания, а тщательное рассмотрение всего процесса работы; общего её темпа, последовательнос­ти смены операций, характера ошибок и того, чем они выз­ваны, возможности самостоятельно или с помощью экспери­ментатора замечать и исправлять ошибки. При количествен­ном измерении функций в рамках психометрического подхода фиксируется лишь конечный продукт деятельности. В то же время повседневная практика клинической и эксперименталь­ной работы показывает, что один и тот же патопсихологи­ческий симптом может быть обусловлен различными механиз­мами. Например, нарушение последовательности, целенаправленности суждений может быть вызвано как колебаниями умст­венной работоспособности (в частности, при сосудистых за­болеваниях мозга), так и нестойкостью мотива, побуждающего деятельность больного (например, при хроническом алкого­лизме); оно может быть также проявлением разноплановости мотивации (например, при шизофрении). Поэтому в каждом конкретном случае выявленное нарушение должно быть рассмотрено в комплексе с другими результатами патопсихологи­ческого исследования. Качественный анализ данных не исключает вместе с тем количественной обработки данных, напро­тив, статистический анализ результатов в ряде случаев необходим. Однако он может быть только вторым, дополни­тельным этапом обработки результатов, которому должен предшествовать этап качественного анализа результатов.

Следование принципу качественного анализа деятельности выдвигает ряд требований ко всей процедуре исследования в целом.

· Необходимо избегать жесткой стандартизации условий работы больного (ограничения вре­мени, одинаковой последовательности предъявляемых заданий, одной и той же последовательности поощрений и порицаний со стороны экспериментатора).

· Желательна гибкая тактика оценок качества работы с учетом индивидуальности больного и конкретной задачи исследования.

· Обязательна также дозированная помощь экспериментатора больному, поз­воляющая определить зону ближайшего развития больного.

· Учет того, какая помощь является достаточной больному для исправления ошибок (косвенное указание на ошибку, прямое вмешательство в действия больного, совместное исправление ошибок и т.д.), важен для заключения об особенностях пси­хической деятельности больного в целом. Только в отдель­ных случаях может быть использована тактика измерительно­го исследования: например, при изучении утомляемости, при необходимости создать аффектогенную ситуацию в ходе ис­следования. В последнем случае измерительный характер ис­следования необходимо сочетать с подчеркнутыми оценками качества работы больного.

Тесно связанным с принципом качественного анализа
деятельности является требование исследования больного не одной какой-либо методикой, а использование целого комп­лекса экспериментальных приемов. Только при использовании нескольких методов для изучения больного можно получить материал, всесторонне характеризующий особенности психи­ческой деятельности больного, её сохранные и нарушенные компоненты. Отсюда же вытекает и требование многократных повторных исследований одного и того же больного. Послед­нее позволяет также определить, какие особенности психи­ческой деятельности больного зависят от его состояния, а какие являются стабильной характеристикой его психики.

Всякий эксперимент требует точной и объективной ре­гистрации фактов. Исследование психически больного не может быть столь же точно, как здорового человека. Психически больной вследствие особенностей своего психического состояния может нарушать порядок ра­боты, диктуемый инструкцией, обсуждать или комментировать свои действия или материал заданий, вместо того, чтобы последовательно выполнять их. Однако все эти искаженные действия дают, в свою очередь, дополнительный материал для оценки состояния больного, а также структуры наруше­ний его психической деятельности.

Обязательным является тщательное протоколирование хода исследования. Даже при магнитофонной записи выска­зываний больного необходимо вести протокол исследования. В немследует при этом записывать сведения о поведении больного, его действиях, эмоциональных реакциях в ходе исследования. Кроме того, в протокол патопсихолог вносит все свои оценочные суждения, которые возникают в ходе работы с больным. Подобныезамечания в дальнейшем помогут при составлении заключения.

