Клиническая эффективность цефалозолина в лечении пневмоний у детей

Среди заболеваний, характерных для детского возраста, болезни органов дыхания занимают лидирующее положение. По официальным данным их доля в структуре общей заболеваемости составляет 50% . Ежегодно бронхолёгочные заболевания регистрируются более чем у 600 000 детей, причём многие имеют несколько эпизодов респираторных заболеваний в течение года. Ведущее место (80%) в структуре болезней органов дыхания принадлежит инфекционным заболеваниям (острым, затяжным и хроническим) верхних и нижних дыхательных путей .Они могут иметь неблагоприятный исход и в большинстве случаев обусловливают необходимость назначения антибактериальной терапии. Особенно важным представляется вопрос об адекватной антибактериальной терапии пневмоний.

Актуальность проблемы пневмоний в детском возрасте очевидна и обусловлена следующими факторами:

· Значительной распространённостью этого заболевания среди детского населения. Особенностями течения современных пневмоний — склонностью к затяжному, рецидивирующему, осложнённому течению .

· Высокой потребностью в госпитализации — до 37% всех зарегистрированных случаев

· Сохраняющейся летальностью.

· Риском формирования хронических форм заболеваний и инвалидизации (в случаях длительного, незавершённого, деструктивного бронхолёгочного процесса)

· Ростом стоимости лечения вследствие потребности в использовании новых антибактериальных препаратов и других лекарственных средств

Пневмонии принято относить к управляемым инфекционным заболеваниям, основой лечения которых является адекватно подобранная антибиотикотерапия. Однако, несмотря на большой арсенал антибактериальных препаратов, разработанных и внедрённых в практику в последние годы, лечение пневмоний у детей продолжает быть чрезвычайно актуальной проблемой. Это связано с ростом резистентности микроорганизмов к традиционным антибактериальным препаратам, появлением новых видов патогенных штаммов; ограниченным арсеналом лекарственных препаратов, разрешённых к применению в педиатрической практике. В связи с трудностями проведения рутинных бактериологических исследований по идентификации возбудителей выбор антибиотика для лечения приходится проводить эмпирически, основываясь на сведениях о наиболее частых возбудителях болезней органов дыхания и их чувствительности к определённым классам антибактериальных средств [1]. Эти сведения, как правило, основываются на результатах бактериологических исследований, проведённых в крупных центрах стран.

В этиологической структуре не нозокмиальных инфекций нижних дыхательных путей у детей Читы по сводным данным различных центров преобладают грамположительные кокки (45–55%), из них лидирующее место принадлежит пневмококкам (30–40%). Существенно реже встречаются другие виды стрептококков (Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans — 5–10%), гемофильная палочка (12%) и стафилококки (2%). Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о существенном вкладе в этиологию пневмоний у детей (особенно младшего возраста) атиB пичных возбудителей — хламидийной и микоплазменной инфекции. По данным литературы (Г.А. Самсыгина и соB авт., 1998, 2004), частота встречаемости микоплазмен ной и хламидийной инфекций у детей составляет 14,3 и 7,1% соответственно и существенно возрастает (до 30%) в холодное время года [1–3]. Кроме этого, микробиологи указывают на всё возрастающее этиологическое значение ассоциаций внутриклеточных патогенов с кокковой флорой (в частности со Streptococcus pneumoniae), особенно при пневмониях тяжёлого течения . Бактериальные ассоциации снижают эффективность традиционного антибактериального лечения, увеличивают сроки разрешения бронхолёгочных процессов. Этот факт следует учитывать при назначении антибактериальных средств. В отличие от взрослых, у детей выбор препаратов при респираторных инфекциях атипичной этиологии ограничен из-за возможных нежелательных эффектов.

Рис. 1. Структура заболеваний органов дыхания у Читы (2004 г.)

Цефалоспорины можно отнести к одной из наиболее популярных групп антибактериальных препаратов среди врачей педиатров. Данное утверждение базируется на многолетнем опыте их успешного применения в лечении внебольничных инфекций дыхательных путей.

Популярность макролидов обусловлена следующими факторами:

· Широким спектром действия: препараты этой группы эффективны при инфекциях, вызванных ведущими возбудителями бронхолёгочных заболеваний у детей.

· Высокой биодоступностью и объёмом распределения

· Безопасностью применения за счёт низкой токсичности

· Хорошей переносимостью

· Возможностью комбинированного применения с другими группами антибактериальных препаратов при необходимости.

