Гистологическая классификация
ГЛАВА 13
ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК (С22.0)
В течение последних десяти лет в Республике Беларусь число ежегодно регистрируемых случаев заболевания гепатоцеллюлярным раком увеличилось в 2,7 раза: с 63 в 2001 году до 173 в 2010 г.
В 2010 году зарегистрировано 111 новых случаев заболевания раком этой локализации среди мужчин и 62 — среди женщин. У 8 больных (4,6%) установлена I стадия заболевания, у 20(11,6%) – II, у 90 (52,0%) – III стадия, у 20 (11,6%) – IV стадия заболевания, у 35 больных (20,2%) стадия заболевания не была установлена.
Грубый интенсивный показатель заболеваемости для всего населения республики составил 1,80/0000, для мужчин – 2,50/0000, для женщин – 1,20/0000. Стандартизованные показатели заболеваемости — 1,10/0000, 1,90/0000, 0,60/0000 соответственно.
На конец года в онкологических учреждениях республики состояло на учете 163 больных (94 мужчины и 69 женщин). Болезненность в целом по республике составила 1,70/0000, 2,10/0000 — у мужчин и 1,40/0000 — у женщин.
В 2010 году умерло 149 больных раком этой локализации (98 мужчин и 51 женщина). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 1,60/0000, 2,20/0000 — у мужчин и 1,00/0000 — у женщин, а стандартизованный — 0,90/0000, 1,60/0000, 0,50/0000 соответственно.
Одногодичная летальность для всего населения была 73,7%, у мужчин – 75,0%, у женщин – 71,4%.
Соотношение смертности и заболеваемости раком этой локализации выглядело следующим образом: 0,86 – среди всего населения, 0,88 – у мужчин, 0,82 – у женщин.
По данным Белоруского канцеррегистра в структуре первичных раков печени (С22) гепатоцеллюлярный рак (С22.0) занимает 40 - 42 %.
Гистологическая классификация
Рекомендуется руководствоваться гистологической классификацией новообразований печени ВОЗ 2000 года.
114.1. Гепатоцеллюлярный рак (печеночно-клеточный рак);
114.2. Фиброламеллярный вариант гепатоцеллюлярного рака;
* – клинически значимым вариантом строения гепатоцеллюлярного рака является только фиброламеллярный.
Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) является самой распространенной нозологической формой в структуре первичных злокачественных опухолей печени.
114.3. Выделяют следующие образцы гистоархитектуры гепатоцеллюлярного рака:
солидный (компактный);
трабекулярный;
тубулярный;
псевдопапиллярный;
ацинарный (псевдожелезистый) ;
скиррозный.
114.4. Цитологические типы печеночно-клеточного рака следующие: светлоклеточный;
веретеноклеточный;
плеоморфный;
с остеокластоподобными клетками.
114.5. Редко встречаются лимфоэпителиомоподобный гепатоцеллюлярный рак, рак с нейроэндокринной дифференцировкой. Вышеперечисленные гистологические и клеточные характеристики необходимо учитывать в процессе диагностики и дифференциальной диагностики.
115. Степень злокачественности гепатоцеллюлярного рака определяют по системе Edmondson, Steiner (основано на сравнении опухолевой ткани с тканью нормальной печени):
GХ – степень злокачественности не может быть определена;
GI – высокая степень дифференцировки (опухолевые клетки практически не отличаются от гиперплазированных гепатоцитов, злокачественный характер процесса устанавливается по наличию инвазивного роста);
GII – умеренная степень дифференцировки (клетки напоминают нормальные гепатоциты, но с более крупными и гиперхромными ядрами, в просвете ацинусов содержится желчь);
GIII – низкая степень дифференцировки (опухолевые клетки имеют крупные гиперхромные ядра с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, цитоплазма зернистая, желчных пигментов нет, рост отдельных клеток в сосудистых пространствах);
GIV – недифференцированная/анапластическая карцинома (резкая гиперхромазия ядер, диффузный рост, очаговое веретеноклеточное/мелкоклеточное строение). Метастазы карциномы редко развиваются в «цирротической» печени, на фоне цирроза развиваются первичные опухоли.
116. Классификация TNM(7-е издание, 2009 год)
116.1. Т – первичная опухоль.
Tх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0 – первичная опухоль не определяется
T1 – солитарная опухоль без сосудистой инвазии
T2 – солитарная опухоль с сосудистой инвазией или множественные опухоли ≤5 см
T3а – множественные опухоли более 5 см
T3b – одиночная или множественные опухоли с инвазией крупных ветвей воротной и печеночных вен
T4 – опухоль с прямой инвазией в соседние органы, исключая желчный пузырь, или прорастание висцеральной брюшины
116.2. N – регионарные лимфатические узлы.
Nx – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 – есть поражение региональных л/у (л/у ворот печени, вдоль НПВ, вдоль общей печеночной артерии)
116.3. М – отдаленные метастазы.