Для каждой экспериментальной методики существует своя особая форма ведения протокола, знание которой не менее важно, чем знание инструкции и порядка проведения исследования. Общим для всех методик является следующее требование: обязательная запись фамилии больного на каждой странице протокола, указание даты исследования и название методики. В графе слева записываются варианты инструкции, реплики, вопросы и замечания экспериментатора; в средней графе - действия больного; а в правой - все высказывания, ответы, замечания и объяснения больного.

5.2. Стратегия и тактика патопсихологического исследования

Общая стратегия построения патопсихологического исследования: подбор ос­новных методик, характер отношений "патопсихолог -больной" в значительной мере определяются, во-первых, за­дачей исследования и, во-вторых, предварительным знанием об исследуемом больном, которое патопсихолог получает при знакомстве с историей болезни. Цель исследования - дифференциально-диагностическая, экспертная или психотера­певтическая определяет, на какие именно нарушения психи­ческой деятельности должно быть направлено внимание иссле­дователя, и соответственно, каков должен быть оптимальный набор методик.

В соответствии с конкретными задачами исследования строится и тактика взаимоотношений больного и исследующего.

· При общем доброжелательно нейтральном отношении пси­холога к больному ситуация экспертного или дифференциаль­но-диагностического обследования требует от исследующего умения создать так называемый "мотив экспертизы", т.е. дать почувствовать больному, что исследование направлено именно на оценку его познавательных способностей. В этом случае допустима, а подчас и необходима прямая оценка экспериментатором результатов выполнения отдельных экспе­риментальных проб. В частности, при разграничении шизо­френических расстройств и психопатии одним из важных кри­териев дифференциации является реакция больного на успех и неуспех. В соответствии с этим все экспериментальное исследование может быть построено по принципу методики "уровень притязаний", когда экспериментатор сознательно дозирует и чередует положительную и отрицательную оценку деятельности больного. Свойственное больным шизофренией отсутствие заинтересованности, невыраженность эмоциональ­ных реакций на ситуацию эксперимента, оценку эксперимен­татора и результаты собственной деятельности обычно конт­растирует с яркими, часто демонстративными реакциями на успех и неуспех больных психопатией. Многие патопсихоло­гические методики (обычно употребляемые в иных целях) можно модифицировать так, что они станут пригодны для выявления динамики уровня притязаний. Например, при скла­дывании куба Линка экспериментатор может усложнить зада­ние, не сообщив в предварительной инструкции всей инфор­мации, необходимой для его правильного выполнения. Целе­направленно помогая и поощряя больного или, напротив, ак­центируя внимание больного на ошибочных действиях, экспе­риментатор создает условия для переживания успеха или неуспеха. Аналогичным образом применимы такие известные методики как "Простые и Сложные аналогии", где больному можно предлагать самому выбирать "более простые" и "бо­лее сложные" задания, и одновременно оценивать результаты их выполнения. Динамика переживания больным успеха и не­успеха, соответствующая коррекция собственной деятельности являются достаточно надежными индикаторами наличия или отсутствия у больного "мотива экспертизы", а, следовательно, и таких особенностей его личности как критичность, произвольность и подконтрольность познавательной дея­тельности.

При таком типе построения патопсихологического ис­следования, как подчеркивает Б.В.Зейгарник, личность боль­ного открывается нам опосредованно - через систему отноше­ний е ситуации эксперимента, а также через анализ мотивациоиного компонента познавательной деятельности. Например, разноплановость мышления, характерная для больных шизофре­нией, свидетельствует о нарушении смыслообразующей и побу­дительной функции мотива экспертизы, влекущим за собой ис­кажения процесса смыслообразования. Мотивы, лежащие вне экспериментальной ситуации затрудняют процесс корректного выполнения задания. Например, классификация предметов по обобщенным признакам подменяется их группировкой на основе личных предпочтений, ситуационных интересов и т.п. Тогда и появляются группировки предметов по принципу разноплано­вости. Например, "слон, лошадь, медведь, бабочка, жук - животные; самолет, бабочка - группа летающих (бабочка изъята больным из группы животных); лопата, кровать, лож­ка, автомобиль, самолет, корабль - железные предметы, сви­детельствующие о силе ума человеческого (самолет изъят из группы летающих); слон, лыжник - предметы для зрелищ - лю­дям свойственно желать хлеба и зрелищ, об этом знали и древ­ние римляне".

