Средняя продолжительность предстоящей жизни (СППЖ) -

гипотетическое число лет, которое предстоит прожить поколению одновременно родившихся при условии неизменности повозраст­ных коэффициентов смертности. ВОЗ определяет СППЖ как бо­лее значимый критерий, чем показатели рождаемости, смертности и естественного прироста.

СППЖ рассчитывают на основании повозрастных коэффици­ентов смертности путем построения таблиц смертности (или до­жития), методика которого известна еще с XVIII века. Таблицы смертности (дожития) рассчитывают косвенным методом, они по­казывают возможность последовательного вымирания гипотетичес­кой совокупности одновременно родившихся (когорты). Рассмот­рим упрощенную методику построения этих таблиц.

Возьмем когорту одновременно родившихся в году числен­ностью 100 000 человек. Изданных государственной статистики из­вестны повозрастные коэффициенты смертности. Если смертность на 1-м году жизни составляет 20%о, то, следовательно, из 100 000 iki 1-м году жизни умрет 2000 человек [(100 000х20)/1000]. Вероят­ность умереть для каждого родившегося в 19... году составляет 2% 1(2000хЮО)/100 000].

Поскольку все, кто не умер в данном возрасте, доживут до сле­дующего, вероятность дожить до 2-го года жизни для каждого ро­дившегося I) 19... году составит 98% (100-2), или 98 000 [(100 000x98)/ 100].

Далее необходимо определить среднее число живущих в каждом возрастном интервале (так называемое стационарное население), которое соответствует полусумме числа живущих на начало и ко­нец этого интервала. В нашем примере эта цифра равна 99 000

[(100 000+98 000)/2]. Следовательно, 1-й год жизни прожило 99 000 детей или, иными словами, на 1-м году взятой нами когорты было прожито 99 000 человеко-лет.

Полученные данные можно внести в табл. 28 дожития, приняв следующие условные обозначения:

Здесь X — возраст (в годах); ix — число лиц, достигших возраста X; dx — вероятность умереть в возрасте X; qx — число лиц, умерших в возрасте X; рх — вероятность дожить до следующего возраста — Х+1; Lx - стационарное население; Тх - общая сумма человеко-лет, прожитых когортой, начиная с возраста X.

Таблица 28.

X	1х	dx	qx	рХ	Lx	Тх
			0,00	1,00	100 000
			0,02	0,98
			0,002	0,998
						..

Аналогично заполняются графы таблицы для последующих воз­растных интервалов вплоть до полного вымирания взятой когор­ты. Затем суммируются все числа столбца Lx. Эта сумма соответ­ствует общему числу человеко-лет, прожитых когортой родившихся в 19... году. Полученную сумму необходимо разделить на числен­ность когорты, тогда показатель СППЖ для родившихся в 19... году составит: 1х=Тх/1х. Аналогично по той же таблице можно вычис­лить показатель СППЖ для каждого возраста.

Приведенная методика упрощена и дана лишь для иллюстрации расчета показателя СППЖ. На практике таблицы смертности со­ставляют по данным переписи на основании сведений о численно­сти возрастно-половых групп населения и по материалам возраст­ного распределения умерших.

Показатель СППЖ в России и некоторых экономически разви­тых странах приведен в табл. 29. Наиболее высок этот показатель в Японии, Франции, Швеции. В России показатель не только низ­кий, он демонстрирует значительный разрыв продолжительности жизни мужчин и женщин — 14 лет, что обусловлено высокой смер­тностью мужчин всех возрастных групп (в 1995 г. СППЖ для обоих полов 65 лет; для мужчин - 58,0 лет, у женщин - 72,0 года, в 1996 г. для обоих полов 64,6 года; для мужчин - 58,3 года и для женщин -71,6 года); в 1997 г. для обоих полов - 66,6 года; для мужчин - 60,8 года и для женщин - 72,9 года), в 1998 г. - 67,02 для обоих полов; 61,3 — для мужчин и 72,93 - для женщин.

Таблица 29. СППЖ в России и некоторых странах мира в 1996-1997 гг.¹

Страна	СППЖ	Страна	СППЖ
муж	жен.	муж.	жен.
Россия	SK.K	72,5	Нидерланды	74,7	80,4
Австрия	73,9	N0,2	Норвегия	75,4	81,1
Великобритания	74,3	79,6	США	72,5	78,9
Финляндия	73,0	80,2
Германия	73,3	79,7	Франция	74,0	81,9
Дания	72,8	77,9	Швеция	76,5	81,5
Италия	74,8	81,3	Япония	77,0	83,6

В отличие от большинства экономически развитых стран, где СППЖ постоянно возрастает, в России отмечается стабилизация и даже снижение этого показателя (табл. 30).

