Раздел 4. МЕТОДЫ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1. Место и роль экспериментально-психологических методов в диагностике психических расстройств.

4.2. Классификации методов исследования

4.1. Место и роль экспериментально-психологических методов в диагностике психических расстройств.

В психиатрической литературе существуют разные точки зрения на место и роль экспериментально-психологических методов в распознавании и диагностике психических заболева­ний, отражающие как недооценку, так и переоценку возможно­стей этих методов в решении данной задачи. Разногласия в этом вопросе обусловлены прежде всего особенностями общеклини­ческих и психопатологических позиций психиатров, принад­лежащих к разным школам и направлениям, различием их исходных психологических концепций, а также широким диа­пазоном и неоднородностью как самих экспериментально-пси­хологических методик, так и принципов их применения.

В отечественной психиатрии стало традиционным широ­кое использование методов экспериментальной психологии в распознавании и клинико-нозологической диагностике психи­ческих болезней.

Сначала экспериментально-психологические методы вы­ступали в качестве своего рода инструмента более утонченного психопатологического анализа, являясь его продолжением и способствуя выявлению определенных психопатологических симптомов тогда, когда их обнаружение клинико-психопатологическим методом затруднено. В этой простой вспомогательной функции психологический эксперимент вошел в клиническую практику довольно рано (его применяли В.М.Бехтерев, С.С.Кор­саков, В.Ф.Чиж, А.И.Сербский, А.Н.Бернштейн и другие) и в настоящее время активно используется не только специалиста­ми-психологами, но и психиатрами. В психиатрии он принима­ет форму "естественного эксперимента" в процессе общения врача с больным в рамках обычной клинической беседы.

В процессе многолетнего сотрудничества клиницистов и психологов разработан ряд психологических методик, оправдав­ших себя в психиатрической практике и прочно вошедших в арсенал рабочих приемов клиницистов-психиатров и патопси­хологов (Рубинштейн С.Я., 1970).

В многообразии методических приемов, используемых для получения дополнительных дифференциально-диагностических (патопсихологических) данных в психиатрических клиниках разных стран, нашли отражение весьма различные методологи­ческие принципы создания, отбора и использования экспериментально-психологических методик (Зейгарник Б.В., 1962; 1976; Лурия А.Р., 1963; Поляков Ю.Ф., 1974).

Один из основных и наиболее плодотворных путей, по которому успешно следует патопсихология — эксперимен­тальное изучение закономерностей измененного протекания (структуры) психических процессов — мыслительных, перцеп­тивных, речевых, эмоциональных и т.д. — при разных видах патологии мозга и использование этих данных в качестве допол­нительных клинико-диагностических критериев.

Этот подход характеризуется следующими методологическими принципами. Во-первых, экспериментальные исследования (и соответ­ствующие им методики) не унифицированы, поскольку они предполагают своего рода "прицельность", т.е. направленность на анализ определенных видов патологии психики. Эти методи­ки, как правило, создаются для изучения конкретных вариан­тов нарушения психической деятельности, хотя многие из них используются широко для выявления и других нарушений психических процессов в соответствии с поставленной диффе­ренциально-диагностической задачей. В качестве примеров можно привести метод формирования искусственных понятий, предложенный и примененный в психиатрии в связи с гипотезой о нарушении понятийного мышления при шизофрении (Вы­готский Л.С, 1956), и метод классификации предметов, раз­работанный для изучения "категориальности" психической деятельности (процессов абстракции и обобщения), которые используются сейчас при изучении различных аспектов патоло­гии мышления и при самых разных заболеваниях.

Во-вторых, экспериментальные методики строятся по принципу моделирования определенных (воспроизводимых и контролируемых) ситуаций, требующих от больного выполнения каких-либо заданий, в процессе которых и проявляются интересующие экспериментатора изменения тех или иных сто­рон психической деятельности. Например, метод исключения предмета ("четвертый лишний"), требующий от обследуемого выделить из нескольких предъявленных предметов один и ар­гументировать общность остальных. Этот метод моделирует деятельность, связанную с выделением существенных призна­ков объектов и обобщением их, что позволяет анализировать способность к отвлечению и абстракции.

