Клиническая характеристика истинных и ложных галлюцинаций
| Признак | Истинные галлюцинации | Ложные галлюцинации |
| Осознание галлюцинаторного образа | Имеет характер объективности и действительности, в сознании больного неотличим от образа реального восприятия | Осознается как нечто субъективное и вместе с тем аномальное, весьма отличное от реальных образов, представлений, фантазий и истинных галлюцинаций |
| Суждение о способе запечатления галлюцинаторного образа | Убежденность в обычном способе «восприятия» одним из реальных анализаторов | Уверенность в необычном восприятии несуществующим анализатором («внутренним Я», «внутренним оком», «внутренним ухом» и т. п.) |
| Идентификация галлюцинаторного образа с реальным | Полная, с отчуждением галлюцинаторного образа от субъекта | Отсутствует, галлюцинаторный образ несет в себе особые качества, позволяющие субъекту отличить его от реального |
| Проекция галлюцинаторного образа | Как правило, в физический материальный мир, в реальное пространство в пределах досягаемости анализатора | Как правило, в субъективное пространство, нередко вне поля досягаемости анализатора |
| Чувство «сделанности» | Всегда отсутствует | Почти всегда имеет место |
| Актуальное поведение (соответствие поведения содержанию галлюцинаторных переживаний) | Почти всегда наблюдается | Поведение почти всегда диссоциировано с содержанием галлюцинаций |
| Социальная уверенность (убежденность галлюцинанта в том, что окружающие видят те же самые образы) | Отмечается почти во всех случаях | Почти всегда отсутствует |
| Галлюцинаторный образ несет угрозу | Чаще жизни, здоровью и благополучию больного и его близких | Чаще психической сфере пациента |
| Суточные колебания выраженности симптома | Как правило, в виде усиления галлюцинаторных переживаний, вплоть до галлюцинаторной загруженности в вечерне-ночное время | Как правило, отсутствуют |
| Течение | Чаще острое, относительно непродолжительное | Чаще хроническое, подострое, затяжное |
Особую группу расстройств составляют так называемые психосенсорные расстройства, при которых нарушается не ощущение, непосредственно исходящее из органов чувств, а их синтез, т.е. при них не нарушено узнавание предметов, однако болезненным образом преобразуются их качества (цвет, форма, размер и т.д.).
Психосенсорные расстройства проявляются:
- Изменением цвета окружающих предметов (красное окрашивание – эритропсия, желтое - ксантопсия).
- Метаморфопсии - искажение формы и поверхности предметов их размеров (увеличение – макропсия, уменьшение - микропсия, искривление - дисмегалопсии).
- Гиперметаморфоз – отсутствие иерархической концентрации внимания. Все окружающее одинаково важно, находится в центре внимания.
- Удвоение объектов.
- Ощущение неустойчивости объектов, их падения.
- Поворот окружающего на 90 или на 180 градусов
- Нарушение восприятия времени – ускорение, замедление, остановка времени («время тенятся бесконечно», «время совсем остановилось»)
-Аутометаморфопсия (расстройство схемы тела) - изменение размеров, форм и числа отдельных частей тела («руки набухли и не умещаются под подушкой», «руки удлинились и свисают до пола», «голова не помещается в комнате»).
К психосенсорным расстройствам относят также такие нарушения самосознания, как явления деперсонализации и дереализации.
Деперсонализация – болезненное переживание пациентом собственной измененности, утраты самоидентичности, потери собственного «я».
Дереализация – ощущение, что окружающий мир непонятным образом изменился, стал «нереальным», «чуждым», «искусственным», «специально подстроенным» (все вокруг серое, однообразное, как сквозь вуаль).
В отличие от психосенсорных расстройств нарушения восприятия в данном случае не затрагивает физических свойств окружающих предметов, а касается их внутренней сути.
Родственными дереализации считаются такие симптомы, как уже виденного (déjà vu) и никогда не виденного (jamais vu) – незнакомая обстановка кажется знакомой или знакомая кажется незнакомой, соответственно.
Нарушения мышления.
Мышление – это процесс психической деятельности, который является основным способом упорядочивания, структурирования картины мира, установления причинно-следственных связей между предметами и явлениями в человеческой жизни, познание их сущности. Опираясь на чувственное познание, мышление преобразует его, позволяя получить знания о таких свойствах и отношениях объектов, которые недостаточны ощущению и восприятию.
