Перечень диагностических мероприятий
Основные:
- общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов,
- общий анализ мочи,
- МНО, АЧТВ, фибриноген,
- глюкоза крови,
- общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета – липопротеиды, триглицериды,
- электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды),
- печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин,
- мочевина, креатинин,
- общий белок,
- ЭКГ,
- КТ или МРТ головного мозга, КТА, церебральная ангиография (по показаниям),
- Транскраниальная допплерография.
Дополнительные:
- определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам, фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт
- КФК, тропониновый тест по показаниям,
- Д димер по показаниям,
- протеины C,S,
- белковые фракции по показаниям,
- анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В,С,
- МСКТА или МРА для диагностики аневризм, артерио-венозныхмальформаций и других сосудистых аномалий,
- Церебральная ангиография для диагностики аневризм, артерио-венозных мальформаций и других сосудистых аномалий,
- ЭЭГ по показаниям (судорожный синдром),
- Рентгенография органов грудной клетки по показаниям,
- Холтеровское суточноемониторирование ЭКГ по показаниям,
- Суточное мониторирование АД по показаниям,
- Осмотр глазного дна, периметрия,
- УЗИ органов брюшной полости по показаниям,
- УЗДГ сосудов почек по показаниям,
- УЗИ почек по показаниям,
- Люмбальная пункция.
Диагностические критерии.
12.1.Жалобы и анамнез:
- длительно существующая артериальная гипертония, нередко с кризовым течением
- развитие инсульта во время эмоционального или физического перенапряжения
- высокое артериальное давление в первые минуты, часы после начала инсульта
- бурное развитие неврологической и общемозговой симптоматики, приводящей нередко уже через несколько минут к коматозному состоянию больного (особенно это характерно для кровоизлияния в ствол мозга или мозжечок)
- характерный вид больных -багрово-синюшное лицо, особенно при гиперстенической конституции, при этом тошнота или неоднократная рвота
- редкость преходящих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе
- выраженная общемозговая симптоматика, жалобы на головную боль в определенной части головы за несколько секунд или минут до появления очаговой неврологической симптоматики.
Частые симптомы:
- головная боль, головокружение
- шаткость, неустойчивость при ходьбе
- асимметрия лица
- нарушение речи
- слабость в конечностях, онемение в конечностях
- судорожный припадок
- тошнота, рвота
- нарушения зрения
- повышение температуры тела
- боли в области сердца, сердцебиение
- нарушение дыхания
12.2 Физикальный осмотр
Неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS (приложение 1), уровня сознания по шкале ком Глазго (приложение 2).
12.3Лабораторные исследования:
В анализе ликвора свежие эритроциты
12.4. Инструментальные исследования:
- На КТ или МРТ головного мозга - наличие геморрагического очага
- При исследовании глазного дна – застой диска зрительного нерва
12.5 Консультации специалистов по показаниям.
- нейрохирурга,
- ангиохирурга,
- кардиолога.
12.6 Дифференциальная диагностика проводится с:
- Ишемическим инсультом,
- Объемными образованиями головного мозга.
Цель лечения
- Контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, гомеостаз, водно-электролитный баланс, и т.д.)
- Профилактика и лечение неврологических осложнений (судорожный синдром, синдром внутричерепной гипертензии, дислокационные синдромы и вклинения, острая окклюзионная гидроцефалия)
- Профилактика висцеральных и системных осложнений (ДВС синдром, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, пролежни, уроинфекции)
- Ранняя нейрореабилитация и адекватно организованный уход.
- Основной целью хирургического лечения ВМК является удаление гематомы, коррекция синдрома внутричерепной гипертензии.
Тактика лечения
14.1. Немедикаментозное лечение
- экстренная госпитализация в ближайший инсультный центр или в неврологические отделения;
- лечение в блоке интенсивной терапии или ОАРИТ по показаниям;
- мониторирование жизненно-важных функций (уровень АД, ЧСС, сатурации кислородом);
- режимв первые сутки инсульта постельный с приподнятым на 30 гр. головным концом кровати. В последующем начинается поэтапная вертикализация;
- диета: в первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания. Необходимо уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3—5 г в сутки; необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах. Пациентам рекомендуется исключить из рациона питания жирную жареную пищу, крепкие мясные бульоны, соленья. Необходимо отдавать предпочтение хлебу из муки грубого помола, хлебу с отрубями;
- восстановление проходимости дыхательных путей;
- ИВЛ по показаниям:
· Угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго
· Тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту
· Снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела
· Нарастающий цианоз
14.2. Медикаментозное лечение
Антигипертензивная терапия
-Уровень АД в острейшем периоде при ВМК не принято снижать если он не превышает 180\105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160\105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
-При необходимости снижение давления осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм.рт.ст. в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм.рт.ст. каждые 4 часа)
Для пациентов с острым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, острой почечной недостаточностью, гипертонической энцефалопатией или дисекцией аорты более интенсивное снижение АД до целевых значений рекомендуемых экспертами ВОЗ.
Недопустимы резкие колебания АД!
Антигипертензивные препараты: ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл), антагонисты рецепторов АТ II (эпросартан, кандесартан), бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол), альфа-бета-адреноблокаторы (проксодолол, лабеталол), агонисты центральных альфа-адренорецепторов (клонидин), альфа 1-адреноблокаторы (урапидил), вазодилататоры (нитропруссид натрия)
При снижении АД: объемзамещающая терапия из расчета 30-35 мл/кг массы тела в сутки (препарат выбора физиологический раствор хлорида натрия), допамин, преднизолон 120 мг в/в, дексаметазон 16 мг. в/в [1-7,12-15].
