Проблема показателей эффективности психотерапевтической и консультационной работы практического психолога

Анализ современных работ по практической психологии показывает, что вопрос об эффективности психологического воздействия обсуждается очень активно. Заслуживает внима-

ния в этом плане одна из важнейших тенденций в психотера-нии- поиск, исследование и разработка общих факторов в психотерапевтических воздействиях, без ориентации на кото­рые невозможно правильно учитывать эффективность рабо­ты психолога. К основным из них относятся: 1) хорошие от­ношения и сотрудничество между психологом и клиентом -исходная предпосылка психотерапии; 2) ослабление напряже­ния на начальной стадии, основанное на способности пациен­та обсуждать свою проблему с психологом; 3) когнитивное обучение за счет получаемой психологической информации;

4^ изменение поведения клиента за счет нового эмоциональ­ного опыта, полученного в общении с психологом; 5) приоб­ретение социальных навыков реагирования на модели пове­дения психотерапевта; убеждение и внушение, явное и скры­тое; 7) усвоение или осознанное отношение к новым формам доведения, осуществляемое при эмоциональной поддержке со стороны психолога.

По мере распространения психотерапевтической помощи вопрос о ее эффективности становится все более актуальным. Эт?о относится как к временным аспектам работы психолога (быстрая и эффективная психологическая помощь), так и к качеству его работы. Существующие в литературе данные позволяют говорить о том, что для многих пациентов эффек-тивность длительной и кратковременной психотерапии вос­принимается равнозначно. Этот факт заслуживает внимания. ^: В последние годы в психотерапевтических исследованиях было обнаружено два важных факта: оказалось, что сущест­вуют систематические различия между психотерапевтами, касающиеся эффективности их работы; было также обнару­жено, что люди с различными личностными особенностями могут нуждаться в различных типах психотерапии. 'Тем не менее большинство фактов и закономерностей, по­лученных в исследованиях эффективности работы практиче­ских психологов, нуждаются в дополнительной проверке (это отмечают и сами исследователи, например, М. Раттер, К. Род­жерс и др.).

Чтобы показать всю сложность проблемы, перечислим ос­новные предпосылки для ее решения (данные различных ав­торов: Б. Д. Карвасарский, М. М. Кабанов, С. Кратохвил, Ц. Шкода, К. Роджерс, Л. Флок и др.):

I. Оценка эффективности психотерапии требует четкого определения ее метода. В практике нет возможности выделить какой-то один метод, так как большинство психологов ис­пользует сочетание различных методов.

о Г. С. Абрамова

2. Метод, даже один и тот же, например, аутогенная тре­нировка, в руках у специалистов разной квалификации дает, естественно, разные результаты.

3. Число пациентов, к которым применялся метод, должно быть статистически значимым. В практике чаще всего речь идет о длительной терапии одного или нескольких клиентов.

4. Изучение эффективности должно идти на гомогенном материале. Это практически очень сложный вопрос.

5. Группа пациентов должна формироваться как случайная выборка. С этической точки зрения это реально только в том случае, если число пациентов заведомо превышает реальные возможности обеспечить их психотерапевтической помощью.

6. Оценку работы должны давать независимые эксперты, независимые наблюдатели.

7. Целесообразно, чтобы наблюдатель не был осведомлен о применяющемся методе, что исключало бы возможное влияние на его оценки собственных представлений об этом методе.

8. Должна учитываться структура личности психотерапев­та, степень выраженности у него качеств, необходимых для прогнозирования успешности воздействия.

9. Личность больного, степень выраженности черт, спо­собствующих или препятствующих психотерапии.

10. Установка больного на эффективность психотерапии как метода лечения.

11. Необходимо сравнение непосредственных и отдален­ных результатов лечения. Это особенно важно при личност-но-ориентированном психотерапевтическом воздействии.

12. Число повторно обследованных клиентов должно быть репрезентативным по отношению к числу больных (90% об­щего числа).

13. Оценка в катамнезе должна быть как от независимого эксперта, так и от самого клиента.

14. Необходимо учитывать особенности жизни больного после окончания лечения, возможные влияния на результат лечения ближайшего окружения.

15. Для объективного катамнеза необходима своя кон­трольная группа больных, так как изменения в состоянии пациентов, прошедших курс психотерапии, могли с течением времени происходить вне лечения.

16. Должны быть учтены теоретические посылки психоте­рапевта, влияющие на его профессиональные цели и задачи.