В описанном подходе большое значение имеет определен­ный принцип анализа экспериментальных данных, органически связанный с существом самих методических приемов. Заключе­ние экспериментатора строится на оценке не столько конечного результата (эффекта) деятельности больного, сколько особенно­стей выполнения экспериментального задания.

Наряду с таким "прицельным" применением эксперимен­тально-психологических методов в психиатрической диагности­ке были попытки их принципиально иного использования.

В зарубежной клинической психологии значительное рас­пространение получил подход, основанный на использовании различных "универсальных", стандартизованных методов, в основном психологических тестов, созданных, а затем привле­ченных в клиническую практику, безотносительно к существу исследуемой психической патологии. Эти методы не связаны с изучением структуры самих психических процессов. Они напра­влены только на установление и определение выраженности тех или иных "способностей", свойств психики.

Условно эти методы (тесты) делятся на две группы — интеллектуальные и личностные.

К первой группе относятся такие известные тесты, как метод Вине (и его вариант Стенфорд — Бине), сконструирован­ный для определения "умственного возраста" (коэффициент умственного развития — 10) детей; методика Векслера, предна­значенная для оценки общего уровня интеллекта", и ряд тестов измерения специальных способностей (счетные способности, пространственная визуализация, вербальное понимание и т.п.).

Вторая группа тестов прежде всего — набор проективных методик исследования, использующих неопределенность, неза­вершенность стимульной ситуации для выявления некоторых индивидуальных характеристик личности. Среди них наиболь­шей известностью пользуется метод "чернильных пятен" Роршаха (1921) (созданный автором для изучения индивидуальных особенностей зрительного восприятия и затем примененный для оценки некоторых свойств личности), а также метод ТАТ, разработанный для диагностики индивидуально-психологичес­ких особенностей воображения (а через них — личности) при предъявлении обследуемому неоднозначных сюжетных изобра­жений.

В последние десятилетия в психиатрии ряда стран наблюда­ются снижение уровня клинико-психопатологического анализа, недооценка биологической обусловленности природы психичес­ких болезней и роли нозологического подхода в их диагностике. Довольно широкое применение проективных методов в психиа­трической практике по сути дела выражает характерную для психиатрии и клинической психологии этих стран тенденцию к подмене психиатрической диагностики диагностикой психоло­гической.

4.2. Классификации методов исследования

Для психологического исследования больных с психическими и поведенческими расстройствами используют два основных метода:

1. Клинико-психологический метод: беседа (в том числе, сбор психологического анамнеза), интервью, наблюдение, изучение продуктов деятельности.

В широком понимании клинико-психологический метод позволяет изучать не болезнь, а больного, не столько классифицировать и диагностировать, сколько понимать и помогать. При этом он обращен как к настоящему, так и прошлому человека, так как личность не может быть понята вне про­цессов своего развития. Таким образом, клинико-психологический метод интегрирует всю доступную психологу информацию, относя­щуюся к генезу личности больного и патологических явлений.

Именно поэтому этот метод получил наибольшее распространение в современной медицинской психологии, особенно в школе В. М. Бехте­рева - В. Н. Мясищева, традиционно апеллирующей к личности боль­ного и его социальному функционированию. Кроме того, этот метод вместе с экспериментально-психологическим, по существу, решает основные задачи диагностики личности не только в рамках медици­ны, но и в смежных областях, в частности в медицинской педагогике, профотборе, профориентации, социальной психологии и других.

Важнейшей особенностью клинико-психологического метода яв­ляется то, что он принципиально содержит в себе основные возмож­ности экспериментального подхода к исследованию личности, заклю­ченные в личностных опросниках, проективных приемах и даже в пси­хофизиологических экспериментах, аналогом которых в клиническом методе является наблюдение за экспрессией человека. При клинико-психологическом исследовании каждый установленный факт может интерпретироваться в контексте всех сведений о больном, которыми располагает психолог, независимо от того, каким способом эти сведения получены. При этом интерпретация производится на основании не только полученной от больного информации, но и всех профессио­нальных знаний, всего личного жизненного опыта исследователя, не­обходимых для квалификации отдельных проявлений личности испы­туемого и установления причинно-следственных связей (Иовлев, 1978; Вассерман с соавт., 1994).

