По организации патопсихологического обследования

Основная форма деятельности патопсихолога - эксперимен­тально-психологическое изучение больных, осуществляемое им с помощью психологических методик.

Все методики условно можно разделить на нестандартизо­ванные и стандартизованные. Основными для патопсихолога являются нестандартизованные методы исследования - экспери­ментально-психологические методики. Эти методики направле­ны на выявление определенных видов нарушений психических процессов и подбираются индивидуально для каждого больного в зависимости от задач, поставленных перед психологом. Стан­дартизованные методики (тесты, опросники) имеют шкалу нор­мативных оценок и позволяют оценивать состояние определен­ных характеристик психической деятельности по сравнению с нормой. Стандартизованные методики при патопсихологиче­ском обследовании используются в качестве дополнительных.

Содержание и объем работы патопсихолога зависят от задач, которые перед ним ставятся. Такими задачами являются:

экспериментально-психологическое исследование особо труд­ных, сложных в дифференциально-диагностическом отношении больных для получения дополнительных данных о состоянии их психики;

психологический анализ и оценка степени и структуры нару­шений психики при проведении психиатрической экспертизы (трудовой, военной и др.);

объективизация динамики психического состояния в процессе терапии с целью учета эффективности разных видов лечебного воздействия;

психологическое обоснование выбора наиболее целесообраз­ных видов профессиональной деятельности для восстановления трудоспособности больных;

психологический анализ особенностей интеллектуальной сфе­ры для обоснования и выбора учебных и трудовых рекомендаций с целью профилактики инвалидизации психически больных дет­ского и молодого возраста;

психологический анализ структуры нарушений психической деятельности при заболеваниях, возникших в результате различных вредных воздействий, интоксикаций, инфекций, стрессов и т. д.

Иногда психиатрическая практика ставит перед патопсихологом и некоторые другие задачи по психокоррекционной и социотерапевтической работе, проводимой как с психически больными, так и с их ближайшим окружением (родственники, друзья, коллектив).

Вопрос о направлении больного к патопсихологу решается ле­чащим врачом, руководствующимся при этом практическими со­ображениями о той пользе, которую может принести исследова­ние в каждом конкретном случае.

Врач оформляет заявку, в которой указывает фамилию, имя, отчество больного, год рождения, отделение, в котором лечится данный человек, номер истории болезни. В заявке врачу необхо­димо четко сформулировать цель, ради которой проводится об­следование, указать предварительный диагноз или круг диффе­ренциальной диагностики. Все эти данные нужны патопсихологу для того, чтобы он мог заранее обдумать стратегию обследования и правильно подобрать экспериментальные методики.

Заявка регистрируется лаборантом в специальном журнале, где помимо ранее перечисленных данных целесообразно также указать дату окончания обследования или же причину, по которой оно не состоялось. Все эти данные оказываются очень полезными при со­ставлении отчетов. Каждому патопсихологу полезно вести индиви­дуальный журнал регистрации всех обследованных им больных.

Обследованию больного предшествует специальная подготов­ка. Необходимо заранее подготовить помещение, аппаратуру, стимульный материал, опросники, бланки ответов и т. п., исклю­чить возможность прерывания обследования, если оно не преду­смотрено инструкцией. Помещение должно быть светлым, изоли­рованным от шума и всего, что отвлекает внимание.

До встречи с больным патопсихолог изучает историю его бо­лезни, знакомится с анамнестическими данными, с особенностями возникновения и течения заболевания, результатами других лабо­раторных исследований, психическим статусом больного. Необ­ходимо помнить, что в процессе знакомства с историей болезни у психолога иногда непроизвольно формируется определенная ус­тановка по отношению к больному, что может явиться причиной неправильного выбора стратегии обследования, а также отра­зиться на заключении.

Изучая историю болезни, психолог проводит психолого-биографический анализ (Б. В. Зейгарник, Б. С. Братусь, 1980), по­зволяющий экспериментатору уточнить поставленную задачу и наметить предварительный план обследования.

Для проведения обследования выбираются методы, соответст­вующие той цели, с которой проводится обследование, и подхо­дящие для испытуемого. Психологу следует ознакомиться с лите­ратурой по выбранной методике, оценить такие ее параметры, как надежность, валидность.

