Онмк, неуточнённое как кровоизлияние или инфаркт

Внезапное появление симптомов
Общемозговых	Очаговых
ü Головная боль ü Головокружение ü Тошнота ü Рвота ü Нарушение сознания	ü Двигательные нарушения (парезы, параличи) ü Речевые нарушения (афазия, дизартрия) ü Признаки поражения черепных нервов (асимметрия лица, нарушения глотания, отклонения глазных яблок) ü Расстройства чувствительности (односторонние онемения конечностей, лица)

Диагностические мероприятия:

1. Опрос больного

2. Сбор анамнеза (обратить особое внимание на наличие факторов риска:

ü Артериальная гипертензия

ü ИБС

ü Сахарный диабет

ü Фибрилляция предсердий

ü Атеросклероз (любой локализации)

ü Перенесённое ОНМК

2. Осмотр (тщательная оценка неврологического статуса)

3. Дополнительные методы обследования

ü Электрокардиография

ü Глюкометрия

ü Термометрия

ü Пульсоксиметрия (при нарушении функции дыхания)

Лечебные мероприятия:

I. Базисная терапия (включает мероприятия, которые проводятся при любом варианте инсульта)

1. Коррекция дыхательных нарушений:

ü восстановление проходимости и санация верхних дыхательных путей

ü установка воздуховода

ü предупреждение аспирации

ü инсуфляция увлажнённого кислорода 2-4 л/мин

ü интубация трахеи и перевод на ИВЛ при брадипноэ менее 12 в 1 минуту, тахипноэ более 35 в минуту, появлении патологических типов дыхания, прогрессирующем снижении сатурации)

2. Поддержание стабильной гемодинамики (контроль АД, ЧС)

ü При ишемическом инсульте АД не следует снижать, если оно не превыщает 200/110 мм РТ ст, а при подозрении на геморрагический инсульт – 170/100 мм рт ст

ü При необходимости снижение АД должно быть постепенным, не более, чем на 10 – 15% от исходного уровня

Для снижения АД предпочтительно использовать:

ü Ингибиторы АПФ короткого действия:

Каптоприл 12,5 – 25 мг под язык. При недостаточном эффекте можно повторить в той же дозе. Максимальная разовая доза 50 мг

ü Эналаприлат 1,25 мг в/в медленно в течение 5 минут

Возможно применение

ü Клофелин 0,01% - 0,5(1,0) мл в/в медленно

ü Магния сульфат 25% - 5,0 (10,0) мл в/в медленно

Только при резком, некупирующемся повышении АД можно применять

ü Ганглиоблокаторы:

Пентамин 5% - 0,2(0,5) мл в/в медленно (только при оказании помощи врачами специализированных бригад)

ü Следует избегать применения нифедипинов, которые могут спровоцировать резкое снижение АД и развитие синдрома «обкрадывания»

При артериальной гипотонии: капельная инфузия

ü 6% гидроксиэтилкрахмал -130 500,0 мл в/в

ü Полиглюкин 400,0 мл в/в

3. При наличии на ЭКГ изменений, связанных с симпатоадреналовой активацией (депрессия сегмента ST, инверсия или повышение амплитуды зубца Т, удлинение интервала Q-T, появление волны U, желудочковые аритмии):

ü β-адреноблокаторы (беталок – 5 мг в/в, анаприлин 10 – 40 мг per os)

4. При психомоторном возбуждении:

ü реланиум (сибазон, седуксен) 0,5% - 2,0 мл в/в медленно

ü при неэффективности можно использовать – натрия оксибутират 20% - 10,0 (20,0) мл в/в медленно

5. При наличии эпилептических припадков:

ü реланиум (сибазон, седуксен) 0,5% - 2,0 мл в/в медленно

ü при неэффективности через 10 -15 минут – повторить реланиум (сибазон, седуксен) 0,5% - 2,0 мл в/в медленно

ü при неэффективности можно использовать – натрия оксибутират 20% - 10,0 (20,0) мл в/в медленно

ü при отсутствии эффекта в течение 20 минут – ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом в соотношении 2:1

6. При тошноте, рвоте, икоте:

ü церукал (метоклопрамид) 1%- 2,0 мл в/в

7. Профилактика внутричерепной гипертензии и отёка мозга:

ü обеспечение адекватной оксигенации

ü своевременное купирование высокой артериальной гипертензии, гипертермии, эпилептических припадков и психомоторного возбуждения

ü приподнять головной конец носилок (кровати) под углом 30°

ü избегать введения сосудорасширяющих средств (нитроглицерина, папаверина, дибазола, никотиновой кислоты и др.)

ü Профилактическое введение лазикса – не оправдано!!!

8. Гипергликемия и гипогликемия равно опасны для головного мозга, поэтому необходимо поддерживать нормогликемическое состояние. Гипергликемия способствует развитию отёка мозга, расширению зоны инфаркта мозга. В связи с этим следует отказаться от введения как изотонических, так и гипертонических растворов глюкозы за исключением тех случаев, когда необходимо скорректировать гипогликемию

9. Повышение температуры тела усугубляет повреждение головного мозга, поэтому необходимо снизить температуру путём

ü наружного охлаждения (водно – спиртовые обтирания, пузыри со льдом в паховую и подмышечную область)

ü НПВС (парацетамол 500 мг per os или анальгин с антигистаминным препаратом в/в)

10. При болевом синдроме:

ü парацетамол 500 мг в/в

ü анальгин 50% - 2,0 (4,0) мл в/в

ü другие НПВС парентерально

11. Антиоксидантная и церебропротективная терапия:

ü цитофлавин 10,0 мл на 200,0 мл 0,9% NaCl в/в инфузия

ü мексидол 200,0 – 400,0 мг в/в струйно медленно или капельно

12. Транспортировка в стационар с приподнятым головным концом на 30°

Противопоказания к госпитализации
Абсолютные	Относительные (временные)
ü Коматозное состояние (4 балла и ниже по шкале Глазго) продолжительностью более 3 часов	ü Острая сердечно – сосудистая недостаточность (коллапс, шок, отёк лёгких)
ü Тяжёлые хронические неизлечимые заболевания, не позволявшие до развития ОНМК самостоятельно обслуживать себя (деменция, стойкие последствия ранее перенесённого ОНМК)	ü Выраженный подъём АД
ü Терминальная стадия онкологических заболеваний	ü Приступ стенокардии (некупированный)
ü Особо опасные инфекции	ü Госпитализация – после купирования данных состояний

Транспортировка осуществляется
Общепрофильными бригадами	Специализированными бригадами
ü Сознание ясное или оглушённость	ü Сознание – сопор или кома
ü Функция дыхания не нарушена	ü Нарушение функции дыхания
ü Гемодинамика стабильная	ü Нестабильность гемодинамики

Если отсутствуют данные за геморрагический инсульт, возраст пациента 18 – 75 лет, уровень сознания ясное или оглушённость, давность ОНМК не превышает 3 часов – не дожидаясь специализированной бригады скорейшая транспортировка в МБУЗ ГКБ №1 для решения вопроса о проведении тромболизиса