По самостоятельной внеаудиторной работе

Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава» в г. Сыктывкаре

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом педиатрии

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

IV курса специальности «Лечебное дело»

по самостоятельной внеаудиторной работе

по дисциплине «Педиатрия»

Составитель: доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Кораблева Н.Н.

Тема:Анатомо-физиологические особенности и методика обследования сердечно-сосудистой системы у детей. Функциональная диагностика и семиотика поражения сердечно-сосудистой системы. Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы. Врожденные пороки сердца: классификация, гемодинамическая характеристика основных форм, клиника осложнений и их лечение. Миокардиты: особенности клиники, диагностики, принципы терапии.

Цель изучения темы: Закрепление знаний и умений по диагностике заболеваний кардиологического профиля и составлению плана лечебно-профилактических мероприятий у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Задачи:

1. Изучить анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей.
2. Научить методике сбора анамнеза, объективного обследования сердечно-сосудистой системы у детей различных возрастных групп.
3. Выявлять наиболее часто встречающиеся синдромы поражения сердечно-сосудистой системы исходя из знаний анатомо-физиологических особенностей данной системы, с учетом данных анамнеза жизни и заболевания, объективного обследования.
4. Составлять план обследования больного с учетом клинико-анамнестических данных для уточнения правильного синдромокомплекса.
5. Обучить студентов установлению клинического диагноза неревматического кардита с указанием активности и характера течения процесса на основании изучения этиологии, патогенеза, клинических проявлений, клинико-лабораторных, биохимических, инструментальных, рентгенологических исследований.
6. Обучить студентов установлению различных врожденных пороков сердца, хронической сердечной недостаточности на основании изучения этиологии, патогенеза, клинических проявлений, функционально-рентгенологических данных.
7. Рассмотреть особенности клиники, диагностики и принципы терапии миокардитов у детей.

Студент должен знать:

до изучения темы- 1-3; после изучения темы- 4-8.

1. Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей различного возраста.
2. Круги кровообращения.
3. Фетальные коммуникации.
4. Возрастные особенности основных констант сердечно-сосудистой системы.
5. Семиотика поражения сердечно-сосудистой системы.
6. Врожденные пороки сердца: причины возникновения, гемодинамика, клинико-функциональная характеристика и диагностика ВПС бледного (ДМЖП, ДМПП, ОАП, коарктация аорты, стеноз аорты и легочной артерии) и синего (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов) типа; принципы консервативной терапии осложнений врожденных пороков сердца, показания к оперативной коррекции.
7. Миокардиты: этиология, клиника, диагностика, принципы терапии.
8. Хроническая недостаточность кровообращения: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.

Студент должен уметь:

1. Целенаправленно собрать анамнез жизни и болезни и провести осмотр больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы.
2. Снять электрокардиограмму, оценить полученные данные в зависимости от возраста.
3. Провести функциональные пробы.
4. Выделить синдромы поражения сердца.
5. Назначить дополнительные методы исследования.
6. Составить заключение по характеру выявленной патологии.
7. Устанавливать диагноз основных заболеваний сердечно-сосудистой системы

Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по указанной теме:

1) Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций и рекомендуемой учебной литературы.

2) Ответить на вопросы для самоконтроля.

Вопросы для самоконтроля:

1. Кровообращение плода и новорожденного ребенка.
2. Морфологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей
3. Физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей
4. Особенности сбора анамнеза у детей с сердечно-сосудистой патологией.
5. Особенности осмотра детей с заболеваниями сердца и сосудов.
6. Семиотика изменения границ относительной сердечной тупости.
7. Семиотика изменений тонов сердца.
8. Функциональные и органические сердечные шумы.
9. Семиотика изменений артериального давления.
10. Неревматический кардит: этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
11. Инфекционный эндокардит: этиопатогенез, классификация, клиника, критерии диагностики, принципы лечения.
12. Перикардит: этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.
13. Врожденные пороки сердца: этиопатогенез, классификация, фазы течения патологического процесса, возможные осложнения.
14. Врожденные пороки сердца (открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, коарктация аорты): клиника, диагностика, принципы лечения.
15. Недостаточность кровообращения: классификация, причины возникновения, клиника, диагностика, принципы лечения.
16. Нарушения ритма и проводимости у детей: клинико-функциональные особенности.