Чтобы обследование больного прошло успешно, необходимо учесть те условия, которые могут повлиять на выполнение зада­ний (например, окружающая обстановка, помещение, наличие шума, «сбивающих факторов» и т. д.). В проведении обследования очень важную роль играет состояние больного. Перед началом эксперимента следует выяснить, какие психотропные препараты принимает больной, убедиться в отсутствии соматических заболе­ваний, астенизации, вызванной бессонницей, голодом, физиче­ским переутомлением или другими ослабляющими факторами. Если все-таки таковые имеют место, нужно понять, настолько ли они остры и интенсивны, чтобы привести к значительному иска­жению результатов. В таком случае следует временно отказаться от проведения обследования. Легкие неблагоприятные воздейст­вия не препятствуют проведению эксперимента, но обязательно учитываются психологом и получают качественную и количест­венную оценку в заключении.

Исследованию с помощью методик предшествует беседа с боль­ным, в ходе которой составляется первое суждение о его психиче­ском состоянии, отсутствии или наличии осознания болезни, отно­шении к стационированию и патопсихологическому обследованию. При обследовании труднодоступных (например, возбужденных, мутичных, дементных, бредовых и т.п.) больных следует опреде­лить ориентировку во времени, месте и собственной личности с тем, чтобы правильно подобрать и использовать экспериментальные приемы. Беседа также ставит целью установление с больным кон­такта, от которого зависит дальнейший ход обследования.

Из всех известных методик патопсихолог выбирает 8-10 (или большее количество, если этого требуют обстоятельства), кото­рые помогут наиболее полно раскрыть цель обследования и отве­тить на поставленные лечащим врачом вопросы. При выборе ме­тодик необходимо учитывать возраст, образование больного, его культурный уровень, эрудицию, круг интересов, потребности и жизненный опыт. Варианты методик, порядок их предъявления, полнота обследования могут и должны варьироваться в зависи­мости от целей, задач и индивидуальности больного.

Выполнению заданий по каждой методике предшествует инст­рукция. От инструкции зависит то, насколько больной поймет и выполнит задание. Поэтому инструкция должна быть лаконичной и понятной, предъявляться четко, по установленной форме. Небрежная, плохо сформулированная инструкция может быть при­чиной неправильного ее понимания и, в конечном счете - искаже­ния результатов. При необходимости в начале работы инструк­цию можно пояснить одним-двумя примерами. Когда в ходе дея­тельности больного выявляется потребность в помощи, важно определить, насколько эффективной она, оказывается, принимает­ся ли испытуемым или отвергается. Все эти наблюдения очень важны для анализа результатов и составления заключения. Экспе­риментально-психологическое исследование может быть также направлено на решение некоторых теоретических задач, которые, однако, имеют большое значение для клинической практики. В этом случае психолог выделяет и ставит в центр своего внимания один какой-либо процесс или качество и целенаправленно изучает его во всей полноте и объеме в специально созданных условиях и с помощью соответствующих методов.

Тщательное протоколирование обследования - неотъемлемое условие проведения эксперимента. Протокол начинается с заполне­ния титульного листа, который включает в себя паспортные дан­ные, семейное положение больного, дату и цель обследования, пред­варительный диагноз, предъявляемые жалобы, наиболее значимые сведения из истории болезни. Кроме этих сведений на титульном листе обозначают отделение, количество приемов и методики, с по­мощью которых обследовался больной. Здесь же можно делать за­писи о поведении больного и его отношении к исследованию. Записи ведутся так, чтобы больной не мог их видеть и прочитать.

Регистрировать следует ход выполнения каждой методики. Любые нестандартные условия обследования, какими бы несуще­ственными они ни казались, неформальные наблюдения за пове­дением больного, его высказывания подлежат тщательной реги­страции. Если экспериментатор отступает от стандартной процеду­ры теста или несколько видоизменяет инструкцию, чтобы полу­чить дополнительные данные, он должен зафиксировать это в протоколе.

Протоколы проведенных в лаборатории исследований обяза­тельно сохраняются. Это диктуется необходимостью располагать материалами ранних исследований при повторном поступлении больного, а также является одним из условий научной разработки накопленных данных. Поэтому четкость и понятность протоко­лов - необходимое условие работы. Они должны вестись так, что­бы любой заинтересованный человек (врач или психолог) мог воспользоваться зарегистрированными в них данными.

Протоколы лучше хранить в отдельных папках в хронологиче­ском порядке. Регистрационные журналы и протоколы составля­ют архив патопсихологического кабинета или лаборатории.

При работе с больными психолог обязан соблюдать деонтологические правила (деонтология - наука о врачебном долге, рас­сматривающая в качестве одной из проблем взаимоотношение врача и больного).

