Заявление о выдаче паспорта
| 1. Фамилия, Имя, Отчество | Сеничак Владимир Иванович | Место для фотокар- точки | |||||||||||||||||||||||
| если ранее имели другие фамилию, имя, отчество укажите их | |||||||||||||||||||||||||
| 2. Год, число, месяц рождения | 7 февраля 1973 года | 3. Пол | мужской | ||||||||||||||||||||||
| 4. Место рождения | Украина Львовская обл. Старосамборский р-н с. Рипяна | ||||||||||||||||||||||||
| республика, край, область, населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||
| 5. Место жительства (регистрация) | 169731 Республика Коми , Усинский р-н | ||||||||||||||||||||||||
| индекс, республика, край, область, населенный пункт, | |||||||||||||||||||||||||
| ул. Пролетарская дом 69 | |||||||||||||||||||||||||
| улица, дом, корпус, квартира, телефон | |||||||||||||||||||||||||
| 6. Гражданство | Российская Федерация | Если одновременно имеете гражданство | |||||||||||||||||||||||
| другого государства укажите это | Не имею | ||||||||||||||||||||||||
| 7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации: | |||||||||||||||||||||||||
| серия | 87 97 | номер | выдан | 13 октября 1999 года | |||||||||||||||||||||
| Отделом внутренних дел города Усинска Республики Коми | |||||||||||||||||||||||||
| указать кем выдан | |||||||||||||||||||||||||
| 8. Цель получения паспорта: | Для временных выездов из Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||
| для пребывания за границей | |||||||||||||||||||||||||
| для проживания за границей (в какой стране) | |||||||||||||||||||||||||
| 9. Получение паспорта: | первичное | взамен использованного | утраченного | (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||
| 10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно | |||||||||||||||||||||||||
| секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне | Не имею | ||||||||||||||||||||||||
| (если да, то по какой организации и в каком году) | |||||||||||||||||||||||||
| Имеете ли Вы, договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? | |||||||||||||||||||||||||
| Не имею | |||||||||||||||||||||||||
| (если да, то с какой организации и в каком году оформлены) | |||||||||||||||||||||||||
| 11. Не призываетесь ли Вы на военную службу или не направляетесь ли на альтернативную гражданскую службу? | |||||||||||||||||||||||||
| (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) | Не призван | ||||||||||||||||||||||||
| 12. Не возбуждено ли в отношении Вас уголовное дело? | Нет возбуждено | ||||||||||||||||||||||||
| 13. Имеете ли Вы неисполненные обязательства, наложенные судом? | Не имею | ||||||||||||||||||||||||
| 14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 16 лет. | |||||||||||||||||||||||||
| Прошу выдать паспорта моим детям | (ненужное зачеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||
| Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения |
| Сеничак Ярослав Владимирович | 13 мая 1997год Республика Коми Усинский р-н п.Парма |
15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
| Месяц и год | Должность и место работы с указанием | Местонахождение (адрес) | |
| Поступ- ления | Ухода | Министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск | предприятия, учреждения |
| 05.2002г. | 05.2005г. | Усинский Филиал Компании «ПетроАльянс Компани Лимитед», водитель-механик | Республика Коми г.Усинск |
| 05.2005г. | 04.2007г. | Усинский Филиал Компании «ПетроАльянс Компани Лимитед», автомеханик | Республика Коми г.Усинск |
| 04.2007г. | 10.2009г. | Усинский Филиал Компании «ПетроАльянс Компани Лимитед», инженер по транспорту | Республика Коми г.Усинск |
| 10.2009г. | 03.2010г. | Усинский Филиал Компании «ПетроАльянс Компани Лимитед», старший механик | Республика Коми г.Усинск |
| 04.2010г. | 08.2010г. | Усинский филиал ООО «Новый Технологический Сервис», менеджер по обеспечению производства обеспечению производстваобеспеч | Республика Коми г.Усинск |
| 08.2010г. | 08.2011г. | Временно не работал | Республика Коми г.Усинск |
| 08.2011г. | 08.2011г. | ООО СПАСФ «Природа», главный механик | Республика Коми г.Усинск |
| 08.2011г. | 12.2011г. | Временно не работал | Республика Коми г.Усинск |
| 12.2011г. | По н.в. | Филиал ООО «Сервисная компания «ПетроАльянс» в г.Усинске, Главный специалист по транспорту | Республика Коми г.Усинск |
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
| « » 2012г. | /Титова И.В../ | ||||||
| (дата заверения) (подпись, фамилия должностного лица предприятия, учреждения, организации, телефон) | |||||||
| М.П. | тел. (82144) 20130 | ||||||
| 16. Имею паспорт (заграничный) серии | номер | ||||||
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ
| « » 2012г. | Сеничак В. И. | (подпись заявителя) |
Дата приема документов «____»_______________200___ года
Регистрационный номер ______________________________
Подпись сотрудника , принявшего документы _______________________________
_____________________________________
«____»_______________200___ года (дата выдачи)