3) Проверить свои знания с использованием тестового контроля:

УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1. Первичные сосуды, образующиеся во внутриутробном периоде, по структуре напоминают:

а) артерии мышечного типа

б) артерии эластического типа

в) капилляры

г) вены безмышечного типа

2. Интоксикация сердечными гликозидами возможна при сочетании их с:

а) холестирамином

б) анаприлином

в) препаратами калия

г) препаратами кальция

3. При сердечной недостаточности, рефрактерной к лечению сердечными гликозидами, показано применение:

а) повышенной дозы сердечных гликозидов

б) вазодилататоров

в) дофамина

4. Артериальной гипертензией может сопровождаться следующий врожденный порок:

а) стеноз аорты

б) стеноз легочной артерии

в) коарктация аорты

5. Систолическая перегрузка миокарда желудочков компенсаторно сопровождается:

а) реализацией закона Франка-Старлинга

б) гипертрофией миокарда

в) тахикардией

6. Фиброэластоз эндокарда левого желудочка является:

а) эмбриопатией

б) ранней фетопатией

в) поздней фетопатией

7. Анатомическое закрытие артериального протока происходит:

а) к 10 дню жизни

б) к 1 месяцу

в) в 1,5-3 месяца

8. В норме частота сердечных сокращений у ребенка 1 года составляет:

а) 140 в 1 минуту

б) 120 в 1 минуту

в) 110 в 1 минуту

9. В норме артериальное давление на ногах:

а) выше, чем на руках на 20-30 мм рт.ст.

б) равно давлению на руках

в) ниже, чем на руках на 20-30 мм рт.ст.

10. При коарктации аорты отмечается значительное ослабление пульса или его исчезновение на:

а) височной артерии

б) сонной артерии

в) лучевой артерии

г) бедренной артерии

11. Брадикардия может отмечаться при всех патологических состояниях, кроме:

а) микседема

б) мозговая кома

в) передозировка дигоксина

г) лихорадка

д) сыпной тиф

12. Левая граница относительной сердечной тупости у ребенка 5 лет находится:

а) в V межреберьи по среднеключичной линии

б) в IV межреберьи на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии

в) в V межреберьи на 0,5-1 см кнутри от левой среднеключичной линии

13. Для органического шума в отличие от функционального характерно:

а) шум продолжительный, достаточно грубого тембра

б) не проводятся за пределы сердца

в) интенсивность шума напрямую зависит от положения тела

14. Систолический шум дующего тембра, равномерно занимающий всю систолу, имеющий р.mах. в III-IY межреберьях слева от грудины, проводится в левую подмышечную впадину, характерен для:

а) недостаточности митрального клапана

б) дефекта межжелудочковой перегородки

в) аортального стеноза

г) открытого артериального протока

15. Левожелудочковая сердечная недостаточность клинически характеризуется:

а) появлением влажных хрипов в легких

б) повышением артериального давления

в) увеличением размеров печени

г) появлением ритма «галопа»

д) тахикардией

е) тахипноэ

16. Для лечения синдрома сердечной недостаточности используют:

а) периферические вазодилататоры

б) диуретики

в) препараты калия

г) ингибиторы АПФ

д) сердечные гликозиды

е) антибактериальные препараты

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

17. Патологическая гипертрофия миокарда характеризуется:

а) увеличением массы миокарда за счет гиперплазии кардимиоцитов и возрастания их общего количества

б) увеличением объема кардимиоцитов

в) уменьшением количества капилляров на единицу объема миокарда

г) отставанием роста нервных волокон от роста массы миофибрилл

18. Гипокалиемию может вызвать длительное лечение:

а) фуросемидом

б) ацетазоламидом (диакарбом)

в) спиронолактоном (верошпироном)