Основным деонтологическим принципом такого взаимоотно­шения является принцип гуманного, чуткого отношения к больно­му человеку, исключающего любые действия и слова, травмирую­щие больного, наносящие вред его состоянию и самочувствию.

Чуткое, внимательное отношение к пациенту - необходимое требование ко всем, кто работает с больными людьми. При рабо­те с психически больными это требование предполагает, прежде всего, избавление от распространенного обывательского отноше­ния к таким людям. Основу подобного отношения к душевно­больным составляют представления о них как о людях, потеряв­ших человеческий облик, способных на странные, «глупые» по­ступки, диктуемые иной логикой, нежели поведение здорового человека. Такие представления не просто примитивны, они жес­токи по отношению к душевнобольному, не говоря уже о том, что имеют мало общего с взглядами, сложившимися в научной пси­хиатрии. Последние должны служить основой в работе психолога с психически больными.

Независимо оттого, в каком состоянии находится больной, пси­холог неизменно должен быть чуток к нему и заинтересован в его судьбе. Спокойный тон речи, свобода и естественность в общении с больным, уважение к нему, исключающее как снобистский «взгляд сверху», так и заискивающую чувствительность, - качества психо­лога, необходимые для успешной работы с больным.

Наряду с обязательными требованиями к характеру общения психолог должен соблюдать некоторые сложившиеся в психиатрии правила работы с больными. Начиная работу с больным, психолог обязан познакомиться с историей болезни, которая поможет ему:

сориентироваться в психическом состоянии больного (напри­мер, знать, склонен ли больной к суициду или диссимуляции сво­его состояния); избежать ошибок в выборе тактики исследования; не допустить травмирующих больного вопросов или замечаний.

Если психолог вынужден знакомиться с историей болезни в присутствии больного, он должен делать это таким образом, что­бы содержание ее и диагноз заболевания не стали ему известны. Прочитанную историю болезни следует положить в недоступное для больного место. По всем вопросам относительно диагноза заболевания больного следует адресовать к его лечащему врачу. Аккуратное, бережное отношение к истории болезни важно также и для того, чтобы не спровоцировать импульсивное действие

больного (взять, разорвать, выбросить в окно и т.д.). В равной степени аккуратен должен быть психолог при работе с другой ме­дицинской документацией, экспериментально-психологическими методиками и специальным ключом, с помощью которого откры­ваются двери в психиатрических клиниках.

Помимо чуткого отношения к больному и соблюдения необхо­димых правил обихода психиатрического учреждения психологу необходимо соблюдать некоторые правила деонтологии в ходе непосредственно экспериментальной работы с больным.

Во время обследования желательно создать естественную, не­принужденную и доверительную обстановку. Взаимопонимание - очень важный момент при проведении обследования. Оно помо­гает вызвать у испытуемого интерес к тесту, установить контакт, обеспечить точное и добросовестное выполнение инструкции. Терпеливость, деликатность и доброжелательность должны быть основными качествами патопсихолога.

Патопсихолог работает в тесном контакте с врачом: в предва­рительной беседе с ним он уточняет все интересующие его момен­ты, в частности характер течения заболевания, дифференциаль­но-диагностические предпосылки, особенности поведения боль­ного в отделении, предпочтительные контакты и т. п.

Из-за болезненного состояния в некоторых случаях больной может интерпретировать ситуацию эксперимента как обидную для него, иными словами, оценивать ее неправильно с точки зрения имеющихся у него болезненных идей. В этих случаях эксперимента­тору-психологу необходимо мягко и тактично успокоить больного. Кроме того, в ходе экспериментальной работы психологу прихо­дится давать положительную или отрицательную оценку достиже­ниям больного для актуализации у него определенного личностно­го отношения к исследованию. Иногда ситуация исследования мо­жет требовать преимущественно отрицательной оценки результа­тов работы больного. В этих случаях независимо от общего хода эксперимента в конце исследования, перед уходом, следует успоко­ить больного, в меру похвалить его, с тем чтобы снять общее нега­тивное впечатление от исследования. Больной должен покинуть кабинет успокоенным и приободренным.

Итогом патопсихологического обследования является заклю­чение.

Как не может быть стандартного набора методик, так не может быть и стандартного построения заключения. Каждое заключение пишется с учетом поставленных перед психологом задач и не мо­жет рассматриваться вне клинического запроса.

В начале заключения отмечаются жалобы больного на состоя­ние памяти, внимания, ослабление умственной работоспособности.

