Дифференциальный диагноз болезни Рейтера и ревматоидного
Артрита
| Показатели | Болезнь Рейтера (БР) | Ревматоидный артрит (РА) |
| Пол | Молодые мужчины Мужчины:женщины = 100:1 | Чаще женщины |
| Связь с хламидийной инфекцией в I ст. | Характерна | Нет |
| Первичная локализация пораженных суставов | Суставы нижних конечностей – плюсне-фаланговые, голеностопные | Пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые II-III п. |
| Симметричность | Отсутствует, характерно «лестничное» вовлечение суставов, снизу вверх | Характерна |
| Уретрит, простатит | Характерны | Нет |
| Поражение глаз | Коньюнктивит, увеит в начале заболевания | Может быть иридоциклит, увеит в развернутую стадию |
| Утренняя скованность | До 30 минут | Больше 30 минут |
| Наличие «пяточных шпор», периоститы | Характерно | Нет |
| Ревматоидный фактор | Отрицательный | Положительный, при серопозитивном РА |
| Исследование синовиальной жидкости | Воспалительный характер, высокий цитоз с нейтрофильным сдвигом | РФ, высокий фагоцитоз, снижение гемолитической активности комплемента, фагоцитоз |
| Рентгенологические изменения | Нет характерных изменений – остеопороз, в поздних стадиях – эрозии. Может быть сакроилеит | Характерны: околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, узуры, вывихи, подвывихи |
Таблица 12
Дифференциальный диагноз анкилозирующего спондилоартрита
Б-ни Бехтерева) и болезни Рейтера
| Периферический артрит | Слабо выраженные признаки воспаления | Выраженные или умеренные признаки воспаления |
| Коксит | Наблюдается часто, 2-сторонний, быстро прогрессирующий | Наблюдается редко, доброкачественный |
| Поражение позвоночника | Закономерное развитие процесса: поражение нижнего отдела позвоночника и постепенное распространение на верхние с полным анкилозом, частое обызвествление связок позвоночника | Возможно вовлечение в процесс грудного и поясничного отделов |
| Сакроилеит | Ранний двухсторонний | Чаще односторонний, если 2-х сторонний, то не равномерное поражение |
| Поражение суставов | Моноолигоартрит преимущественно нижних конечностей, включая тазобедренные при периферической форме | «лестничный» тип поражения, снизу вверх; соскообразная деформация пальцев стоп |
| Нарушение осанки | Всегда в поздней стадии | Редко |
| Поражение слизистых оболочек рта и половых органов | Отсутствуют | Часто |
| Кератодермия | Отсутствует | Ладони и подошвы |
| Гистологические изменения синовиальной оболочки | Слабо или умеренно выраженный синовит | В эпителии синовиальной оболочки могут быть цитоплазматические включения |
| Реакция непрямой иммунофлюоресценции | Без изменений | Обнаруживаются антихламидийные антитела |
| Вовлечение в процесс сухожилий и бурс пяточных костей | Не характерно, могут быть экзостозы тазовых и пяточных костей | Характерно |
Диссеминированные псориазиформные высыпания появляются в поздней стадии БР. Вначале появляются пятна, которые постепенно уплотняются, несколько возвышаются и напоминают псориатические бляшки. Поражение кожи ладоней и подошв очень похоже на изменения при псориазе, поэтому необходимо проводить дифференциальный диагноз болезни Рейтера и псориатической артропатии (таблица 13).