В последние годы в педиатрической пульмонологии применяют цефалоспорины предпочтение отдают цефазолину (Цефазолин-Белмед, Код ATX: J01DB04) так как он имеет ряд важных фармакокинетических особенностей по сравнению с другими цефалоспоринами:

· Способностью к более быстрому и интенсивному проникновению в естественные секреты, клетки и интерстициальную ткань бронхолёгочных структур

· Способностью создавать высокие, бактерицидные концентрации в лёгочной паренхиме (в 8–10 раз превышающие концентрацию в крови) и в альвеолярных макрофагах (в 800–1000 раз превышающие аналогичные показатели в крови), что увеличивает эффективность препарата и позволяет успешно конкурировать с другими антибиотиками по подавлению ведущих причинно-значимых респираторных патогенов (грамположительных, некоторых грамотрицательных)

· Наиболее продолжительному периоду полувыведения и длительному постантибиотическому эффекту.

· Выпуск препарата в парентеральной лекарственных формах позволяет проводить ступенчатую терапию, которая разрешена у детей старше 16 лет при тяжёлых формах бронхолёгочных заболеваний и имеет доказанный фармакоэкономический эффект.С целью оценки клинической эффективности цефалоспоринового антибиотика цефазолина в комплексном лечении среднетяжёлых внебольничных пневмоний, нами проведён анализ течения заболевания по единому протоколу у 40 детей (16 девочек, 24 мальчика) в возрасте от 9 мес до 17 лет, лечившихся в пульмонологическом отделении « ГУЗ КРАЕВАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 2»

У большинства пациентов (95%) пневмонии были диагностированы в амбулаторных условиях на 3–7Bй день заболевания (которое в дебюте расценивалось как ОРВИ или бронхит) на основании типичных клинических проявлений — общетоксического синдрома, симптомов дыхательной недостаточности, локальных физикальных изменений. У всех пациентов к 4–10му дню болезни имелось рентгенологическое подтверждение диагноза (очаговосливные или сегментарные инфильтративные изменения в лёгочной паренхиме, реже — долевые инфильтраты). В пользу бактериальной природы бронхолёгочного процесса свидетельствовали и лабораторные данные (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево). В нескольких случаях (5%) диагноз пневмонии был установлен после госпитализации, в первые дни болезни, по типичным клинико-рентгенологи ческим проявлениям заболевания и лабораторным признакам активности воспалительного процесса.

В амбулаторных условиях было проведено комплексное лечение в течение 1 или 2 нед, которое включало антибактериальную терапию с 3–8го дня болезни (по мере установления диагноза) пенициллинами (ампициллин, амоксициллин, ампициллин + оксациллин — 61%) или макролидами (азитромицин— 39%). Несмотря на проведённое лечение, все дети были госпитализированы в связи с отсутствием или неполным эффектом от терапии. Показания к госпитализации носили индивидуальный характер, однако к общей непосредственной причине госпитализации можно было отнести недостаточный эффект проводимой антибиотикотерапии.

На момент госпитализации заболевание имело среднетяжёлое течение у 95% больных и сопровождалось умеренно выраженными явлениями интоксикации (длительная волнообразная температурная реакция — свыше 38°C преимущественно во 2-ю половину суток, слабость, снижение аппетита и др.), дыхательной недостаточностью (в пределах I степени), продуктивным кашлем, а у 10% детей раннего возраста — синдромом бронхиальной обструкции преимущественно за счёт явлений дискринии. У большинства детей (65%), бронхолёгочный процесс протекал на неблагоприятном преморбидном фоне .По данным анамнеза были констатированы патология ЛОРBорганов, атопический дерматит, пищевая аллергия и другие заболевания. Практически всех пациентов можно было отнести к группе часто болеющих детей. Пневмония у большинства больных (75%) имела затяжное течение, причём средняя продолжительность заболевания к моменту госпитализации составляла 14,2 дня. На основании типичной клинико-рентгенологической картины заболевания у 75% больных была диагностирована очагово-сливная бронхопневмония, у 25% детей старшего возраста — сегментарная пневмония с преимущественной локализацией процесса в базальных сегментах лёгких, у 40% детей имели место осложнения бронхолёгочного процесса в форме ателектазов. Бактериологическое исследование мокроты до начала антибиотикотерапии в стационаре удалось провести у 60% пациентов: у 20% выделен Streptococcus pneumoniae, у 10% — Haemophilus influenzae, у остальных больных реультаты посева мокроты были отрицательны или высевалась полимикробная флора. Определить чувствительность микрофлоры кцефазолину методом наложения дисков удалось лишь в 25% образцов мокроты обследованных больных, повторить бактериологическое исследование к 10Bму дню болезни — в 30%.