Далее идет описание того, как работал больной в ситуации пси­хологического исследования: понимал ли его смысл, старательно или неохотно выполнял задание, проявлял ли интерес к успеху сво­ей работы, мог ли критически оценить качество собственных до­стижений. Все эти данные могут быть описаны подробно или крат­ко; в любом случае они составляют важную часть заключения, по­зволяют судить о личности больного. Эту часть заключения можно дополнить материалами специально организованной беседы с больным.

Следующая часть заключения должна содержать сведения о характере познавательной деятельности больного. Желательно при этом начинать подробную характеристику с описания основ­ного нарушения, которое выявлено у больного в ходе исследова­ния. Требуется также отметить, в комплексе каких нарушений вы­ступает это ведущее нарушение, т. е. описать психологический синдром нарушений психической деятельности. В этой же части заключения отражаются сохранные стороны психической дея­тельности больного. Последнее необходимо для организации психокоррекционной работы, решения вопросов трудоустройства больного, а также для рекомендаций родственникам в отношении больного. При характеристике познавательной деятельности больного может возникнуть необходимость проиллюстрировать отдельные положения выписками из протокола исследования. Та­кие примеры нужны, но они должны быть изложены кратко; сле­дует приводить лишь самые яркие фрагменты протокола, не вы­зывающие сомнений в квалификации нарушений.

В конце заключения дается резюме, отражающее наиболее важные данные, полученные при исследовании. Эти данные должны выражать структуру основного психологического син­дрома, выявившегося при исследовании. Резюме может содержать данные о диагнозе заболевания, но опосредованно, через описа­ние структуры нарушений, выявленных в эксперименте.

Приведем два примера заключений[3].

1. Больной Т., 16 лет, ученик 9-го класса, направлен в больницу им. П.Б.Ганнушкина для прохождения экспертизы. Дифференциальный диагноз: остаточные явления органического поражения ЦНС с эписиндромом или ши­зофрения.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной жалоб не предъявляет. В беседе вял, формален. Выполняет пред­ложенные задания без должного интереса, не обнаруживает эмоциональной реакции на успех и неуспех в работе.

Легко и быстро усваивает инструкции. Больному доступны все мысли­тельные операции. Уровень обобщения достаточно высок.

Вместе с тем при выполнении экспериментальных заданий наблюдаются такие периоды, когда больной как бы перестает думать (сидит молча, прекра­тив выполнение задания). Требуется вмешательство экспериментатора, чтобы вернуть его к прерванной деятельности.

Наблюдаются также нечеткие, расплывчатые суждения, периодически возникают искажения логики суждений (по типу соскальзываний).

Исследование не обнаруживает обстоятельности суждений или склонно­сти к конкретно-ситуационным решениям. Память и внимание в пределах нормы. Утомляемость не отмечается.

Таким образом, при исследовании выявлены редко возникающие, слабо­выраженные нарушения мышления (по типу соскальзываний).

Данное заключение было использовано клиницистом для постановки ди­агноза «шизофрения».

2. Больной П., 26 лет, военнослужащий, поступил в больницу им. П.Б.Ганнушкина для прохождения экспертизы. Предполагаемый диагноз: шизофрения или органическое поражение ЦНС травматического генеза.

Заключение по данным экспериментально-психологического исследования.

Больной во время исследования приветлив, спокоен. Поведение адекватно ситуации. Правильно понимает цель экспериментальной работы. Охотно де­лится своими переживаниями. С должным интересом и серьезностью относит­ся к оценке результатов. Имеется адекватная эмоциональная реакция на успех и неудачи в работе. Всегда активно стремится исправить ошибки, добиться правильного решения. Жалуется на повышенную утомляемость даже после непродолжительных нагрузок.

Задания выполняет быстро и легко. Мыслительные операции (анализ, синтез, обобщение, абстрагирование) сохранны. Уровень доступных обобще­ний достаточно высок. Вместе с тем обращает на себя внимание некоторая обстоятельность суж­дений, склонность к излишней детализации рисунков и ассоциаций в пикто­грамме. Склонен употреблять слова с уменьшительными суффиксами.

Отмечаются элементы утомляемости, которые выражаются в появлении ошибок внимания.

Таким образом, во время исследования выявляется интеллектуальная, эмоциональная сохранность больного, критическое отношение как к своему состоянию, так и к процессу исследования в целом. Вместе с тем следует от­метить некоторую обстоятельность суждений и элементы утомляемости (особенно при продолжительной интеллектуальной нагрузке). Каких-либо нарушений (по шизофреническому типу) выявить не удалось.

Данное заключение помогло клиницистам исключить диагноз «шизо­френия».

