Методы изучения происшествий в психологии
В изучении несчастных случаев и аварий в психологии используются следующие методы: статистический, моделирования, клинический.
Статистический метод основан на выявлении статистических связей частоты происшествий и длительности работы, по дням рабочей недели, по месяцам в рамках рабочего года, по стажу, возрасту, половой принадлежности персонала. Так, к концу недели частота несчастных случаев возрастает на 10— 15 % по сравнению с понедельником, по времени суток максимальное количество несчастных случаев происходит с 8 до 12 и с 14 до 16 часов (Котик М. А., 1980, с. 120-121).
Пример. В 2001 г. под Иркутском разбился пассажирский самолет Ту-154, погибло более 100 человек. Установленная причина аварии — ошибочные действия экипажа самолета. Вместе с тем оказалось, что члены экипажа не были в отпуске по 2 — 3 года, режим труда и отдыха был организован крайне неоптимально, им приходилось непрерывно работать по 20 — 24 часа.
Было принято решение, что аварии способствовала неправильная организация труда летного персонала. Лица, ответственные за безопасность полетов, были уволены. Данный случай может быть примером, иллюстрирующим статистически выявленные связи между частотой ошибок в действиях и длительностью непрерывно выполняемой трудовой деятельности (Шапкин С.А., Дикая Л.Г., 1996).
Метод моделирования предполагает воспроизведение профессиональной задачи в лабораторных условиях, когда психика испытуемого, выполняющего экспериментальное задание, предположительно будет работать в том же режиме и с теми же качественными особенностями, что и в реальной исследуемой трудовой ситуации
Примером может служить экспериментальная установка Г. Мюнстерберга, моделирующая существенные фрагменты деятельности вагоновожатого трамвая (см. гл. 7). Исследование профессионального поведения на лабораторных моделях позволяет глубже понять особенности работы психики субъекта труда, обусловленные трудовой задачей, и разработать меры профилактики ошибок трудовых действий.
Клинический метод в изучении производственных аварий и несчастных случаев предполагает всестороннее обследование происшествия, реконструкцию событий жизни людей, причастных к происшествию, особенностей их личности, характера, состояния здоровья, уровень квалификации. При обследовании такого рода организуется консилиум, или рабочая группа специалистов предприятия, куда входят специалисты по охране труда, представители администрации, профсоюзной организации, врачи, инструкторы профобучения, психологи. Такая группа действует как временный функционально объединенный коллектив и систематически обсуждает отдельные происшествия, результаты наблюдения за отдельными работниками, результаты организационной, педагогической, медицинской помощи работникам. Таким образом, дело не только в самом подходе к изучению события, связанного с несчастным случаем на производстве, но и в организации «института» в рамках предприятия, изучающего и воздействующего на персонал и условия труда, который психотехники 20 — 30-х гг. называли своеобразной «клиникой». Данный подход оказался весьма эффективным.
Так, С. Шеллоу (Shellow, 1930) описывает опыт организации «клиники» на трамвайной станции г. Милуоки (США) в 1929 г. В течение шести месяцев проводились наблюдение и коррекция поведения 54 работников. Число несчастных случаев за это время в данной группе персонала снизилось на 81,5 %. Главными причинами поведения персонала, приводившими к несчастным случаям, оказались: личностные недостатки и акцентуации; неспособность к работе; неправильная установка в работе; неопытность, медленная обучаемость, отрицательный перенос навыков; тяжелые бытовые условия; состояние здоровья, плохая приспособленность к условиям работы. Только трое из 54 курируемых работников были рекомендованы к увольнению (см.: Носкова О. Г., 1997). Можно считать клинический метод реализацией системно-деятельностного и личностного подхода в психологическом изучении несчастных случаев и аварий.
Типология «отказов» человека как звена эргатической системы
И пути их преодоления
Проанализируйте представленные ниже описания несчастных случаев и аварий и укажите для каждой из ситуаций предполагаемые виды отказов человека — причины этих происшествий, связанные с действиями человека.
Ситуация 1. Стоя на лестнице, электромонтер приступил к замене электропроводки в распределительной коробке, не убедившись отсутствии напряжения (он был уверен, что она была обесточена более месяца назад). Электромонтер попал под напряжение и, резко отстранившись, упал с лестницы и получил травму ноги.
Ситуация 2. Убрав с капота автосамосвала БелАЗ снег, мешавший в работе, автослесарь решил не спускаться по трапу-подножке, а прыгнуть (высота кабины более 2 м). В результате он получил перелом нижней конечности.
Ситуация 3. С установкой на морских судах радаров столкновения судов в море не прекратились. Так, из 360 случаев столкновений судов в Северном море в 230 на судах имелись радары. Наиболее частые ошибки судоводителей, приводившие к столкновениям судов:
а) неправильная оценка курса встречного судна;
б) чрезмерная скорость судна;
в) непонимание или полное пренебрежение сигналами, установленными при плавании в тумане;
г) замедленная отдача команды об остановке двигателя;
д) выполнение маневров, исходя из данных, неправильно снятых с экрана радара.
Ситуация 4. Подводная лодка шла намеченным курсом как над-I водное судно. У судового повара подгорели котлеты, и он открыл иллюминатор, чтобы проветрить помещение свежим морским ветерком. В это время капитан лодки отдал приказ о погружении, но повар не обратил внимания на сигнализацию. В результате подлодка потерпела аварию.
