Видимые слизистые оболочки
История болезни
Егорова Александра Сергеевича
Куратор: Панфилов Ю.А.
IV курс
21 группа
лечебный ф-т
Рязань 2003
Паспортная часть
1. ФИО: Егоров Александр Сергеевич
2. Возраст (год рождения, полных лет): 1940 г.р., 63 года
3. Образование: неполное среднее
4. Выполняемая работа или должность: пенсионер
5. Домашний адрес, телефон: г. Рязань, ул. Гагарина, 2-18; тел. 96-16-42
6. Дата и час поступления в стационар: 9.09.03 , 950
Жалобы на момент курации
На боли колющего характера в правой половине грудной клетки, умеренной интенсивности, кратковременные, иррадиирующие в правую лопатку, облегчаемые положением на здоровом боку. Боли сопровождались сухим кашлем.
Жалобы при поступлении
На боли колющего характера в правой половине грудной клетки, умеренной интенсивности, кратковременные, без иррадиации, облегчаемые положением на здоровом боку. Боли сопровождались общей слабостью, потливостью, сухим кашлем.
Anamnesis morbi
Егоров А.С. считает себя больным с февраля 1998г., когда у него появились мало интенсивные боли ноющего характера в правой подреберной области, в правой половине грудной клетки, кратковременные, не иррадиирующие, облегчаемые положением на здоровом боку.
К врачам больной не обращался, не лечился. В марте 1998г. по поводу усилившегося болевого синдрома в правой половине грудной клетки больной обследовался амбулаторно. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в верхней доле правого легкого выявлена округлая тень до 3 см в диаметре с неровными контурами и дорожкой к корню. 27 марта 1998 года выполнена верхняя лобэктомия справа по поводу рака правого легкого T2N0M0. Гистологическое заключение: "картина диффузного плоскоклеточного рака. Антракоз лимфатических узлов".
После проведенного лечения боли не беспокоили в течение последующих 4 лет.
В конце августа 2003г. по поводу вновь возникшего болевого синдрома в правой половине грудной клетки больной обследовался амбулаторно. При рентгенологическом исследовании выявлено прогрессирование опухолевого процесса - множественные метастазы в оба легких и паратрахеальные лимфатические узлы. В верхушке правого легкого и в левом легком определяются дополнительные образования, на томограмме средостения определяются увеличенные лимфатические узлы, по поводу чего госпитализован в хирургическое отделение для обследования.
Anamnesis vitae
Младенчество, детство, юность
Родился в с. Орехово-Зуево Московской обл. в семье рабочего 2-м по счету ребенком. Возраст родителей на момент рождения: матери – 28 лет, отцу – 27 лет; родители на момент рождения ребенка были здоровы. Вскармливался молоком матери до 1 года. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. Дошкольные учреждения не посещал. В школу пошел с 7 лет. Окончил 9 классов.
Жилищные условия
Проживает в однокомнатная квартире полезной площадью 38 м2. Количество проживающих - 2 человека. Коммунальные удобства (отопление, канализация, вентиляция) имеются. Помещение сухое, чистое, светлое.
Питание
3 раза в день, нерегулярно. Основное количество пищи принимается в обед. Пища принимается медленно. Свежие овощи и фрукты ест нерегулярно. Наиболее часто употребляемое блюдо – щи с мясом.
Трудовой анамнез:
С 22 до 45 лет работал плотником-столяром в строительной организации. Профессиональная вредность: повышенная запыленность.
Вредные привычки
Курит с 20 лет по 1/3 пачки в день. Алкогольные напитки (со слов больного) не употребляет. Наркоманией и токсикоманией не страдает. Кофе и крепкий чай не употребляет.
Половой анамнез
Время наступления полового созревания (оволосение лобка, подмышечных областей, рост усов, бороды, изменение голоса) – 13 лет.
Женат.
Перенесенные заболевания
Коревая краснуха,ОРВИ
29 апреля 1997г. – ушивание прободной язвы желудка.
27 марта 1998 г. - верхняя лобэктомия справа по поводу рака правого легкого T2N0M0
Аллергологический анамнез
На прием лекарственных препаратов аллергические реакции типа анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке и др. не отмечает.
На пищевые продукты, напитки, косметику, одежду, контакт с животными аллергические реакции не отмечает.
Внук страдает поллинозом.
Наследственность
В семье злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, туберкулезом, венерическими заболеваниями никто не болеет.
Дед страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Отец здоров, мать умерла своей смертью.
Status praesens objectivus
Общий осмотр
Общее состояние
Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Лицо спокойное. Сознание ясное. Астенического телосложения. Рост – 167 см.; вес – 58 кг. Нарушений осанки и походки не наблюдается. Внешний вид соответствует возрасту.
Кожные покровы
Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности.
Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Видимые слизистые оболочки
Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Имеется кариозный зуб слева на нижней челюсти.
Лимфатическая система
Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размерами 0,5 на 1 см, овальной формы; подключичные лимфоузлы размерами 0,5 на 1 см., овальной формы; бедренные лимфоузлы размерами 1,5 на 1 см, овальной формы. Пальпируемые лимфоузлы эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена.
Затылочные, околоушные, шейные, подбородочные, подключичные, локтевые лимфоузлы не пальпируются. Кожные покровы над ними не изменены.
Мышцы
Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила хорошая.
Скелет
Форма костей обычная. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.
Суставы
Суставы обычной конфигурации, симметричные, Кожные покровы над суставами не изменены. Движения в суставах свободные, безболезненные. Объем активных и пассивных движений сохранен. Болевые ощущения, хруст, крепитация при движениях отсутствуют.