Таблица 13
Дифференциальный диагноз болезни Рейтера и псориатической
Артропатии
| Показатели | Псориатическая артропатия | Болезнь Рейтера |
| Пол | Одинаково часто мужчины и женщины разного возраста | Молодые мужчины Муж/жен =100/1 |
| Изменение кожи | Псориатические бляшки на коже и волосистой части головы в начале заболевания | Псориазиформные высыпания появляются в поздней стадии |
| Предшествующие факторы | Нервное напряжение, время года | Урогенитальная инфекция, хр. простатит |
| Начальная локализация поражений суставов | Суставы верхних и нижних конечностей поражаются одинаково, чаще поражаются дистальные фаланги кистей | Олигоартрит плюснефаланговых, голеностопных, «лестничное» поражение снизу вверх |
| Рентгенография суставов | Остеопороз, в поздней стадии – узурация, крупные субхондральные кисты | Остеопороз, в поздней стадии - эрозии |
| Уретрит, коньюнктивит | Не характерны | Характерны |
| Сакроилеит | Часто односторонний, умеренный | Одно или 2-сторонний, разной степени выраженности |
| Рентгенологические изменения позвоночника | Грубые, массивные синдесмофиты | Нет закономерности. Анкилозирование отдельных позвонков в поздней стадии |
Лечение болезни Рейтера должно быть комплексным, т.е. одновременно направленным на возбудителя болезни и различные стороны патогенеза до полной и стойкой ремиссии и этапным (в стационаре, поликлинике и в санатории).
В I стадии при выявлении хламидий начинают с антибактериальных противохламидийных препаратов (макролиды, тетрациклины, фторхионолоны и др.). Среди макролидов с успехом применяется азитромицин, представитель группы азалидов, в лечении урогенитального хламидиоза применяется около 10 лет. Азитромицин обладает целым рядом уникальных свойств, обеспечивающих ему преимущества по сравнению с антибиотиками других групп. Это:
1. Лучшее всасывание и большая биодоступность (около 37%), обусловленные высокой стабильностью в кислой среде желудка.
2. Большой объем распределения за счет высокой способности после всасывания быстро проникать из плазмы в ткани.
3. Способность длительно (в течение 5-7 дней) сохранять высокую терапевтическую концентрацию в тканях.
4. Широкий спектр антимикробной активности, в том числе направленный против внутриклеточных возбудителей, включая Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, длительное сохранение терапевтических концентраций в тканях предстательной железы, матки, цервикального канала при однократном назначении антибиотика (внутрь в дозе 1 гр.).
Непрерывную противохламидийную антибиотикотерапию следует проводить в течение 3-4 недель, исходя из особенностей биологического цикла развития хламидий. С учетом сказанного Чеботаревым В.В. с соавт. (2000 г.) была разработана методика пульс-терапии азитромицином по 1 г однократно в 1, 7 и 14 дни лечения. При такой схеме лечения в тканях, где вегетируют С. trachomatis, поддерживается высокая терапевтическая концентрация препарата в течение 6-8 циклов развития возбудителя.
Использование методов физиотерапии, иммунокоррекции, энзимотерапии способствует переводу хламидий из неактивных состояний в обычные формы, что позволяет рассчитывать на возможность успешной эрадикации с помощью пульс-терапии азитромицином. Это лечение сочетается с осторожной терапией урогенитального очага инфекции дезинтоксикационными, десенсибилизирующими, нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак, нимесулид, индометацин и др.).
Кортикостероиды в I стадии применяют лишь в тяжелых случаях с выраженной интоксикацией, высокой температурой. Во II стадии, наряду с антибактериальной терапией, решающее значение приобретают иммунодепрессивные средства (глюкокортикоиды, иммунодепрессанты и т.д.). При значительном выпоте в суставную сумку в период острой атаки показано удаление синовиальной жидкости с последующим введением кортикостероидов. Эффективен фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез НПВС в 50% р-ре димексида. При амиотрофиях назначают массаж. Для местного лечения офтальмии рекомендуют капли «Софрадекс» или р-р интерферона. При эрозивных процессах во рту рекомендуют солкосерил-дентальную пасту. Местное лечение проводится совместно с офтальмологом, урологом, гинекологом.
Больные болезнью Рейтера после наступления клинической ремиссии должны находиться на диспансерном учете 7 лет (1-й год – ежеквартально, в последующем 6 лет 1 раз в год).
Больным рекомендуется обязательная санация половых партнеров, исключение внебрачных половых контактов без презерватива.