С СППЖ не следует путать средний возраст умерших, который вычисляется как сумма прожитых лет, деленная на число умерших. Этот показатель существенно меньше СППЖ для новорожденных. Обычно для всего населения он не рассчитывается, так как мало информативен (это все равно что средняя температура больных в стационаре). Однако средний возраст умерших имеет значение при определении среднего возраста смерти от отдельных заболеваний или групп заболеваний.

K;iK и другие показатели, СППЖ имеет разную величину в ре­гионах России. Например, он был несколько выше для обоих по­лов и Муромской области, в Москве, в республике Мордовия, в Бел­городской области, республике Татарстан, Ставропольском крае, в Ямало-Ненецком автономном округе, в Дагестане, в Ингушетии и т.д. В других же регионах СППЖ меньше для обоих полов, для мужчин и женщин: например, в Псковской области, в Смоленс-

Таблица 30. СППЖ в России в 1958-1998 гг.¹

Годы	Оба пола	Мужчины	Женщины
1958-1959	67,9	63,0	71,5
1960-1961	69,0	64,0	72,0
1981-1982	68,0	62,0	73,6
	67,9	62,0	73,8
	65,1	58,9	71,9
	64,1	57,3	71,1
	64,6	58,3	71,6
	65,9	59,8	72,5
	66,6	60,8	72,9
	67,02	61,30	72,93

кой области, в Пермской области, в республике Алтай, в республи­ке Тыва и др.

Проверенные демографические данные говорят о кризисе наро­донаселения и усугубляющемся кризисе общественного здоровья.

3. Методика анализа деятельности стационара на основе годового отчета. Основные показатели.

Основные показатели работы стационара.
Качество диагностики и преемственность деятельности врачей
на догоспитальном и госпитальном этапе

Показателями деятельности стационара являются: обеспеченность населения стационарной помощью (отношение числа коек к численности населения, умноженное на 10000); нагрузка медицинского персонала (число коек на 1 должность врача и среднего медперсонала в смену); материально-техническая и медицинская оснащенность; использование коечного фонда; качество лечебно-диагностической стационарной помощи и ее эффективность.

Коечный фонд и его использование характеризуются следующими показателями:

— состав коечного фонда (отношение числа коек по отдельным профилям к общему числу коек, в %);

— среднее число занятости койки в году (отношение числа койко-дней к числу среднегодовых коек, ориентировочный норматив занятости терапевтической койки — 330—340 дней);

— средняя длительность пребывания больного на койке (отношение числа койко-дней к числу пролеченных больных); этот показатель рассчитывается по нозологическим формам, ориентировочный норматив длительности пребывания на терапевтической койке — 16—18 дней;

— оборот койки — функция койки (отношение числа пролеченных больных к числу коек, ориентировочный норматив — 17—20 больных в год).

О качестве обслуживания больных в стационаре можно судить по показателям больничной летальности (отношение числа умерших к числу пролеченных больных, умноженное на 100). В зависимости от отделений и состава больных этот показатель может быть от 1 до 3 на 100 больных. Оценивается показатель послеоперационной летальности (отношение числа умерших среди прооперированных к числу прооперированных). Частота послеоперационных осложнений определяется отношением числа осложнений к числу проведенных операций. Показатели досуточной летальности (в первые 24 часа пребывания больного в стационаре), процент совпадения диагнозов направления, клинического и патологоанатомического служат для характеристики качества врачебной диагностики.

Срок пребывания больного в стационаре можно разделить на 4 периода. Первый период — от поступления больного до начала обследования — должен быть минимальным (не более суток). Второй период — клинико-диагностических исследований — содержит наибольшие резервы для сокращения сроков пребывания больного в стационаре. Причинами неоправданно длительного пребывания больного на койке часто являются отсутствие преемственности между поликлиникой и стационаром, дублирование диагностических процедур, перегрузка клинико-диагностических подразделений, недостаточная укомплектованность и подготовка кадров. Третий период — лечение больного в стационаре — зависит от квалификации врачей, тактики ведения больных, эффективности средств и методов лечения. Четвертый период — выписка пациента — может быть сокращен при оптимизации организационных приемов (регламентация по дням недели, предварительная подготовка документации и др.).