Заключение пишется в двух экземплярах, один из которых включается клиницистом в историю болезни, а другой подшива­ется к протоколу обследования и остается в архиве. Последнее необходимо для того, чтобы при повторных поступлениях больного в стационар или необходимости научного обобщения и об­работки данных как у психолога, так и у врача была реальная возможность проанализировать полученные ранее психологиче­ские данные.

Результаты обследования могут не обсуждаться с испытуемым, но если больной проявляет интерес к данным обследования, то, соблюдая этические и деонтологические принципы, ему можно их сообщить. Не следует забывать, что содействие самопониманию может быть важной целью обследования и стать составной ча­стью некоторых видов психотерапии.

В случае необходимости к заключению прилагается протокол. Конкретные данные (ответы больного, результаты субтестов и т. д.) обычно приводятся только для иллюстрации или объяснения подхода к интерпретации. Заключение составляется после тща­тельного обдумывания по заранее составленному плану. Если данные, изложенные в заключении, содержат противоречия, пси­холог обязан обратить на них внимание врача и по возможности объяснить их. При составлении заключения не следует забывать, что патопсихолог не формулирует клинический диагноз, а описы­вает испытуемого в терминах психологической науки. Заключение не констатирует психический статус больного, а выделяет прису­щие обследуемому патопсихологические синдромы. Для врача заключение является ценным вспомогательным материалом, по­могающим углубленному клиническому анализу и существенно дополняющим описание больного сведениями, которые нельзя получить без психологического эксперимента.

В течение года один психолог может провести около 500 ис­следований. Так как большинство больных нуждаются в повтор­ном обследовании, то за год психолог исследует 200-250 человек.

Практика показывает, что удобны недельные, месячные и го­довые отчеты о работе. Недельные отчеты не требуют письменно­го оформления. Каждый психолог в конце рабочей недели подво­дит итоги, учитывая количество проведенных обследований, как завершенных, так и незаконченных.

Обследование считается завершенным, если больной выполнил все предложенные ему задания, результаты которых обработаны, тщательно зарегистрированы, проанализированы, внесены в за­ключение, протокол сдан в архив. На рабочих планерках, проводи­мых раз в неделю с участием всех членов коллектива лаборатории, каждый психолог отчитывается о количестве проведенных обсле­дований, в том числе и повторных, а также планирует обследования на следующую неделю. Такая форма отчетности позволяет иметь представление о реальной нагрузке каждого психолога, регули­ровать ее, получать данные о количестве обследованных больных каждого отделения, доминирующих целях и задачах. На пла­нерках фиксируются обследования на ближайшую неделю, уста­навливается их очередность. Экспериментально-психологическое исследование чрезвычайно трудоемко, каждый больной индиви­дуален, клиника заболеваний и психическое состояние очень разно­образны. Поэтому патопсихологу необходимо иметь тесный кон­такт с врачами отделения, с тем чтобы они, исходя из практической пользы обследования каждого конкретного больного, серьезно подходили к решению вопроса о направлении больного в лабора­торию и четко формулировали клиническую задачу.

При составлении месячного отчета кроме вышеперечисленных моментов следует также отразить число невыполненных заявок. При этом необходимо в каждом конкретном случае проанализи­ровать причины, вследствие которых обследование не состоялось.

Годовой отчет - основной документ, по которому оценивается работа каждого патопсихолога и всей лаборатории в целом. Та­кой отчет составляется очень подробно, с указанием числа полу­ченных за год заявок, количества обследованных больных (соответственно написанных заключений), общего количества приемов, распределения больных по диагнозам и отделениям. Эти данные позволяют подсчитать годовую нагрузку каждого из пси­хологов. При составлении отчета необходимо провести анализ целей и задач, указать методы, с помощью которых достигалось их решение. В отчете обязательно указываются и причины, в силу которых часть зарегистрированных заявок осталась невыполнен­ной. Полезно также при составлении годового отчета проанали­зировать факторы, мешавшие работе, и внести конкретные пред­ложения по их устранению и улучшению качества обследований. Отчеты хранятся в архиве в специальной папке. Сохранение отче­тов необходимо для постоянного совершенствования работы па­топсихологической лаборатории.

Рекомендуемая литература

Рождественская Е. А. Организация патопсихологического об­следования в психиатрической клинике: Методические рекомен­дации. - Томск, 1987.

О работе патопсихолога в психиатрической больнице: Мето­дическое письмо МЗ РСФСР. -М.,1975.

Дополнительная литература

БлейхерВ. М. Клиническая патопсихология. Ташкент, 1976.

ГЛАВА 3

ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