Последовательность введения препаратов при ИТШ. Клинические симптомы ИТШ - 3 степени

Клинические симптомы ИТШ - 3 степени. Клинические симптомы крайне тяжёлого, агонального периода болезни. Симптомы отека – набухания мозга.

Патогенетические механизмы ИТШ - 3 степени.

Периферическая вазоконстрикция ►Синдром малого сердечного выброса ►

Гипоперфузия ► Артериальная гипотония ►

«МУФ»- миокардио - снижение сократительных угнетающий свойств миокарда ( миокардио – угнетающая функция)

Фактор функциональной недостаточности левого желудочка ► (дилятация) ►

накопление продуктов промежуточного метоболизма (лактат, пировиноградная кислота и др.)

Клиника ИТШ 3 степени:

Фаза холодной гипотонии.

• Гипотермия. Конечности холодные.

• Сознание отсутствует (кома 1-2 ст.).

• Кожа синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множественными, сливными, крупными геморрагически-некротическими элементами, локализующаяся на туловище, конечностях, на лице, венозные стазы в виде «трупных пятен».

• Симптом «белого пятна» более 10 сек.

• Нитевидный пульс, тахикардия, аритмия, тахипноэ, АД ↓(систолич.ниже 70 мм.рт.ст. или, нулевое), не реагирует на увеличение ОЦК.

• Маскообразное, застывшее в одной позе лицо (S.pallidum).

• Зрачки сужены, реакция на свет ослаблена. Косоглазие. Генерализованные судороги. Анурия.

• Метаболический ацидоз.

• ДВС – синдром IIIст. (фибринолиз – множественные кровоизлияния, кровотечения).

• Отек легких, мозга, метаболический миокардит.

Клинические симптомы крайне тяжёлого, агонального периода болезни.

• Сознание отсутствует.

• Кома.

• Мышечная атония.

• Сухожильная арефлексия.

• Зрачки расширены без реакции на свет.

• Тонические судороги.

• Нарушение дыхания( патологические типы дыхания) и ССС.

• Прогрессирующий отек легких и мозга.

• Кровотечение (множеств.).

• Декомпенсированный смешанный ацидоз.

Симптомы отека – набухания мозга.

• Тонико-клонические судороги, кома.

• Гипертермия, зрачки сужены с вялой реакцией на свет.

• Брадикардия.

Целевые значения при ИТШ к которым необходимо стремиться и быстро достичь первые 6 часов после поступления:

• (ЦВД у детей до 3 лет 2-7 см водн.ст., у подростков – 5-12 см водн.ст.,

• АДср ≥ 65 мм рт.ст.,

• диурез 0,5мл/кг/ч,

• гематокрит > 30%,

• сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии не менее 70%. )

Неотложная терапия. Стартовый раствор, объём и скорость инфузии при ИТШ 3 степени. ( согласно протоколу МЗ РК- разработчики:Куттыкожанова Г.Г.- д.м.н., Эфендиев И.М. оглы – к.м.н., Баешева Д. А.- д.м.н, Бакыбаев Д.Е. )

1. Восстановить проходимость дыхательных путей, дать кислород, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;

2. Введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии.

3. Обеспечить венозный доступ. Начинать с катетеризации центральных/периферических вен.

Последовательность введения препаратов при ИТШ

- кристаллоидные растворы чередуют с коллоидными.

Механизм действия. Кристаллоидные растворы способствуют «разведению» токсинов, что приводит к уменьшению их концентрации в крови. Коллоидные растворы способствуют привлечению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло (уменьшение интерстициального отека, устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови) и детоксикации организма.

Интенсивная инфузионная терапия

Последовательность введения препаратов при ИТШ

1. Последовательно 3 струйных введения 0.9% физиологического раствора по 20 мл/кг (соотношение кристаллоидов и коллоидов 1:1), если необходимо, то больше, на основании гемодинамического ответа на инфузию.

2. Стартовый раствор – реополиглюкин ( стабизол) 10-15 мл /кг, в/в струйно до поднятия АД, затем в/в капельно

Общий объем вливаемой жидкости для детей - не более 150 - 160 мл/кг в сут (включая оральную регидратацию).

Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии - повышение центрального венозного давления.

Введение плазмы противопоказано из-за возможности образования иммунных комплексов, которые могут ухудшить микроциркуляцию.

- Глюкокортикостероиды -способствуют восстановлению кровообращения.
Дозы преднизолона:

• при ИТШ 3 степени – в/в струйно суточный расчёт ( преднизолон 20 мг/кг/сутки, дексаметазон – 1,0 мг/кг/сутки, гидрокортизон – 25-50 мг/кг в сутки);

- Гепарин.Начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома.
Способы введения и дозы - в/в, через каждые 6 часов:

ИТШ 3 степени -10-15 ЕД/кг

под контролем времени свертывания крови.

- Допамин.Цель применения - восстановление почечного кровотока.
Дозы - с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;

• коррекцию метаболического ацидоза: перевод на ИВЛ;

• при отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение норадренолинав дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;

• повторное введение гормонов в прежней дозе - через 10 мин при ИТШ декомпенсированном;

• ингибиторы протеаз – контрикал – от 500-1000 а.т/е/кг (разовая доза).

• при стабилизации АД – фуросемид 1%- 1-3 мг/кг/сутки;

• при наличии сопутствующего отека мозга – маннитол 15% - 1-1,5 г/кг;

•Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06.11.2009 года №666.

- Пентоксифиллин (трентал).
Цель применения - улучшение микроциркуляции, повышение неспецифической резистентности организма, нормализация гемостаза.

Для лечения основного заболевания возможно применение антибиотиков, которые обладают бактериостатическим действием – левомицетин-сукцинат 100 мг./кг массы.

Антибиотики с бактерицидным действием будет способствовать развитию инфекционно-токсического шока.

Критерии эффективности:

1. ЦВД - не менее 3-5 мм рт. ст. (при наличии катетеризации центральной вены)

2. Среднее АД (АД ср.)> 65мм рт. ст.

3. Диурез - 0,5 мл/кг/ч,

4. Сатурация - не менее 85 об%.