· В некоторых случаях патопсихологу приходится изби­рать иную тактику построения эксперимента: не столько соз­давать "мотив экспертизы", сколько "снимать" экспертность ситуации.

Условно назовем эту тактику проективной. Её главная задача - создать доверительную, непринужденную атмосферу, уменьшить напряженность, естественно возникающую у больно­го, впервые попавшего на патопсихологическое обследование. Сказанное не означает, что, только выбрав проективную так­тику, психолог проявляет внимание и доброжелательное отно­шение к больному - этичным психолог обязан быть всегда.

Однако, если перед исследующим ставится специальная за­дача исследования личности больного, например, с помощью проективных методик, личностные качества психолога, его умение завоевать доверие больного, расположить к себе, по возможности снять защитные барьеры во многом опреде­ляют успех или неудачу исследования.

При использовании проективных методик полезно учесть следующие рекомендации.

1. Их нежелательно использовать после стандартного
патопсихологического обследования, так как не исключено
влияние созданного в нем "мотива экспертизы".

2. Проективное исследование следует проводить после
предварительной беседы с больным, однако содержание бе­седы не должно затрагивать тем, могущих насторожить больного и вызвать у него негативизм.

3. При проведении исследования патопсихолог должен выступать не столько в качестве регистратора ответов больного, сколько в качестве его собеседника, или сочув­ствующего слушателя, однако прямое вмешательство иссле­дующего в деятельность больного должно быть продуманным, строго дозированным и служить цели максимального саморас­крытия больного.

Патопсихолог может использовать проек­тивную тактику поведения не только при работе с проектив­ной техникой. Многие методики, традиционно использующиеся для исследования, например интеллектуальной деятельности, могут быть поданы как проективные. С этой целью можно применить, например, пиктограмму, включив в список слов для запоминания эмоционально-нагруженные слова и несколь­ко "смягчив" в инструкции акцент на необходимости дости­жения определенного результата - запоминания слов.

· Обучающая тактика эксперимента применяется главным образом в тех случаях, когда необходимо выявить сохран­ные стороны психической деятельности и личности больного с тем, чтобы помочь ему в выборе путей возможной компенсации дефекта. Она реализуется в разного рода подсказках, помощи со стороны экспериментатора, показе эталонов пра­вильного выполнения задания. Диагностически важно, прини­мает больной или отвергает кооперативные отношения с пси­хологом, каково соотношение самостоятельной деятельности больного при выполнении заданий и деятельности кооператив­ной, какова мера помощи, необходимая больному для правиль­ного выполнения задания, в какой форме её следует задавать и т.д.

В качестве одного из возможных модусов поведения па­топсихолога обучающая тактика используется в любом экспе­риментальном обследовании больного, однако наибольшего эффекта она достигает при работе с детьми и в экспертном исследовании при необходимости отграничения интеллектуаль­ного снижения при органическом поражении ЦНС и умственном недоразвитии.

Литература:

1.Зейгарник Б.В. Патопсихология. - М.: МГУ, 1980. - С. 119-179.

2. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Практическая патопсихология. Ростов-на-Дону: Феникс, 1996. - 389 с.

3. Патопсихология: Хрестоматия / Сост. Н.Л. Белопольская. – М.: , 1998. – С. 3-36.

4. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. М, 2006. – 248 с.

5. Соколова Е.Т., В.В. Николаева Особенности личности при пограничных

расстройствах и соматических заболеваниях. – Москва, 1995. – 360 с.