М0 – нет отдаленных метастазов
М1 – есть отдаленные метастазы
116.4. Патологическая классификация pTNM.
Категории рТ, pN соответствуют категориям Т и N.
pN0 – гистологическое заключение о состоянии регионарных лимфоузлов должно быть основано на исследовании не менее 3-х лимфатических узлов.
116.5. Оценка фиброза (F),*
F0 – сумма баллов 0-4 (от отсутствия фиброза до умеренно выраженного)
F1 – сумма баллов 5-6 (выраженный фиброз или цирроз)
Примечание: * Степень фиброза ткани печени в соответствии со шкалой Ishak является фактором, влияющим на общую выживаемость пациентов, поэтому в TNM классификацию ГЦР включен фактор F (таблица 34).
Таблица 34
Морфологические характеристики | Балл | Степень выраженности фиброза |
Нет | Нет/слабо выраженный фиброз F0 | |
Склерозирование портальных трактов с формированием или без формирования фиброзных прослоек (септ) | ||
Фиброзное замещение большинства портальных трактов | ||
Фиброзное замещение большинства портальных трактов с единичными мостовидными порто-портальными прослойками | ||
Обширное фиброзное замещение портальных зон с формированием мостовидных порто-портальных и порто-центральных прослоек | ||
Выраженные мостовидные фиброзные септы с формированием одиночных ложных долек (неполный цирроз) | Цирроз/выраженный фиброз F1 | |
Цирроз |
116.6. Группировка по стадиям (таблица 35)
Таблица 35
Стадия I | T1N0M0 |
Стадия II | T2N0M0 |
Стадия IIIA | T3аN0M0 |
Стадия IIIВ | T3bN0M0 |
Стадия IIIС | T4N0M0 |
Стадия IVА | любая TN1M0 |
Стадия IVБ | любая T любая NM1 |
Другие классификации
117.1. Для определения тактики лечения TNM стадирования недостаточно, что обусловлено наличием сопутствующих заболеваний печени и, в частности, цирроза печени у большинства пациентов ГЦР. Общепризнанная классификация Child-Рugh позволяет установить тяжесть цирроза печени (таблица 36).
Таблица 36
Параметр | количество баллов | ||
асцит | отсутствует | незначительный | умеренный |
билирубин, мг/дл | ≤2 | 2-3 | >3 |
альбумин, г/дл | >3,5 | 2,8-3,5 | <2,8 |
протромбиновое время: | |||
секунды до реакции | 1-3 | 4-6 | >6 |
МНО | <1,8 | 1,8-2,3 | >2,3 |
энцефалопатия | нет | грейд 1-2 | грейд 3-4 |
Интерпретация:
5-6 баллов – А класс (легко компенсированное заболевание),
7-9 баллов – Б класс (значительные нарушения функции)
10-15 баллов – класс С (декомпенсированное заболевание).
117.2. На основании классификации Child-Рugh, а также факторов распространенности опухоли и уровня α-фетопротеина (АФП) разработана оптимальная прогностическая модель Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) (таблица 37).
Таблица 37
Параметр | Баллы |
Child-Рugh: | |
А | |
Б | |
С | |
характеристика опухоли: | |
1 узел и поражение < 50% | |
много узлов и поражение < 50% | |
массивное распространение или поражение ≥ 50% | |
АФП: | |
< 400 нг/мл | |
> 400 нг/мл | |
сосудистая инвазия: | |
нет | |
есть |
Модель CLIP и TNM приняты для определения тактики лечения пациентов ГЦР на фоне цирроза консенсусом AJCC и American Hepato-Pancreato-Biliary Association (AHPBA) в 2002 гoду.
117.3. Прогноз ГЦР неблагоприятный. Общая 5-летняя выживаемость больных ГЦР не превышает 4-10%. Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составляет от 16% при TNM стадии III до 55 % при TNM стадии I. Общая 3-летняя выживаемость после ОТП составляет 88%. При химиотерапии медиана выживаемости составляет 8-13 месяцев, при симптоматической терапии 5-7 месяцев.
117.4. Фиброламеллярный вариант ГЦР распространен вне эндемических зон по ГЦР, не связан с наличием цирроза любой этиологии и не связан с повышенным уровнем АФП. При такой гистологической форме рака прогноз заболевания более благоприятный.