17. Общественное мнение о содержании психотерапии, су­ществующее в ближайшем окружении клиента.

- 18. Отношение психотерапевта к его профессии и его пред­ставление о своих профессиональных качествах.

-.<,• 19. Учет групповой динамики отношений (при групповой

'психотерапии).

. < 20. При работе с группой надо постоянно соотносить та­кие плоскости ее анализа: клиническую, индивидуально-психологическую и социально-психологическую. " 21. Профессиональные возможности психолога, направ-

.венные на использование своих индивидуальных качеств для

-оптимизации психотерапевтического воздействия.

22. Оптимальный уровень активности психолога при ра-эботе с группой и его объективное значение в зависимости от фазы развития группы.

- 23. Типы интеракций в группе психолог - группа, клиент -психолог, учет их в индивидуальной разработке показателей

;эффективности.

v Конечно, реализация предпосылок в четкие критерии эф­фективности определяется теоретической позицией практиче-

-ского психолога, тем не менее большинство авторов сходится 1-ж> мнении, что клиническое симптоматическое улучшение яв-

- дается важнейшим критерием эффективности психологическо­го воздействия. При этом есть необходимость привлекать и .жоциально-психологические критерии: степень понимания па-уциентом психологических механизмов болезни и собственной

-роли в возникновении конфликтных и травмирующих ситуаций,

в том числе и в развитии своих неадекватных, неадаптивных ^реакций, изменения в отношениях и установках, улучшение

социальной ситуации и другие (Б. Д. Карвасарский, М. М. Ка-

-fiaHoa, С. Кратохвил, В. К. Мягер, С. Ледер, В. Кониг и др.).

-г Какой бы содержательный критерий эффективности ни анализировался, в любом случае мы имеем дело со следующи­ми группами переменных, характеризующих воздействие: 1)

субъективно переживаемые клиентом изменения во внутреннем мире и 2) объективно регистрируемые (наблюдателем, экспер-

Е.том) параметры, характеризующие изменения в различных модальностях внутреннего мира человека, 3) устойчивость

'изменений в последующей после воздействия жизни человека.

Для учета симптоматического улучшения наряду с клини­ческой (медицинской) шкалой могут применяться различные оценочные шкалы, что важно, например, при проведении семейной психотерапии.

Различного рода опросники позволяют оценить степень осознания и понимания клиентом психологических механиз­мов своего заболевания.

8*

Установление степени реконструкции нарушенных лич­ностных особенностей и отношении клиента в процессе пси­хологического воздействия может осуществляться с помо­щью проективных методов (незаконченные предложения и др.), семантического дифференциала Осгурда, метода Лю-шера, межличностной методики Т. Лири и др.

Динамика самооценки, отношение к другим, к своему со­стоянию отражает процесс реконструкции личности. Иссле­дование этой динамики, например, с помощью опросников, позволяет исследовать смену установок клиента как по от­ношению к болезни, так и по отношению к процессу психо­терапии. Существенными являются изменения, связанные с осознанием и реконструкцией своего поведения.

Необходимо отметить, что обнаружение динамики в со­стоянии клиента требует при повторном применении пси­хологических методик изменения их содержания, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, связанные с научением.

В случаях применения батареи экспериментально-психоло­гических методик исходят из обычных для психодиагностики принципов отличия выборки больных от нормальной выбор­ки, а также от того, что по мере улучшения состояния паци­ентов психологические показатели их приближаются к норме. Исследуют разность средних показателей психологических методик, полученных в начале, в процессе и в конце психоло­гического воздействия.

При оценке эффективности психологического воздействия могут также использоваться объективные психофизиологиче­ские методы, регистрирующие вегетативно-соматические, физиологические и психические функции (К. И. Платонов, А. Г. Рошек, П. И. Буль, А. М. Сведощ и др.).

Трудности реализации критериев эффективности психо­логического воздействия с учетом всех предпосылок созда­ют множество проблем, решение которых многим авторам видится на пути использования современной компьютерной техники. И в то же время многие авторы занимаются разра­боткой методологий анализа групповой и индивидуальной психотерапии, стремятся использовать сложные статистиче­ские методы.

Поиск критериев эффективности психологического воз­действия всегда будет требовать учета своеобразия природы, клиники и механизмов развития болезни, используемых ме­тодов воздействия и тех целей, которые стремятся реализо­вать с их помощью.

Задания для самостоятельной работы

Задание 1.