Процесс мышления осуществляется в виде определенных интеллектуальных операций: анализ, синтез, сравнение, обобщение, абстрагирование и конкретизация.
Анализ - мысленное расчленение предмета, явления, ситуации на отдельные составляющие его элементы, части, стороны.
Сравнение – сопоставление объектов по выявленным в ходе анализа признакам и свойствам. Устанавливается тождество или различие.
Абстрагирование – выделение одной или нескольких сторон явления, существенных в каком-нибудь отношении и отвлечение от всех остальных.
Обобщение – операция, выявляющая признаки, общие для множества объектов или явлений, на основе которых возможно их группирование.
Синтез – операция, результатом которой является полное и целостное знание предмета или явления.
Конкретизация – рассмотрение данного конкретного явления в контексте общих закономерностей, выявление наиболее существенных свойств и связей с другими объектами и явлениями.
Процесс мыслительной деятельности совершается в понятиях, суждениях и умозаключениях.
1. Понятие – это выработанные опытом и знанием человечества категории, отражающие суть (сущность) предметов и явлений, т.е. отражение в сознании существенных свойств предметов (дом, сад, цвет). Понятия разделяются на конкретные (названия предметов, действий), абстрактные (обозначение классовой и родовой принадлежности) и собирательные (лес, город).
2. Суждением называется высказывание, в котором содержится утверждение относительно какого-нибудь объекта (это яблоко красное, соловей – певчая птица).
3. Умозаключение ― логический вывод, вытекающий из имеющегося знания, выраженного в суждениях. Различают индуктивное умозаключение, когда общий вывод делается на основании ряда частных суждений (N испытывает головную боль и боль в области шеи, жалуется на общую слабость, поднялась температура – три частных суждения, и общий вывод, вытекающий из них – N болен). При второй разновидности ― дедуктивных умозаключениях, наоборот, из какого-то более общего положения, делается частный вывод (врачи – это специалисты, имеющие высшее медицинское образование, и работающие в больнице. M – имеет диплом медицинского университета и работает ординатором, следовательно, М ― врач).
Количественные расстройства мышления:
1. Замедление мышления (брадифрения) – уменьшение количества ассоциаций в единицу времени.
2. Шперунг – обрыв мышления, связанный с остановкой ассоциативного процесса.
3. Ускорение мышления (тахифрения) – характеризуется легкостью возникновения ассоциаций, их поверхностностью, стремительным переходом от одной мысли к другой.
Качественные расстройства мышления:
С нарушением целенаправленности мыслительного процесса:
1. Обстоятельное мышление – излишнее застревание на несущественных деталях;
2. Конкретизация – затруднение отделения главного и второстепенного;
3. Резонерство – пустое, нецеленаправленное рассуждательство, бесплодное мудрствование;
4. Персиверации – застревание на одной ассоциации;
5. Символизм – проявляется в том, что в словах и действиях окружающих больной видит особый смысл, «знак».
С нарушением логических законов:
1. Паралогичность мышления – из правильных логических посылок больной выводит логически некорректные умозаключения;
2. Разорванность – грамматическая структура речи не нарушена, но логической связи, смысла в содержании высказываний больного нет;
3. Бессвязаность (инкогерентность) – полный распад речи, когда исчезает не только смысл, но и грамматическая конструкция фраз;
4. Соскальзывание – переход от одной мысли к другой;
5. Вербигерации – стереотипное повторение одних и тех же слов или словосочетаний с элементом вынужденности.
Связанные с содержанием суждений:
1. Неологизмы – выдуманные слова, смысл которых понятен только больному;
2. Сверхценные идеи – доминирующие в сознании, возникающие на базе реальных фактов, значение которых резко преувеличено вследствие чрезмерного эмоционального реагирования на них. Благодаря эмоциональной насыщенности, они искажают реальность, хотя внешне правдоподобны;
3. Навязчивые идеи (обсессии) – настойчиво возникающие в сознании больного мысли, появление которых он эмоционально переживает, т.к. считает их лишними и тягостными, пытается избавиться от них, однако не может сделать это самостоятельно. При обсессиях имеется критика к переживаниям. Навязчивые идеи редко возникают как самостоятельный симптом – они, как правило, сопровождаются другими навязчивыми явлениями: навязчивыми страхами (фобиями), навязчивыми влечениями (компульсиями) и действиями (ритуалами);
4. Бредовые идеи – ошибочные умозаключения, не поддающиеся коррекции, возникающие на болезненной основе, полностью овладевающее сознанием больного, определяющие его поведение и склонные к дальнейшему прогрессированию.