В руках опытного патопсихолога этот метод является идеальным диагности­ческим инструментом, позволяющим получить информацию об испы­туемом, отличающуюся как большой прагматической ценностью, так и высокой валидностью, то при недостатке квалификации неформали­зованный характер получаемых результатов может создавать почву для неоправданно расширительной трактовки данных, гипердиагностики, приписывания испытуемому нехарактерных для него особенностей (в том числе по механизмам проекции и контрпереноса - собственных личностных особенностей и эмоциональных состояний) (Анастази, 1982; Гуревич с соавт., 1993; Шмелев, 1996).

2. Экспериментально-психологический метод: нестандартизованные (качественные) методы, нейропсихологические методы, патопсихологические методы, стандартизованные (количественные) методы, методы исследования интеллекта, методы исследования личности и психического состояния, проективные методики, психосемантические методики.

Патопсихолог должен четко представлять возможности ис­пользуемых психодиагностических методов, и в первую очередь направленность метода, а также особенности техники, процедуры психодиагностического исследования. По этим двум основаниям А.Г. Шмелевым (1996) разработана более дифференцированная классифи­кация психодиагностических методов.

Классификация психодиагностических методов по процедуре исследования:

· Биографический метод.

В деятельности патопсихолога данная процедура предстает в виде психологического анализа истории болезни и включает в себя элементы контент-анализа и герменевтики.

Психологический анализ истории болезни состоит из следующих основных компонентов:

— изучение объективного анамнеза жизни исследуемого;

— изучение субъективного анамнеза жизни — по данным клинико-психологической беседы;

— изучение динамики психической деятельности исследуемого за время пребывания в стационаре (запись в дневниках дежурного медперсонала, дневниках истории болезни)

· Наблюдение.

Включает в себя наблюдение больного во время проведения исследования.

· Диалоговые методы.

Основной диалоговый метод — это бесе­да, которая при обследовании детей и подростков может дополняться различными игровыми интерактивными ме­тодами. Основные функции беседы — установление доверительного контакта с исследуемым, собирание биографических сведений, анализ субъективного отчета о динамике психического состояния, смыслового восприятия ситуации и осмысления особенностей самосознания, личностных черт, особенностей характера, эмоционального реагирования, реак­ции на стресс, фрустрации, конфликтов и других свойств личности.

Наблюдение, осуществляемое непосред­ственно связано с особенностями клинико-психологической беседы. Беседа строится обычно свободно и не директивно, неформализован­но, но в ней обязательно должны присутствовать определенные ком­поненты. Наиболее важными из них является, во-первых, опрос испы­туемого по пунктам, имеющим значение для производства исследования: анамнез жизни, особенности самосознания, динамика психичес­кого состояния, отношение к ситуации исследования и т.п.; во-вторых, моделирование в рамках беседы разных ситуаций диалогового взаимодействия с регистрацией поведения испытуемого.

Следует отметить, что эффективность наблюдения зависит от многих факторов, наиболее существенными из которых являются: квалификация психолога; личность испытуемо­го — например, легче наблюдать экстравертированных, нежели интравертированных испытуемых; природа черт личности — так, явные черты, такие как импульсивность, властность, оцениваются точнее, чем скрытые черты — такие, как объективность-субъективность и др. Это обстоятельство определяет еще одну необходимую функцию наблюдения — формулировку гипотез, которые могут подвергаться экспериментальной проверке и требуют применения соответствую­щих методов исследования.

· Объективные тесты.

Характеризуются наличием правильных или нормативных ответов. В деятельности психолога обыч­но используются психометрические методы (типа тестов Векслера, Равена), позволяющие измерить уровень интеллектуального разви­тия, классические патопсихологические методы исследования по­знавательных процессов — внимания, памяти, мышления (10 слов, Опосредованное запоминание по Леонтьеву, Пиктограмма, Класси­фикация предметов, Исключение понятий, Исключение предметов, Сравнение понятий, Аналогии, Счет по Крепелину, Проба Бурдона, Отсчитывание, Таблицы Шульте и др. [3,8]), с акцентом на качествен­ный анализ данных, отличающихся от нормативных.