Опишите, какие отношения существуют между этими людьми, изображенными на рисунках. Обратите внимание на свой словарь описания возможных чувств; участников этих отношении.

^»»..

4 ^^ ^в 1. ••

Задание 2

Проинтерпретируйте для возможного клиента следующие рисун­ки (они выполнены по следующей инструкции: «Нарисуйте, как умеете, содержание своего внутреннего мира»). При интерпретации следите за адекватностью словаря.

15 лет, ж.

16 лет, ж.

18 лет, ж.

15 лет, ж.

16 лет, м.

17 лет, ж.

Задание 3.

Какие из перечисленных ниже качеств характеризуют в боль­шей степени Ребенка, Взрослого, Родителя. Дайте обоснование своему ответу.

1. Симпатичность 2. Пикантность 3. Крикливость 4. Важность 5. Несуразность 6. Угловатость 7. Практичность 8. Естественность 9. Лабильность 10. Изящество 11. Цельность 12. Яркость 13. Зрелость 14. Нетипичность 15. Адаптивность 16. Жизнеспособность 17. Поэтичность 18. Яркость 19. Кокетливость 20. Непринужденность 21. Жеманство 22. Жертвенность 23. Обособленность 24. Хитрость 25. Лукавство 26. Мягкость 27. Жестокость 28. Уступчивость 29. Открытость 30. Каверзность

31. Слащавость 32. Невинность 33. Делячество 34. Ответственность 35. Циничность 36. Коварство 37. Нерадивость 38. Умеренность 39. Халатность 40. Торопливость 41. Пунктуальность 42. Мелочность 43. Понятливость 44. Забывчивость 45. Крикливость 46. Эрудированность 47. Ограниченность 48. Послушание 49. Банальность 50. Робость 51. Удальство 52. Осторожность 53. Инертность 54. Стойкость 55. Бодрость 56. Спокойствие 57. Минорность 58. Примиренчество 59. Душевность 60. Отчаяние

Задание 4.

Сформулируйте, ориентируясь на возможности клиента, что такое:

жизнь

смерть

человек

счастье

семья

другие люди

я

смысл

Задание 5. Подберите метафоры к следующим понятиям:

сущность человека

свобода •

воля

развитие

личностный рост

произвольность

рефлексия

внутренний план действий

Задание 6.

Интерпретируйте следующие высказывания клиентов:

1. «Всегда стараешься делать, как надо.»

2. «Я еще молодая, я еще жить хочу.»

3. «Ничего я с собой не могу поделать.»

4. «Я очень жалею, что не сделала этого раньше.»

5. «У меня больше нет сил сопротивляться жизни.»

6. «Я бы последнее отдала, чтобы знать, что будет дальше.»

7. «Никому не верю.»

8. «Иногда подумаешь, за что мне это, Господи?!»

9. «Человек должен знать свою судьбу.»

10. «Хотела бы я себя увидеть в эту минуту.»

11. «У меня нет друзей, да я и не хочу их иметь.»

12. «Я никогда не думаю о том, что будет завтра.»

13. «В моей жизни нет ничего хорошего.»

14. «Замучила и себя, и других.»

15. «Мне это мое тело опротивело.»

16. «Я всегда хотел быть женщиной.»

Йвть?!

. - Ты же психолог, ты же все понима­ешь, почему ты ничего не можешь сде-'ь?!

(Нериторический вопрос в дружеской беседе)

! - - Психологи, они тоже разные быва-

jpr... Люди все-таки...

^я: (Мнение подростка)

^& уля»и 7. ПРОБЛЕМЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ •ii. V ПСИХОЛОГА С ПРЕДСТАВИТЕЛЯМИ СМЕЖНЫХ ПРОФЕССИЙ

'"' § 1. Учитель (педагог) и психолог

-0-

.. В номенклатурной практике обозначения профессии при­сутствуют три обозначения отношений обучаемый-обучаю-|ций: учитель, педагог, преподаватель. Бытовой язык широко .использует из этих понятий понятие учителя, обозначая им всех, кто дает самые разные знания, в том числе и саму жизнь называют лучшим учителем.

