Нарушение активности и внимания (F90.0)

(Расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивно­стью, гиперактивное расстройство дефицита внимания)

Ранее называлось минимальной мозговой дисфункцией (ММД), гиперкинетическим синдромом, минимальным повреждением голов­ного мозга. Это одно из наиболее распространенных детских пове­денческих расстройств, у многих сохраняющееся во взрослом воз­расте.

Этиология и патогенез. Ранее расстройство связывалось с внутриут­робным или постнатальным повреждением мозга («минимальным поражением мозга»). Выявлена генетическая предрасположенность к данному расстройству. Врожденная склон­ность к гиперактивности усиливается под влиянием определенных социальных факторов, так как такое поведение чаще встречается у детей, живущих в неблагоприятных социальных условиях.

Распространенность среди школьников от 3 до 20%. Расстройство чаще встречается у мальчиков от 3:1 до 9:1. В 30—70% случаев синдромы рас­стройства переходят во взрослый возраст. в подро­стковом возрасте у многих активность расстройств уменьшается, однако высок риск развития асоциальной психопатии, алкоголизма и наркомании.

Клиника. Симптоматика почти всегда проявляется до 5—7 лет. Сред­ний возраст обращения к врачу 8—10 лет. Нарушения активности и внимания могут быть разделены на 3 типа: с преобладанием невнимательности; с преобладанием гипе­рактивности; смешанный.

Основные проявления включают:

— Нарушения внимания. Неспособность сохранять внимание, снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосре­доточиться на предмете, частые забывания того, что нужно сде­лать; повышенная отвлекаемость, возбудимость. Такие дети сует­ливы, неусидчивы. Еще больше внимание снижается в непривыч­ных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно. Некоторые дети даже не могут досмотреть до конца любимые те­лепередачи.

— Импульсивность. В виде неряшливого выполнения школьных заданий, несмотря на усилия делать их правильно; частых выкриков с места, шумных выходок во время занятий; «влезания» в разговор или работу других; нетерпеливости в очереди; неумения проигрывать (вследствие этого частые драки с детьми). В раннем возрасте это недержание мочи и кала; в школе — излишняя активность и крайняя нетерпели­вость; в подростковом возрасте — хулиганские выходки и асоциаль­ное поведение (кражи, употребление наркотиков и т.д.). Чем старше ребенок, тем импульсивность выраженнее и заметнее для ок­ружающих.

— Гиперактивность. Это необязательный признак. У части де­тей двигательная активность может быть снижена. Однако двигатель­ная активность качественно и количественно отличается от возраст­ной нормы. В дошкольном и раннем школьном возрасте такие дети непрерывно и импульсивно бегают, ползают, вскакивают, очень су­етливы. К пубертату гиперактивность часто уменьшается. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим, но у них чаще наблюдаются парциальные задержки развития, в том числе школьных навыков.

Дополнительные признаки

— Нарушения координации отмечаются в 50—60% в виде невоз­можности тонких движений (завязываний шнурков, пользования нож­ницами, раскрашивания, письма); нарушений равновесия, зритель­но-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, катанию на велосипеде, играм с мячом).

— Эмоциональные нарушения в виде неуравновешенности, вспыльчивости, нетерпимости к неудачам. Отмечается запаздывание эмоционально развития.

— Отношения с окружающими. В психическом развитии дети с нарушениями активности и внимания отстают от сверстников, но стремятся быть лидерами. Дружить с ними трудно. Это дети — экст­раверты, они ищут друзей, но быстро их теряют. Поэтому они чаще общаются с более «покладистыми» младшими по возрасту. Трудно складываются отношения с взрослыми. На них не действуют ни на­казания, ни ласка, ни похвала. Именно «невоспитуемость» и «плохое поведение» с точки зрения родителей и педагогов — основной повод обращения к врачам.

— Парциальные задержки развития. Критерием считается отставание навыков от должных не менее чем на 2 года. Несмотря на нормальный IQ, успеваемость в школе у многих детей низкая. Причины — невни­мательность, отсутствие упорства, нетерпимость к неудачам. Харак­терны парциальные задержки развития письма, чтения, счета. Основ­ной признак — несоответствие высокого интеллектуального уровня и плохой успеваемости в школе.

— Поведенческие расстройства. Наблюдаются не всегда. Не у всех детей с расстройствами поведения могут быть нарушения ак­тивности и внимания.

— Ночное недержание мочи. Расстройства засыпания и сонли­вость по утрам.

Диагностика. Необходимо наличие невнимательности или гиперактивности и импульсивности (или всех проявлений одновременно), не соответству­ющих возрастной норме.

Особенности поведения:

1. проявляются до 8 лет;

2. обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности — школе, дома, труде, играх, клинике;

3. не обусловлены тревожными, психотическими, аффективными, диссоциативными расстройствами и психопатиями;

4. вызывают значительный психологический дискомфорт и дез­адаптацию.

Невнимательность:

1. Неспособность сосредотачиваться на деталях, ошибки по не­внимательности.

2. Неспособность поддерживать внимание.

3. Неспособность вслушиваться в обращенную речь.

4. Неспособность доводить задания до конца.

5. Низкие организаторские способности.

6. Отрицательное отношение к заданиям, требующим умственно­го напряжения.

7. Потери предметов, необходимых для выполнения задания.

8. Отвлекаемость на посторонние раздражители.

9. Забывчивость. (Из перечисленных признаков хотя бы шесть должны сохраняться более 6 мес.)

Гиперактивность и импульсивность (из перечисленных ниже при­знаков хотя бы четыре должны сохраняться не менее 6 мес):

гиперактивность: ребенок суетлив, неусидчив. Вскакивает с мес­та без разрешения. Бесцельно бегает, ерзает, карабкается. Не может отдыхать, играть в тихие игры;

импульсивность: выкрикивает ответ, не дослушав вопрос. Не мо­жет ждать своей очереди.

Дифференциальная диагностика. Явления гиперактивности и невнимательности могут быть симп­томами тревоги или депрессивных расстройств, нарушений настрое­ния. Диагноз данных расстройств ставится при наличии их диагнос­тических критериев.