г) гипотиазидом

19. К побочным эффектам фуросемида относятся:

а) гиперкалиемия

б) гипокалиемия

в) гипонатриемия

г) гипохлоремический алкалоз

д) гипокальциемия

е) гипомагниемия

20. При артериальной гипертензии возможны жалобы на:

а) головную боль

б) энурез

в) боли в животе

г) рвоту

21. Кровообращение плода характеризуется следующими особенностями:

а) функционированием плацентарного круга кровообращения

б) нижняя половина туловища получает более артериализированную кровь

в) гемодинамика плода осуществляется с помощью эмбриональных путей кровотока

г) в сосудах тела плода циркулирует смешанная артерио-венозная кровь

д) малый круг кровообращения плода достаточно хорошо функционирует

22. К морфологическим особенностям сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей относятся:

а) преобладание парасимпатической нервной регуляции

б) большая ширина просвета артериальных сосудов (просвет артерий равен просвету вен)

в) тонкость мышечных пучков миокарда и более тесное их расположение

г) мышечные клетки большие, с хорошо выраженной поперечной исчерченностью

д) в ткани сердца хорошо развиты соединительно-тканные структуры

е) слабое развитие эластической ткани в области атриовентрикулярных отверстий

23. Причиной смещения верхушечного толчка влево не является:

а) гипертрофия и дилатация левого желудочка

б) ателектаз нижней доли правого легкого

в) плевроперикардиальные спайки слева

г) левосторонний экссудативный плеврит или гидроторакс

24. Укажите характерные черты «сердечных» отеков:

а) они появляются вначале на лице, периорбитально

б) пальпаторно воспринимаются плотными

в) сочетаются с серым колоритом цвета кожных покровов с акроцианозом

г) сочетаются с бледностью кожных покровов

25. Купирование одышечно-цианотического приступа при тетраде Фалло проводят:

а) промедолом

б) кордиамином

в) дигоксином

г) диуретиками

д) препаратами калия

26. Клиническими признаками миокардита являются:

а) глухость сердечных тонов

б) расширение границ относительной сердечной тупости преимущественно влево

в) акцент второго тона во втором межреберье слева

г) лимфополиадения

д) тахикардия

27. По периоду возникновения неревматический кардит может быть:

а) врожденный

б) приобретенный

в) наследственно обусловленный

4) Ситуационные задачи для разбора на занятии:

Пример задачи с эталоном ответа:

Ситуационная задача 1

Больной Р., 1 год 3 месяца, поступил в отделение с жалобами на рвоту, боли в животе, утомляемость, значительное снижение аппетита, потерю массы тела на 2 кг в течение 2 месяцев.

Из анамнеза заболевания известно, что мальчик родился от 2 беременности и родов, протекавших физиологически. Развивался до 10 месяцев по возрасту. Ходит с 9 месяцев, в весе прибавлял хорошо. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 год 2 месяца перенес ОРВИ (?). Заболевание сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5 дней (насморк, кашель), в это же время отмечался жидкий стул, температура 37,2⁰-37,5⁰С в течение 2 дней.

С этого времени мальчик стал вялым, периодически отмечалась рвота, преимущественно по ночам возникали приступы беспокойства, влажного кашля. Стал уставать «ходить ножками». Значительно снизился аппетит. Обращались к врачу, состояние расценено как астенический синдром. В общем анализе крови: гемоглобин – 100 г/л, лейкоциты – 6,4х10⁹/л, п – 2%, с – 43%, э – 1%, б – 1%, м – 3%, л – 40%, СОЭ 11 мм/ч. С диагнозом «Железодефицитная анемия» ребенок госпитализирован. Накануне поступления состояние мальчика резко ухудшилось: был крайне беспокоен, отмечалась повторная рвота, выявлена гепатомегалия до +7 см из-под подреберья.