Выбор цефазолина в качестве антибактериального препарата для лечения детей в условиях стационара был обусловлен:

• отсутствием эффекта от стартовых антибиотиков;

• бактериологическим подтверждением чувствительн сти микрофлоры к цефазолину;

• в 20% случаев выбор препарата произведён эмпирически в связи с его фармакологической привлекательностью

Цефазолин назначали 1 раз в сут в течение 5 дней в таблетках по 125 мг, в капсулах по 250 мг или в виде сиB ропа 100 мг/5 мл в зависимости от возраста ребёнка (курсовая доза — 60 мг/кг). У детей старшего возраста (5%) с тяжёлой пневмонией проведено лечение с использованием комбинации препаратов группы цефалоспоринов (цефазолин по 100 мг/кг в сут) парентерально в сочетании с приёмом азитромицина per os. Одновременно с антибактериальной терапией проводили патогенетическую и симптоматическую терапию как пневмонии, так и сопутствующих заболеваний и состояний.

Эффект препарата оценивали по следующим показателям:

• обратному развитию клинической симптоматики (улуч шению самочувствия, исчезновению симптомов ин токсикации и дыхательной недостаточности, исчезновению продуктивного кашля и др.);

• нормализации физикальных данных со стороны бронхолёгочной системы; • динамике лабораторных и рентгенологических показателей.

Характеристика обратной динамики клинических проявлений пневмонического процесса на фоне лечения цефазолином представлена на рис. 4. Уже ко 2-му дню лечения цефазолином у 80% больных нормализовались такие показатели как самочувствие ребёнка, температура тела. Явления интоксикации и бронхобструктивный синдром полностью исчезали к 3-му дню лечения. Нормализация данных физикального обследования у 95% больных произошла на 5-й день. Наиболее устойчивым к терапии был кашель, который прекратился у 90% больных к 7-му дню от начала лечения. Клиническое выздоровление к 10-му дню от начала лечения достигнуто у 90% детей. У 10% детей, с неблагоприятными фоновыми состояниями (аномалии развития лёгких, атопические заболевания) выздоровление было неполным из-за наличия нечастого сухого кашля, который потребовал дополнительной симптоматической терапии. Ни в одном случае не возникла потребность в дополнительном курсе антибактериальной терапии. Нормализацию лабораторных показателей к 10-му дню наблюдения констатировали у 75% детей, у остальных до 15го дня СОЭ оставалась повышенной. При контрольном рентгенологическом исследовании, проведённом на 10-й день от начала лечения цефазолином, у всех детей зарегистрировано исчезновение инфильтративных изменений в лёгочной паренхиме, однако изменение лёгочного рисунка (усиление, избыточность, нечёткость, деформация в зоне бывшего пневмонического фокуса) сохранялись у 50% детей до момента выписки. Эрадикация возбудителя достигнута у всех повторно обследованных больных.

Рис. 4. Обратная динамика клинических проявлений пневмонического процесса на фоне лечения цефазолином.

Переносимость препарата у 95% детей была оценена как отличная и хорошая. Большинство пациентов старшего возраста отметили явное удобство применения препарата (приём 1 раз в сут). У 3 детей с отличной клинико-рентгенологической динамикой заболевания зафиксирована умеренная преходящая эозинофилия, которая не потребовала дополнительного лечения. Побочные эффекты, непосредственно связанные с приёмом препарата, зарегистрированы у 2 (5%) пациентов. В одном случае приём цефазолина, прекращён на 4Bй день лечения из-за болей в эпигастрии, тошноты, однократной рвоты, необильного носового кровотечения, которые было расценены как «возможное воздействие препарата». Эти симптомы сохранялись в течение 1 сут на фоне хорошей клинико-рентгенологической динамики бронхолёгочного процесса и не потребовали специального лечения. У второго ребёнка приём цефазолина прекращён на 2-й день лечения из-за болей в животе, тошноты. Проведена замена препарат.

Таким образом, результаты наших наблюдений позволяют сделать заключение, что цефазолин является эффективным и нетоксичным антибактериальным препаратом для лечения нетяжёлых внебольничных пневмоний у детей. Препарат можно эффективно использовать как в качестве стартового антибактериального препарата при подозрении на бронхолёгочный процесс, вызванный атипичными возбудителями, так и как альтернативный антибиотик при неэффективности предшествующей антибактериальной терапии. Антибактерибальный эффект усиливается при комбинированном применении цефазолина и антибиотиков других фармакологических групп (макролидов и др.). Цефазолин не усугубляет течение сопутствующих заболеваний. Препарат может быть рекомендован как препарат выбора для лечения пневмоний. Цефазолин относится к относительно безопасным препаратам для детской практики с небольшим количеством побочных эффектов