Билет №22

1. Основные факторы риска болезней системы кровообращения. Стратегия высокого риска и популяционная стратегия в профилактической кардиологии. Организация медицинской помощи больным с заболеваниями системы кровообращения.

Болезни системы кровообращения
как социально-гигиеническая проблема

Болезни системы кровообращения занимают второе место в структуре общей заболеваемости (около 16%) и первое место — среди причин смерти (уровень смертности составляет более 980 случаев на 100000 жителей). Увеличение показателей смертности от этих заболеваний происходит на фоне роста общей смертности населения. Установлено, что число больных с этой патологией особенно интенсивно увеличивается среди мужчин в возрасте 40—50 лет. Сердечно-сосудистые заболевания занимают сегодня первое место среди причин инвалидности населения нашей страны. При этом 4% мужчин получают I группу, 60% — II группу инвалидности. У женщин эти показатели немного ниже. Среди причин инвалидности превалируют ишемическая и гипертоническая болезни, сосудистые поражения мозга, ревматизм.

С возрастом отмечается повышение уровня заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями (кроме ревматизма). У женщин показатели заболеваемости (кроме инфаркта миокарда) выше, чем у мужчин. Увеличение показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний обусловлено такими факторами, как постарение населения, улучшение диагностики, более точная формулировка причин смерти.

Из большого числа факторов риска возникновения ишемической болезни сердца выделены две основные группы: 1) социально-культурные факторы риска; 2) “внутренние” факторы риска. К 1-й группе отнесены: потребление высококалорийной, богатой насыщенными жирами и холестерином пищи, курение, сидячий (малоактивный) образ жизни, нервный стресс; ко 2-й группе — артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, нарушенная толерантность к углеводам, ожирение (избыточная масса тела), наследственность. Степень влияния каждого из названных факторов и их комбинаций различна.

В зависимости от характера заболевания и состояния больного врачи намечают ряд лечебно-профилактических мероприятий: медикаментозное лечение, стационарное лечение, физиотерапию, лечебную физкультуру, санаторно-курортное лечение и др. Функционируют кардиологические отделения, диспансеры, центры, научно-исследовательские институты, больницы восстановительного лечения.

2. Понятие о медицинской статистике. Значение и использование ста­тистики в социально-гигиенических исследованиях и для оценки деятельности учреждений здравоохранения.

Статистический метод является основным методом медико-социального анализа. Статистика — общественная наука, изучающая количественную сторону массовых общественных явлений в неразрывной связи с их качественными особенностями. Именно разнообразием качественных особенностей объясняется то, что для количественного описания явлений используется большое число самых разных статистических величин. Статистика устанавливает соответствие между идеальным миром и представлением о реальном мире.

Статистика, изучающая вопросы, связанные с медициной, гигиеной и здравоохранением, называется медицинской или санитарной. Разделы медицинской статистики: 1) статистика общественного здоровья; 2) статистика здравоохранения; 3) статистика научных исследований, или теоретическая медицинская статистика.

Вместе с тем, следует помнить, что медицинская статисти­ка является лишь одной из ветвей статистической науки, ко­торая определена как самостоятельная обще­ственная наука, изучающая количественную сторону общест­венных явлений в неразрывной связи с их качественной сто­роной.

Рассмотрим некоторые основные положения статистики как общественной науки. Слово «статистика» происходит от латинского слова «status», т.е. состояние, положение вещей (еще в эпоху сред­невековья слово это приобрело смысл «политическое состоя­ние»).

В XVIII веке «статистикой» стали называть новую науку - «государствоведение». Считается, что первое применение этого термина принадлежит немецкому профессору Г. Ахенваллю (1749 г.), при этом под статистикой понималось опи­сание любых сведений о государстве и его экономическом по­ложении. Так как достоверных числовых данных в то время было еще очень мало, все данные приводились в словесно-текстовой форме.

В XIX веке текстовые описания в статистике начинают постепенно вытесняться цифровыми и термин «статистика» при­обретает более узкий смысл - описание характерных осо­бенностей государств числовым методом.

Таким образом,статистика возникла и развивалась как общественная наука, изучающая явления общественной жизни. Именно в связи с этим статистика, и выделилась в осо­бую отрасль практической деятельности, задача которой - получить объективные и точные данные о состоянии эконо­мики и культуры страны.

Применительно к изучению общественных явлений возникли и разрабатывались также теория и методы статистики как самостоятельной науки.