При поступлении состояние тяжелое, Выражены вялость, адинамия, аппетит отсутствует. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях – отеки. В легких жестковатое дыхание, в нижних отделах – влажные хрипы. ЧД 60 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны глухие, систолический шум на верхушке, ЧСС – 160 ударов в минуту. Печень +7 см по правой среднеключичной линии, селезенке +2 см. Мочится мало, стул оформленный. Масса 9 кг.

Общий анализ крови: гемоглобин – 100 г/л, лейкоциты – 6,3х10⁹/л, п – 2%, с – 48%, э – 1%, б – 1%, м – 8%, л – 40%, СОЭ 10 мм/ч

Общий анализ мочи: удельный вес 1015, белок, глюкоза – отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/зр., эритроциты – отсутствуют.

1. Ваш предварительный диагноз
2. Предположительно, какой этиологии данное заболевание?
3. Какие дополнительные обследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
4. Перечислите основные принципы терапии данного заболевания.
5. Назначьте лечение недостаточности кровообращения с учетом степени.

Эталон ответа

1. Неревматический кардит (предположительно – вирусной этиологии) с преимущественным поражением миокарда, острое течение. Недостаточность кровообращения (тотальная) 2Б ст.
2. Заболевание вызвано, вероятно, энтеровирусами ЭСНО и Коксаки.
3. Кроме общеклинического исследования необходимо провести:

· Биохимическое исследование крови (белок, белковые фракции, СРБ, МВ КФК, АСЛО)

· Вирусологическое исследование

· ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенологическое исследование сердца

1. Основные принципы лечения:

· Антибиотикотерапия

· Противовоспалительная терапия (глюкокортикостероиды из расчета 0,5-1 мг/кг по преднизолону или НПВС)

· Кардиотрофики, препараты калия

· Лечение недостаточности кровообращения (сердечные гликозиды, диуретики)

1. Лечение НК:

· Сердечные гликозиды – дигоксин в поддерживающей дозировке из расчета 0,01 мг/кг/сут в 2 приема (т.е. 0,09 мг/сут или 0,045 мг х 2 раза или 0,000045 г х 2 раза)

· Диуретики – с учетом выраженности отечного синдрома в данном случае показано сочетание петлевого диуретика и калийсберегающего (фуросемида в дозе 1-2 мг/кг/сут в 1-2 приема и верошпирона в дозе 2-3 мг/кг/сут в 2 приема – т.е. фуросемид 15 мг х 1 раз утром, верошпирон 13 мг х 2 раза в день в 16.00 и 19.00).

Задачи для самостоятельного разбора на занятии:

Ситуационная задача 2

Мальчик К., 11 месяцев, поступил в стационар с жалобами на отставание в физическом развитии (масса тела 7,0 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении.

Из анамнеза заболевания известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-месячного возраста, при кормлении отмечалась быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмониями не болел.

При осмотре: кожные покровы и слизистые с цианотическим оттенком, периферический цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стеклышек». Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая – по левой среднеключичной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – 2 межреберье. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС – 140 ударов в 1 минуту. ЧД 40 в 1 минуту. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, с экстракардиальным проведением, 2 тон во втором межреберьи слева ослаблен. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Общий анализ крови: гематокрит – 49% (норма 31-47%), гемоглобин 170 г/л, эритроциты 5,4х10¹²/л, Ц.П. 0,91, лейкоциты 6,1х10⁹/л, п – 3%, с – 26%, э – 1%, л – 64%, СОЭ 2 мм/ч

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, удельный вес – 1004, белок – отрицательный, глюкоза – отрицательный, эпителий плоский – немного, лейкоциты 0-1 в п/зр., слизь немного, эритроциты – нет, цилиндры – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок 69 г/л, мочевина 5,1 ммоль/л, холестерин 3,3 ммоль/л, калий 4,8 моль/л, натрий 143 ммоль/л, АЛТ 23 Ед/л (норма до 40), АСТ 19 Ед/л (норма до 40), серомукоид 0,18 (норма до 0,20)

КЩС: рО2 62 мм рт. ст., рСО2 50 мм рт. ст., рН 7,29, ВЕ (-8,5) моль/л

Задания:

1. Сформулируйте предварительный диагноз и укажите основные диагностические критерии данного заболевания.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Терапевтическая тактика.