· Стандартизированные самоотчеты.

— Тесты-опросники. Опросники могут основываться на клини-ю-психологической типологии личности (ММР1), типологии черт личности (16-факторный опросник Кеттелла), характера (опросник Шмишека, ПДО А.Е. Личко), темперамента (опросник Стреляу, ЕР1 Айзенка), отдельных черт личности и психических состояний (опрос­ник субъективной локализации контроля Роттера, агрессии Басса-Дарки, тревожности Спилбергера и др.).

— Субъективное шкалирование. Чаще всего в судебно-психоло-гической экспертизе применяют шкалы самооценки по Дембо-Ру-бинштейн или более сложные техники выявления личностных кон­структов по Келли (репертуарные решетки и др.).

· Проективные техники.

— Классическая словесная апперцепция. От испытуемых требует­ся дать вербальное описание достаточно неструктурированного не­определенного стимульного материала или составить на его основе рассказ (ТАТ, тест Роршаха, тест руки Вагнера и др.).

— Проективное предпочтение. Методы, основанные на выборе испытуемым одного или нескольких из предлагаемых стимулов (цве­товой тест Люшера, тест Сцонди, цветовой тест отношений А.Эткинда и др.).

— Рисуночные тесты. Чаще всего используются рисунок человека, несуществующего животного, семьи. Применяется достаточно унифицированная стандартизированная схема интерпретации. Эф­фективен при работе прежде всего с детьми и подростками.

— Полупроективные тесты. К ним можно отнести тест Розенцвейга, методы незаконченных предложений, Пиктограмму.

· Анализ продуктов спонтанного творчества.

Применяется в тех случаях, когда в распоряжении эксперта-психолога есть рисунки, картины, литературные произведения подэкспертного.

Классификация методов по объекту психодиагностики:

· Индивидуально-психологические особенности:

— Темперамент (опросник Стреляу, опросник Айзенка).

— Характер (опросник Шмишека, ПДО).

— Черты личности (опросник Кеттелла).

— Интегративные типы личности (ММР1).

· Отдельные психические функции (патопсихологические мето­ды исследования внимания, памяти, мышления).

· Функциональные и эмоциональные состояния (тест Люшера).

· Интеллект (тест Векслера, матрицы Равена и др.).

· Самосознание и самооценка (Репертуарные решетки Келли, шкалы самооценки по Дембо-Рубинштейн).

· Ценности, социальные установки (тест Рокича).

· Эмоционально-мотивационная сфера (ТАТ, тест Роршаха, тест Розенцвейга и др.).

· Саморегуляция (методика «Уровень притязаний» Хоппе, субъ­ективная локализация контроля Роттера).

При выборе конкретных методов психодиагностики важно учи­тывать и такую характеристику тестов, как экологическая репрезен­тативность, т.е. приближенность эксперимента к реальным условиям существования человека.

Так, если патопсихолога интересует общее интеллектуальное разви­тие испытуемого, то он будет применять методы, направленные на изучение уровня обобщения и абстрагирования, в то же время иссле­дование проявлений мыслительных способностей в реальной жизни требует изучения и ориентировки испытуемого в практических ситуа­циях, общей осведомленности.

При необходимости клинической диагностики испытуемого можно применять такие методы, как тест Роршаха с искусственным стимульным материалом, а для исследования взаимодействия лич­ности с ситуацией более адекватными являются методики со сти­мульным материалом, близким к тому, с чем сталкивается человек в обыденной жизни — например, тест Розенцвейга выявляет особен­ности поведения испытуемых в конфликтных ситуациях, при фрустрирующих обстоятельствах; опросник Кеттелла построен на аль­тернативном выборе вариантов поведения в реальных жизненных ситуациях.

Литература:

1. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Практическая патопсихология. Ростов-на-Дону: Феникс, 1996. - 389 с.

2. Основы психодиагностики. Ростов-на-Дону, 1996. – 234 с.

3. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии. М, 2006. – 248 с.

4. Сафуанов Ф.С. Проблемы нормы и патологии в судебной психиатрии /Вопросы общей и пограничной психиатрии. – Екатеринбург, 1995. – С. 123-127.