Основными задачами статистической науки является по­знание с помощью анализа количественных отношений при­чинных связей в массовых общественных явлениях, в описа­нии и измерении закономерностей общественного развития. И лишь некоторые, самые общие технические приемы обра­ботки статистических данных, разработанные статистической наукой, могут использоваться в других областях знаний, где наблюдаются явления, имеющие массовый характер. Универсальное же значение имеет только математическая статистика, в силу абстрактного характера ее предмета.

Поскольку статистика исследует количествен­ную сторону массовых общественных явлений, она тесно свя­зана с математикой, особенно математической статистикой, которая также имеет дело с массовыми, количественными от­ношениями, но в их наиболее обобщенной, абстрактной фор­ме, вне непосредственной связи с качественной особенностью явлений.

Применение математических методов в статистике значи­тельно расширяет и углубляет анализ количественных отно­шений, делает его более точным.

И, наконец, изучение количественных отношений в нераз­рывной связи с их качественной стороной вызывает необхо­димость также знаний в области специальных научных дис­циплин в зависимости от сферы применения статистики (эко­номика, сельское хозяйство, здравоохранение и т.д.).

Медицинская (илисанитарная) статистика представляет собою одну из ветвей статистической науки иизучает явле­ния общественной жизни, связанные с медициной, гигиеной, санитарией и здравоохранением. Медицинская статистика де­лится обычно на два основных раздела:

1. Статистика здоровья населения,к задачам которой относится:

а) изучение состояния здоровья населения (воспроизвод­ство населения, продолжительность жизни, заболеваемость, физическое развитие и др.);

б) выявление и установление связей между уровнем заболеваемости и смертности населения с различными факто­рами окружающей среды.

2. Статистика здравоохранения,задачами которой явля­ются:

а) определение показателей, характеризующих качество работы лечебно-профилактических учреждений и отдельных врачей и позволяющих объективно оценивать их деятель­ность;

б) сбор и изучение данных о сети, кадрах и деятель­ности медицинских учреждений, необходимых для планирова­ния здравоохранения и контроля за выполнением планов;

в) статистическое исследование мероприятий по преду­преждению и лечению заболеваний.

Кроме того, особое место в медицинской статистике зани­мают методы, применяемые, для оценки достоверности резуль­татов экспериментов, проводимых в лабораториях или кли­никах.

Медицинская статистика, как и статистическая наука во­обще, при оценке количественных отношений руководствует­ся понятиями и положениями математических наук - теории вероятностей и математической статистики. Не­которые основные понятия необходимо разобрать подробнее

3. Организация экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях. Обязанности лечащего врача, заведующего отделением, КЭК, заместителя главного врача по экспертизе нетрудоспособности, главного врача.

Экспертизой временной нетрудоспособности занимаются лечебно-профилактические учреждения, поликлиники, медсанчасти, больницы, диспансеры, клиники медицинских ВУЗов, институтов усовершенствования врачей и научно-исследовательских институтов, ведомственные поликлиники. Каждое учреждение, занимающееся экспертизой временной нетрудоспособности, должно иметь лицензию на основной вид медицинской деятельности и проведение экспертизы нетрудоспособности. Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне учреждения здравоохранения, для получения указанной лицензии должны иметь удостоверение (свидетельство) об окончании курса повышения квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности.

Ответственность за организацию экспертизы временной нетрудоспособности возлагается на руководителя учреждения (главного врача или его заместителя по клинико-экспертной работе, проректора по лечебной части).

В настоящее время выделяют 5 уровней экспертизы временной нетрудоспособности:

I уровень	лечащий врач
II уровень	клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения
III уровень	клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации
IV уровень	клинико-экспертная комиссия управления здравоохранением субъекта Федерации
V уровень	главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности Министерства здравоохранения РФ.

Лечащий врач, осуществляющий экспертизу временной нетрудоспособности:

· определяет признаки временной нетрудоспособности на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов;

· в первичных медицинских документах фиксирует жалобы пациента, анамнестические и объективные данные, назначает необходимые обследования и консультации, формулирует диагноз заболевания и степень функциональных нарушений органов и систем, наличие осложнений и степень их тяжести, обуславливающих нетрудоспособность;

· рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия, вид лечебно-охрани­тельного режима, назначает дополнительные обследования, консультации;

· определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, наличия осложнений и ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах;

· выдает листок нетрудоспособности (справку), назначает дату очередного посещения врача, о чем делает соответствующую запись в первичной медицинской документации;

· при последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения, обосновывает продление сроков освобождения пациента от работы;

· своевременно направляет пациента на клинико-экспертную комиссию для консультации и решения вопросов о дальнейшем лечении;