По степени завершенности системы бредовых умозаключений (патологической системы доказательств) бред принято разделять на систематизированный и несистематизированный.
Для систематизированного бреда характерна обширная система доказательств, «подтверждающих» лежащую в основе патологических идей фабулу. Все приводимые больным факты взаимосвязаны и имеют однозначную трактовку. По мере прогрессирования болезни, все большее число явлений действительности включаются в бредовую систему, а сам процесс мышления становится все более детализированным, при безусловной сохранности основной болезненной идеи. При наличии выраженной систематизации бреда следует предполагать более длительный, хронический характер психического расстройства. Для острых состояний чаще характерен несистематизированный бред. Этот же бред может отмечаться и при быстро прогрессирующих органических поражениях головного мозга, когда вместе с распадом психики (формированием слабоумия) распадается и ранее стройная система бредовых построений.
Бред принято также разделять на так называемый первичный и вторичный (хотя, по мнению различных исследователей, это деление носит условный характер).
При первичном бреде бредовые построения больного в первую очередь определяются расстройством сферы мышления, приводящим к неадекватной интерпретации реально существующих явлений (отсюда другое название этого бреда ― интерпретативный).
Вторичный бред возникает на основе имеющихся нарушений других сфер психической деятельности, при наличии других психопатологических феноменов (галлюцинаций, аффективных нарушений, расстройств памяти и др.).
Индуцированный бред ―своеобразное «заражение», передача имеющегося у первично заболевшего лица (индуктора) бредовых переживаний другому лицу, для которого индуктор является авторитетом (соседи по палате, родственники, друзья). При этом если индуцированный человек психически здоров, то он выполняет роль только «ретранслятора», и при прекращении общения с индуктором, эти идеи довольно быстро подвергаются разрушению.
Резидуальный бредвозникает после перенесенного состояния нарушенного сознания и строится на основе связанных с этим расстройств памяти (типа «островковых воспоминаний») т.е. к больному возвращается критика к перенесенному состоянию, но остаются «островки» некритичности. Например: больной после перенесенного делирия, во время которого он считал, что находится в секретной лаборатории, где проводят эксперименты по ампутации нижних конечностей, и вживлению металлических аналогов, через несколько дней, в беседе с врачом о своем состоянии, говорил: «доктор, я понимаю, что это было психическое расстройство, что все привиделось, что, на самом деле, я находился в психиатрической больнице. Все понятно. Только скажите, а куда отрезанные ноги относились?»
Стадии формирования бреда:
— трема — бредовое предчувствие, тревога, обнаружение источника формирования новой логической цепи;
— апофена — формирование гештальта бреда — образование бредовой идеи, ее кристаллизация, иногда внезапное озарение;
— апокалипсис — распад бредовой системы вследствие терапии или аффективного истощения.
Динамика бреда.
В процессе развития психического заболевания бредовые идеи претерпевают определенную эволюцию. Французский психиатр Маньян в результате многолетнего исследования выяснил, что если на бред не воздействовать лекарственными средствами, то он имеет следующую динамику:
Бредовое продромальное состояние или бредовое настроение. Больной без всякой причины и повода чувствует сильнейший физический и психический дискомфорт, диффузную тревогу, связанную с реальными событиями и окружением, испытывает ощущение надвигающейся беды, несчастья, трагедии, настороженной подозрительности, внутренней напряженности. Этот период, являясь как бы предтечей бреда, длится от нескольких часов до нескольких месяцев.
Кристаллизация бреда. У больного формируются бредовые идеи персекуторного характера. Кристаллизация бреда наступает по типу озарения. Внезапно, больной осознает, почему он плохо (беспокойно, тревожно) чувствовал себя на протяжении определенного периода, оказывается, на него воздействовали какими-то лучами из соседнего дома и пытались «сбить с толку» сотрудники иностранных спецслужб. Второй этап, как правило, длится многие годы, иногда десятки лет и даже всю жизнь больного.
