Раздел vi. «опухоли мочеполовой системы»
ТЕМА 1. РАК ПОЧКИ.
ЦЕЛЕВЫЕ УСТАНОВКИ
ЗНАТЬ:
1. Сведения по анатомии и физиологии почки, необходимые для усвоения материала.
2. Способствующие факторы, предраковые заболевания и меры профилактики рака почки.
3. Современные классификации рака почки.
4. Клиническую картину и особенности метастазирования рака почки.
5. Методы обследования при подозрении на рак почки.
- Принципы лечения рака почки. Тактику хирурга при отсутствии одной почки. обосновать клинический диагноз.
6. Заполнить специальную учетную
УМЕТЬ:
- Собрать анамнез и провести физикальное обследование больного с подозрением на рак почки.
- Наметить план обследования больного.
- Правильно сформулировать и документацию на больного с впервые в жизни диагностированным раком почки.
ИМЕТЬ НАВЫК:
1. Проведения обследования больного с подозрением на рак почки.
2. Составления плана обследования больного с подозрением на рак почки.
3. Выбора метода лечения больного раком почки.
4. Заполнения учетной документации на больного с диагностированным раком почки.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЗАПОМНИТЕ :
1. Заболеваемость раком почки возрастает.
2. Мужчины болеют раком почки чаще женщин. Возраст риска – 50-60 лет.
3. Факторами, предрасполагающими к развитию рака почки, являются избыточная масса тела, курение, длительный прием эстрогенов у мужчин, контакт асбестом, длительный гемодиализ.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
1. Вы районный онколог. На фоне, каких заболеваний развивается рак почки?
2. Почему мужчины чаще заболевают раком почки?
ПАТАЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ЗАПОМНИТЕ:
1. Рак может поражать любые отделы почки и достигать больших размеров.
2. Характерной особенностью рака почки является способность местного распространения опухоли на почечные вены, нижнюю полую вену вплоть до левого предсердия с образованием опухолевого тромба.
3. Метастазирует рак почки лимфогенно и гематогенно.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
1. Какие органы чаще всего поражаются метастазами рака почки?
2. Какие лимфатические узлы поражаются при раке почки?
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ЗАПОМНИТЕ:
1. Симптомы рака почки обусловлены местным ростом опухоли, метастатическим поражением и паранеопластическими синдромами.
2. Рак почки характеризуются классической триадой симптомов – макрогематурией, болями в поясничной области и наличием пальпируемой опухоли.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
1. Почему рак почки называют «терапевтической опухолью»?
2. Какие особенности клинической картины характерны для наследственного рака почки?
3. У больного накануне среди полного здоровья появилась гематурия. При обращении к врачу имеются резкие боли в поясничной области? Какое заболевание вы заподозрите?
4. У больного раком почки имеется варикоцелле. Что это значит?
5. На что указывают отеки нижних конечностей у больного раком почки?
ДИАГНОСТИКА
ЗАПОМНИТЕ:
1. Около 40% случаев рака почки выявляется при ультразвуковом исследовании.
2. Компьютерная томография позволяет оценить местное распространение опухоли и наличие отдаленных метастазов.
3. Чрезкожная биопсия опухоли под УЗИ или КТ применяется редко.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
1. Какой метод является скрининговым для обнаружения рака почки?
2. О чем свидетельствует возврат паранеопластических синдромов у больного, пролеченного по поводу рака почки?
3. В каких случаях выполняется трепан-биопсия почки?
4. У больного при ультразвуковом исследовании выявлен поликистоз обеих почек. Подлежит ли больной
5. Какая последовательность, и каких симптомов используется в дифференциальной диагностике рака почки и нефролитиаза?
ЛЕЧЕНИЕ
ЗАПОМНИТЕ:
1. Основным методом лечения рака почки является радикальная нефрэктомия.
2. У больных с малым размером опухоли или имеющейся тяжелой соматической патологией, или с отсутствием другой почки возможно использование органосберегающих методов лечения – радиочастотной термоаблации, криоаблпции, HIFU-терапии, лазерной деструкции.
3. Рак почки резистентен к лучевой и химиотерапии, но чувствителен к иммунотерапии. Эффективность иммунотерапии повышается с уменьшением массы опухоли.
4. При диссеминированном раке почки стандартом лечения является циторедуктивная нефрэктомия с последующей иммунотерапией.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
1. У больного рак почки. По данным инструментального обследования метастатического поражения лимфатических узлов нет. Нужна ли лимфаденэктомия?
2. У больного рак почки. Во время операции выявлено распространение опухоли на паранефральную клетчатку. Показано ли удаление надпочечника?
3. У больной рак почки с одиночным метастазом в печень. Какой объем оперативного вмешательства следует выполнить?
4. В каких случаях используется химиоэмболизацияпочечной артерии?
5. В каких случаях возможно использование лучевой терапии при раке почки?
КРАТКИЕ СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.
АБЛАЦИЯ ОПУХОЛИ – прямое термическое или химическое воздействие на опухоль с целью ее разрушения. Наиболее часто аблации опухолей проводятся с ультразвуковым, реже – МРТ- или КТ – наведением.
КРИОАБЛАЦИЯ – аблация опухоли путем холодового воздействия. Жидкий аргон с температурой минус 196° подводится к опухоли с помощью специальных полых игл с парциальной вакуумной изоляцией. Необратимые деструктивные изменения тканей наступают при температуре минус 20-30°С. Смерть клеток происходит в результате прямого замораживания, денатурации клеточных белков, дегидратации и ишемии.
ТЕРМИЧЕСКАЯ АБЛАЦИЯ – аблация опухоли путем холодового (криоаблация) или теплового воздействия.
РАДИОЧАСТОТНАЯ ТЕРМОАБЛАЦИЯ – локальное гипертермическое воздействие (свыше 50°С) на опухоль. Энергия электромагнитного потока подводится к опухоли с помощью специальных электродов, вызывая разогрев ткани свыше 50-60° (но не превышая 100°), что приводит к коагуляционному некрозу с последующим замещением его соединительной тканью.
HIFU-ТЕРАПИЯ – ультразвуковая аблация опухолей или лечение высокоэнергетическим фокусированным ультразвуком. Фокусировка излучателя на глубину залегания опухоли достигается с помощью акустической линзы без повреждения кожи и окружающих тканей. Повышение в очаге опухоли температуры до +90° приводит к коагуляции опухоли и сосудов, некрозу тканей
ХИМИЧЕСКАЯ АБЛАЦИЯ - аблация опухоли с помощью этилового спирта, уксусной кислоты и других веществ.
СИСТЕМА GLEASON – система морфологической оценки степени злокачественности опухоли предстательной железы.