· при нарушении назначенного лечебно-оздоровительного режима (в том числе, при алкогольном опьянении) делает соответствующую запись в листке нетрудоспособности и в истории болезни (амбулаторной карте) с указанием даты и вида нарушения;

· выявляет признаки стойкой утраты трудоспособности и своевременно организует направление пациента на клинико-экспертную комиссию и медико-социальную экспертизу;

· осуществляет диспансеризацию длительно и часто болеющих пациентов;

· при восстановлении трудоспособности и выписке на работу отражает в первичных медицинских документах объективный статус и аргументированное обоснование для закрытия листка нетрудоспособности;

· анализирует причины заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, принимает участие в разработке и реализации мероприятий по их снижению;

· постоянно совершенствует знания вопросов экспертизы временной нетрудоспособности.

В соответствии с законодательством врач имеет право единолично и единовременно выдать листок нетрудоспособности на срок до 10 дней и продлить его единолично на срок до 30 дней. При сроках временной утраты трудоспособности более 30 дней решение вопроса дальнейшего лечения и продления листка нетрудоспособности осуществляется клинико-экспертной комиссией, назначаемой руководителем медицинского учреждения.

В особых условиях (в отдаленных условиях сельской местности, Крайнего Севера и т.д.) по решению местных органов управления здравоохранения, выдача листка нетрудоспособности может быть разрешена лечащему врачу до полного восстановления трудоспособности пациента или направления его на медико-социальную экспертизу.

Врачи приемных отделений больниц, пунктов неотложной помощи имеют право выдать листок нетрудоспособности сроком до 3-х дней, т.е. на время, необходимое для обращения в лечебное учреждение по месту жительства или месту работы.

На врачебных здравпунктах листки нетрудоспособности выдаются на срок до 3-х дней при острых заболеваниях, травмах, полученных на производстве. В случае продолжения временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности продлевается врачами лечебного учреждения по месту жительства или работы до выздоровления.

Гражданам, направленным здравпунктом в лечебно-профилактическое учреждение и признанным нетрудоспособными, листок нетрудоспособности выдается с момента обращения в здравпункт.

В отдельных случаях (отдаленные районы сельской местности, Крайнего Севера, плавающие суда и т.п.) выдача листков нетрудоспособности разрешается средним медицинским работникам. При этом единолично и единовременно они имеют право выдать листок нетрудоспособности на срок до 5 дней и продлевают до 10 дней, в исключительных случаях, после консультации с врачом ближайшего ЛПУ - сроком до 30 дней.

Заведующий отделением стационара, поликлиники:

· осуществляет постоянный контроль за исполнением лечащими врачами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса и экспертизы временной нетрудоспособности, выдачей документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, своевременным и правильным направлением пациентов на клинико-экспертную комиссию и на медико-социальную экспертизу;

· проводит экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам на разных сроках лечения с обязательным личным осмотром и записью в первичных медицинских документах, а также осуществляет экспертную оценку медицинской документации по окончании периода временной нетрудоспособности или при переводе пациента на другой этап лечения;

· совместно с лечащим врачом направляет больного на клинико-экспертную комиссию и медико-социальную экспертизу;

· осуществляет контроль за повышением квалификации лечащих врачей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности;

· ежемесячно анализирует причины и сроки временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность пациентов лечащих врачей отделения и клинико-экспертные ошибки.

Совместно с лечащим врачом заведующий отделением выдает листки нетрудоспособности (справки) больным при выписке из стационара на время их лечения, матери по уходу за больным ребенком, находящимся в стационаре. Он консультирует больных в тех случаях, когда сложно определить трудоспособность при данном заболевании, вместе с лечащим врачом участвует в клинико-экспертной комиссии.

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе:

· организует своевременное изучение всеми врачами действующих положений в области экспертизы нетрудоспособности;

· контролирует правильность экспертизы путем ежедневной выборочной проверки обоснованности выдачи листков нетрудоспособности и их продления лечащим врачом;

· проводит ежеквартальные врачебные конференции по вопросам экспертизы нетрудоспособности;

· осуществляет планомерный контроль первичной выдачи листков нетрудоспособности;

· осуществляет взаимодействие с соответствующими МСЭК;

· рассматривает иски страховых медицинских организаций, территориальных исполнительных органов фонда социального страхования, жалобы пациентов по вопросам качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности.

Билет №23

1. Нервно-психические заболевания как медико-социальная проблема. Влияние социально-экономических и биологических факторов на распространенность нервно-психических заболеваний.