Формирование бреда величия. В мучительном обдумывании, почему преследуют и читают мысли именно его, а не любого другого человека, больной постепенно приходит к убеждению, что выбор пал на него, так как у него «светлая голова, необыкновенные способности, талантливейшие мозги» или он является боковой ветвью знаменитой династии физиков-ядерщиков. Так формируется бред величия с соответствующим пафосным поведением и нелепым стилем жизни. Больные периодически устраивают «великокняжеские приемы» или «собираются в космические экспедиции». Переход бреда на этап величия обычно свидетельствует о неблагоприятном течении эндогенного процесса.
Распад бредовой структуры наступает после этапа бреда величия и свидетельствует о такой степени слабоумия, когда психика больного уже не в состоянии удерживать стройную, хотя и построенную по законам паралогики, бредовую структуру. Бред распадается на отдельные фрагменты, не определяющие уже стиль поведения больного. Так пациент, горделиво утверждающий, что он самый богатый человек на планете, через несколько минут, подобострастно просит у соседа по палате несколько рублей для покупки сигарет или подбирает окурки. При этом минутные эпизоды бреда величия со временем становятся все более редкими и могут возникать уже только как отблики на фоне конечного(апатико-абулического) состояния.
Фабула бреда ― это сюжет, содержание бредовой мысли, эмоционально переживается больным. В соответствии с доминирующей эмоцией, выделяют три группы фабул (см. табл. 2).
Таблица 2.
Основные фабулы бреда и их клинические варианты.
| Персекуторный бред | Депрессивный бред | Бред величия |
| Бред преследования Воздействия Отравления Материального ущерба Ревности Инсценировки Отношения Сутяжный | Самоуничижения Самообвинения Греховности Ипохондрический Дисморфоманический Бред Котара | Богатства Изобретательства Реформаторства Высокого происхождения Любовный |
1. Бред персекуторный: преследования, отравления, материального ущерба, ревности, воздействия, отношения, колдовства (порчи), овладения. Последние три понятия составляют архаические формы бреда, содержание которых непосредственно вытекает из бытующих в обществе представлений.
Бредовые идеи преследования, особенно на стадии их возникновения, часто сопровождаются тревогой, страхом, нередко выступают, как определяющий фактор поведения больного, что может обуславливать его опасность для окружающих и могут требовать неотложную госпитализацию в недобровольном порядке. Опасность усиливается, когда причиняемое, по мнению больного, «зло» находит конкретного носителя из ближайшего окружения.
2. Депрессивный бредможет встречаться в следующих клинических вариантах: самообвинения, самоуничижения, греховности, злого могущества, ипохондрический, дисморфоманический, нигилистический. Каждый из этих вариантов может иметь свои особенности и фабулу. Однако все они существуют на фоне сниженного настроения. Диагностическую значимость имеет установление последовательности появления психопатологических феноменов: что является первичным – бредовые идеи соответствующего содержания или депрессивное настроение.
Депрессивные идеи могут определять поведение больных и, соответственно, приводить к общественной опасности больного (в первую очередь для самого себя, т.к. возможны покушения на самоубийство).
Наиболее интенсивный и сложный по содержанию депрессивный бред возникает при затяжных тревожных депрессиях. В этих случаях часто развивается бред Котара.
Бред Котара характеризуется фантастическими идеями отрицания или громадности. При наличии идей отрицания больной сообщает об отсутствии у него моральных, интеллектуальных, физических качеств (нет чувств, совести, сострадания, знаний, способности чувствовать). При наличии соматопсихической деперсонализации, часто больные жалуются на отсутствие желудка, кишечника, легких, сердца и. т. д. Могут говорить не об отсутствии, а о деструкции внутренних органов (высох мозг, атрофировался кишечник). Идеи отрицания физического «Я» называют нигилистическим бредом. Отрицание может распространяться на различные понятия внешнего мира (мир мертв, планета остыла, нет звезд, веков).
Часто при бреде Котара больные обвиняют себя во всевозможных свершившихся или грядущих мировых катаклизмах (бред отрицательного могущества) или высказывают идеи о вечных мучениях и невозможности умереть (бред мучительного бессмертия).
3. Бредовые идеи величия всегда отмечаются на фоне повышенной самооценки больного. Высказывания больного о своих необыкновенных способностях, положении или деятельности приобретают грандиозный размах, а их неадекватность бросается в глаза любому человеку («я управляю земным шаром»). Идеи величия чаще всего характерны для более поздних стадий психического заболевания или для тяжелых, быстро прогрессирующих и приводящих к слабоумию органических поражений головного мозга
Таблица 3.