Ситуационная задача 3

При диспансерном осмотре школьным врачом у девочки 11 лет выявлена экстрасистолия. Пациентка жалоб не предъявляет, давность возникновения аритмии не известна.

Из анамнеза: девочка родилась в срок от первой, протекавшей с токсикозом, беременности, быстрых родов. Масса при рождении 3300 г, длина 52 см. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. До трехлетнего возраста часто болела ОРВИ. Кардиологом не наблюдалась. Учиться в двух школах: музыкальной и общеобразовательной.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро, левая – на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. При аускультации тоны сердца слегка приглушены, в положении лежа выслушивается 6-7 экстрасистол в минуту. В положении стоя тоны сердца ритмичные, экстрасистолы не выслушиваются, при проведении пробы с физической нагрузкой (десять приседаний) количество эктсрасистол уменьшилось до 1 в минуту. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень и селезенка не увеличены. Симптомы Керра, Ортнера слабо положительные. Физиологические отправления в норме.

Общий анализ крови: гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 7,0х10⁹/л, п – 5%, с – 60%, э – 0%, л – 31%, м – 4%, СОЭ 7 мм/ч

Биохимический анализ крови: АЛТ 40 Ед/л (норма до 40), АСТ 23 Ед/л (норма до 40), СРБ - отрицательный

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 64 удара в 1 минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Суправентрикулярные экстрасистолы. Высокий зубец Т в грудных отведениях. В положении стоя экстрасистолы не зарегисторированы.

ЭхоКГ: полости, толщина, экскурсия стенок не изменены. Пролапс митрального клапана без регургитации. Фракция выброса 64%.

Задания:

1. Сформулируйте предварительный диагноз и укажите основные диагностические критерии данного заболевания.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Консультация каких специалистов необходима в данном случае?

4. Терапевтическая тактика.

5) Список препаратов для выписывания в рецептах:

Дигоксин

Кокарбоксилаза

Раствор калия хлорида

Фуросемид

Спиронолактон

Преднизолон

Рибоксин

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Шабалов Н.П. (под ред.) Педиатрия. Учебник для медицинских вузов. 4-е издание, исправленное и дополненное. – С-Пб., СПЕЦЛИТ, 2007. - 911с.

Дополнительная:

1. А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. Пропедевтика детских болезней. – Спб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2009. – 1008 с.

2. Берман Р.Э. Педиатрия по Нельсону: в 5 т.: пер. с англ./ Под ред. А.А. Баранова. – Т.1. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2009. – 824 с.

3. Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник. 6-е изд. В двух томах. Т.1. – СПб: Питер, 2007. – 928 с.

4. Детские болезни. Учебник для студентов медицинских вузов. 2-е издание./Под ред.акдемика РАМН А.А. Баранова. – Издательская группа «ГЕОТАР-Медиа», 2009. – 1008 с.

5. О. А. Мутафьян. Детская кардиология. - Издательская группа «ГЕОТАР-Медиа», 2009. – 504 с.

6. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. Наследственные синдромы. – Элиста, Джангар, 2008. – 400 с.

7. Детская кардиология. Под ред. Дж. Хоффмана. Пер. с анг. – М., Практика, 2006. – 543 с.

8. А.С. Шарыкин. Врожденные пороки сердца. Руководство для педиатров, кардиологов, неонатологов. – М.: Из-во «Теремок», 2005. – 384 с.

9. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: Рук. для практикующих врачей / Под общей ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. – М.: Литтерра, 2007. – В 2 книгах.

10. Статьи в периодической печати. Научно-практические журналы «Педиатрия», «Диетология детского возраста», «Вопросы современной педиатрии», «Вопросы практической педиатрии», «Российский вестник перинатологии и педиатрии».

Методические рекомендации подготовлены

доцентом кафедры Н.Н. Кораблевой

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры

протокол №___ от «_______________»

Зав. кафедрой, д.м.н. М.А. Мурашко