Ситуация 5. Академик Валерий Алексеевич Легасов (1936—1988), выдающийся ученый в области физической химии и химической технологии (член Правительственной комиссии по ликвидации аварии на ЧАЭС), сообщал следующее о причинах аварии на Чернобыльской атомной электростанции 26 апреля 1986 г.: «Персонал станции стремился любой ценой провести порученные ему испытания турбоагрегата. Суть испытания заключалась в измерении времени, в течение которого турбина, на которую перестал подаваться пар, вращаясь по инерции, способна поддерживать в генераторе электрические параметры, необходимые для обеспечения собственных нужд реактора. Испытания эти должны были проходить по такой примерно схеме: постепенное снижение мощности реактора (при ее уменьшении примерно до четверти номинальной реактор должен быть остановлен, а оставшийся пар перепущен по коммуникациям мимо турбины), прекращение подачи пара на турбину и, наконец, электротехнические измерения. В процессе снижения мощности операторы "упустили" заданную программой величину, с которой следовало начать испытания, мощность реактора упала почти до нуля. В этом случае реактор должен быть остановлен и стоять примерно сутки, пока не распадутся короткоживущие изотопы, активно поглощающие нейтроны, так называемые «нейтронные яды». Но, поскольку утром 26 апреля реактор по графику останавливался на планово-предупредительный ремонт, а после месячного ремонта он мог до остановки работать еще год или более, то испытания практически сорвались. Вот тут-то, видимо, и сыграло роль стремление выполнить задачу любой ценой. Отказавшись от остановки реактора, стали повышать его мощность: подняли один за другим управляющие стержни, поглощающие нейтроны. Из-за того, что в реакторе еще были нераспавшиеся нейтронные яды, подъем стержней оказался не очень эффективен — мощность росла медленно. Еле-еле удалось стабилизировать ее на уровне 200 МВт, но какой ценой! Ценой нарушения строжайшего запрета работать на реакторе без разрешения главного инженера, если в активной зоне остается менее 30 стержней. Если же в зоне останется всего 15 стержней, то и главный инженер не вправе разрешать работу — реактор должен быть немедленно остановлен. В ту злополучную ночь в зоне оказалось менее 8 стержней, но операторы продолжали свой эксперимент... Эти манипуляции и ряд других обстоятельств сделали работу реактора неустойчивой. На этот случай в системе управления есть несколько защитных барьеров, сигналы с которых автоматически останавливают реактор. Персонал отключил все эти защитные барьеры опять же во имя выполнения задачи любой ценой. Затем совершили еще одну ошибку, из-за чего и начался самопроизвольный рост мощности в условиях неуправляемой беззащитной активной зоны. Последняя барьерная линия — аварийная защита, вводимая простым нажатием кнопки, — в этих условиях не успела остановить возросшую в 13 раз за 1 секунду мощность реактора, ибо конструкция этой защиты не обладала быстродействием, нужным в столь невероятных условиях. Дальнейшее известно: разогрев материалов зоны до очень высоких температур, мгновенное мощное парообразование, вскрывшее герметичную активную зону с инертной атмосферой, химические процессы раскаленных металлов и графита с парами воды и с кислородом попавшего в реактор воздуха, разрушение здания и вынос части топлива и накопленных радиоактивных осколков за пределы блока и станции» (Легасов В.А., 1996, с. 131).
Как отмечал В.А.Легасов, операторы считали для себя завершение эксперимента делом чести, но план проведения эксперимента был составлен очень некачественно, недетально и не санкционирован теми специалистами, которыми должен быть санкционирован. В сейфе Легасова хранилась запись телефонных переговоров операторов накануне аварии. Один оператор звонил другому и спрашивал: «Тут в программе написано, что нужно делать, а потом зачеркнуто многое, как же мне быть?» Второй собеседник немножко подумал и говорит: «А ты действуй по зачеркнутому». На ЧАЭС присутствовали представители Госатомэнергонадзора, но они были не в курсе проводимого эксперимента. Легасов отмечает, что в стране существовало множество научных лабораторий, институтов, ведомств, имевших отношение к атомной энергетике, и все они без должной координации имели доступ к работающим АЭС и проводили свои исследования в условиях, когда отсутствовала система должного отбора и подготовки оперативного персонала атомных станций. Кроме того, отмечался низкий уровень организации строительных работ, работ по введению новых сложных технологий.
Ситуация 6. На строительстве Кольской атомной станции при монтировании главного трубопровода сварщики вместо того, чтобы правильно осуществить сварку, по сварному шву заложили просто электрод, слегка приварив его сверху. Могла произойти страшная авария, разрыв большого трубопровода с потерей теплоносителя и расплавлением активной зоны и пр.... но благодаря внимательности и бдительности операторов вовремя был обнаружен свищ сварного шва. При разборе этой предаварийной ситуации все документы оказались в порядке, имелись подпись сварщика о качественно выполненной работе, подпись гамма-дефектоскописта... И все это было сделано во имя производительности труда (Легасов В.А., 1996, с. 78).
Ситуация 7. Опытный инженер одной из атомных электростанций СССР рассказал В.А. Легасову эпизод, свидетельствующий об отсутствии должного порядка в организации технологического процесса на одной из АЭС: «Дежурный на смену приходил и заранее заполнял все показатели в журнале, заранее выводил все параметры еще до завершения смены, а потом до конца смены ничего практически не делал, иногда только старший инженер управления реактором поднимался со своего места, чтобы провести некоторые операции. Никакого внимания к состоянию приборов, никакого внимания к состоянию оборудования до планово-предупредительных ремонтов. Директор станции... прямо говорил: "А что вы беспокоитесь? Да, атомный реактор — это самовар, это гораздо проще, чем тепловая станция, у нас опытный персонал и никогда ничего не случится..." Это было незадолго до аварии на ЧАЭС» (Легасов В.А., 1996, с. 86).
ПРИЛОЖЕНИЯ
ПРИЛОЖЕНИЕ 1