. Попробуем ввести различия в этих видах профессиональ­ной деятельности, пользуясь психологическими критериями, содержательно, по нашему мнению, описывающие варианты отношений обучаемый-обучающийся. Какие же это будут критерии? Их несколько:

- степень ответственности обучаемого за результат обучения;

- степень ответственности обучающего за результат обу­чения;

- понятийное строение предмета обучения (уровень обоб­щения в понятие);

- психологическая дистанция;

- воздействие на перспективы личного развития. В этом смысле различие между профессиями учитель, педагог, пре­подаватель можно представить в следующей таблице, где для

удобства ее прочтения введены градации разных критериев -максимально, средне, минимально:

профессия	учитель	педагог	преподаватель
критерии 1	мин —> макс	средне	макс
критерий 2	макс	средне	мин
критерии 3	мин —> макс	средне	макс
критерий 4	мин	средне	макс
критерий 5	макс	средне	мин

Учитывая известную произвольность в выборе критериев и, естественно, не претендуя на их полноту, хотелось бы пока­зать в этой таблице, что не случайно как бытовой, так и про­фессиональный язык фиксирует различия в этих видах дея­тельности, думается, что в общем виде они отличаются друг от друга допустимой глубиной воздействия профессионала на характеристики внутреннего мира обучающегося. Учитель в этом плане обладает максимальными возможностями, а пре­подаватель - минимальными. Субъективно это переживается в возможности установления тесных, доверительных, лично­стных отношений между обучаемым и обучающимся, которое связано с переживанием социальной и психологической дис­танции по отношению к другому человеку.

Для нашего анализа важно, что все три категории профес­сионалов - учитель, педагог, преподаватель - принимают ре­шение о глубине воздействия на другого человека (или груп­пу) и осуществляют непосредственно это воздействие. Естест­венно, что такое решение невозможно принять без ориента­ции на психологическую информацию о другом человеке.

Какой информацией могут и должны пользоваться профес­сионалы для принятия адекватных их деятельности решений?

Вот здесь, в ответе на этот вопрос, остро возникает про­блема функционирования в этих профессиях средств и спосо­бов мышления о норме общего психического и личностного развития лиц разного возраста, с которыми имеют дело учи­теля, педагоги, преподаватели. В процессе принятия ими кон­кретных решений о конкретном воздействии понятие о норме общего психического и личностного развития является глав­ным средством для осуществления конкретных способов про­фессионального действия.

Естественно, что психологическая информация, отражаю­щаяся в понятии о норме общего психического и личностного развития является обобщенной и включает необходимость

обращения ко всей системе понятий его порождающих, поня­тие о периодах, понятие о механизмах и движущих силах пси­хического развития, само понятие психического развития и т. п.

Но думается, что эти понятия осознаются профессионала­ми в меньшей степени, чем понятие о норме психического развития, хотя бы потому, что они более абстрактны и чаще всего в практике отношений с другим человеком используют­ся как обобщенные переживания ценности другого человека, концепции жизни, собственной ценности, то есть в уже опи­сываемой раньше парадигме жизни. ; » Психолог и представители этих профессий могут и должны находить общий язык, связанный с пониманием возможного соответствия или несоответствия фактов конкретного проявле-ния психической жизни человека и нормы психического или личностного развития данного периода жизни. При этом есте­ственным ограничением на использование информации о сте­пени этого соответствия в работе учителя, педагога, препода­вателя будут нормы профессионального воздействия на жизнь человека и нормы юридической ответственности, охраняющие человека от возможного морального ущерба.

Думается, что возможный заказ на сотрудничество педа­гога, учителя, преподавателя и психолога может и должен афоиться как взаимодействие ^психологической информаци­ей, структурируемой понятием норма психического и лично-еаяого развития.

Изобразим это в виде следующей схемы, представив все три профессии в виде одной графической фигуры - учитель. "Таким образом, предметом взаимодействия обучающегося ^обучающего является учебный предмет, структурируемый в виде понятий разного уровня обобщения. Психолог может и должен своим присутствием в этой ситуации решить следую­щие проблемы:

- проблему адекватности отражения учеником (обучаю­щимся) учебного предмета;

- проблему адекватности отражения обучающим возмож­ностей ученика (обучающегося);

- проблему адекватности отражения учителем (педаго­гом, преподавателем) учебного предмета как предмета взаи­модействия;

- проблему адекватности отражения учеником (обучаю­щимся) роли и места учителя в его жизни;

- проблему адекватности отражения учителем (педаго­гом, преподавателем) роли и места ученика (обучающегося) в его жизни.

Через решение этих проблем возможно оказание психоло­гической помощи всем участникам профессионального взаи­модействия - через трансляцию для их содержания психоло­гической информации, связанного с понятием нормы общего психического и личностного развития.