Коррекция гиповолемии
Объем парентерально вводимой жидкости (из расчета 30-35 мл\кг, может варьировать от 15-35 мл\кг) с поддержанием гематокрита 30-33%. Рекомендуется физиологический раствор хлорида натрия для коррекции гиповолемии. Суточный баланс введенной и выведенной жидкости должен составлять 2500-2800 мл\1500-1800 мл, т.е. должен быть положительным.
В случае развития отека мозга, отека легких, сердечной недостаточности рекомендуется слегка отрицательный водный баланс.
Недопустима терапия гипоосмолярными растворами (например 5% глюкоза) при опасности повышения внутричерепного давления [1-7,12-15].
Коррекция уровня глюкозы При уровне глюкозы крови более 10 ммоль\л подкожные инъекции инсулина. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина.
Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммоль\л.
При гипогликемии ниже 2,7 ммоль\л-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно в\в 40% глюкоза 30,0 мл. Недопустимы резкие колебания уровня глюкозы. [1-7,12-15].
Купирование судорожного синдрома (диазепам, кислота вальпроевая, карбамазепин, при рефрактерном эпилептическом статусе -тиопентал натрия, профол) [1-7,12-15]
Коррекция внутричерепной гипертензии
Поддержание центральной гемодинамики.
Адекватная оксигенация.
Применение гиперосмолярных раствороввозможно при соблюдении следующих условий:
- дегидратация не предполагает гиповолемии
- введение осмодиуретиков противопоказано при осмолярности>320 ммоль/л, а также почечной и декомпенсированной сердечной недостаточности.
Рекомендуемые дозировки гиперосмолярных препаратов: маннитол болюсное введение в дозировке 0,5 -1,5 г/кг в течение 40-60 мин. не более 3-х суток, 10% глицерин 250 мл в/в капельно более 60 мин., раствор натрия хлорида 3 -10% 100-200 мл в/в капельно в течение 30-40 мин.
Рекомендовано назначение седативных средств с целью снижения потребностей мозга в кислороде с соответствующим снижением кровотока и кровенаполнения. Седативные средства должны обладать коротким действием, не должны вызывать серьезных гемодинамических расстройств. Нейропротекция методом управляемой краниоцеребральной гипотермией.
При наличии признаков обструктивной гидроцефалии: 1-2 мг/кг фуросемида и 0,5-1,5 г/кг маннитола, при неэффективности консервативных мер хирургическое лечение - вентрикулярное дренирование [1-7,12-15].
Назначение глюкокортикостероидов с целью снижения внутричерепного давления ввиду недоказанной эффективности, возможного усиления, пролонгирования кровотечения, а также риска развития пептических язв (стресс-язв) противопоказано[1-7,12-15].
Купирование головной боли (парацетамол, лорноксикам, кетопрофен,трамадол, тримеперидин) [1-7,12-15]
Купирование гипертермии парацетамол, физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 400-500 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, в\в введение охлажденных инфузионных средств. Профилактическое назначение антибиотиков не показано [1-7,12-15]
Гемостатическая терапия только при кровоизлиянии, вызванном антикоагулянтами и обусловленном тромбоцитопенией.
-при кровоизлиянии, вызванном гепарином – вводят в/в 25мг протамина сульфат. Через 10 мин проводят повторное измерение АЧТВ. Если сохраняется повышенное значение показателя, вводят еще 10 мг препарата. Введение повторяют до восстановления необходимого значения АЧТВ.
-при кровоизлиянии, вызванном непрямыми антикоагулянтами (варфарин) необходимо снижение МНО путем введения свежезамороженной плазмы (СЗП) в дозе 20 мл на 1 кг массы тела в комбинации с менадиона натрия бисульфит. Вначале в/в вводят менадиона натрия бисульфит в течение 10 мин и половину дозы СЗП (10 мл на 1 кг массы тела). Одна доза СЗП составляет 200-250мл. После повторного измерения МНО, повторяют инфузию СЗП в дозе 10 мл на 1 кг массы тела каждые 20-30 мин до восстановления необходимого уровня МНО
-при кровоизлиянии, обусловленным тромбоцитопенией – тромбоцитарная масса для поддержания числа тромбоцитов на уровне >50 тыс/мкл.
Не рекомендуется использование аминокапроновой кислоты и рекомбинантного фактора VIIa, способствующих развитию тромбоэмболических осложнений, превышающих гемостатический эффект! [1-7,12-15]
Нейропротективная терапия:магния сульфат, актовегин, церебролизин, цитиколин, пирацетам, фенотропил, цитофлавин, мексидол, нимодипин.
14.3. Другие виды лечения.
Мероприятия по уходу и ранняя нейрореабилитация:
Реабилитация проводится поэтапно начиная с первых суток госпитализации, без перерывов, систематично, этапно, комплексно по мультидисциплинарному принципу.
Реабилитация должна проводиться в щадящем режиме, в пределах кровати в течение 2-3 недель. Основные методы реабилитации: организация правильного ухода, своевременная профилактика пневмонии, пролежней, уроинфекций, тромбозов глубоких вен голеней и тромбоэмболии легочной артерии, пептических язв, своевременная оценка и коррекция функции глотания, при необходимости зондовое питание, адекватная нутритивная поддержка, корригирующие позы (лечение положением), своевременная вертикализация при отсутствии противопоказаний, дыхательная гимнастика, массаж, лечебная физкультура, логопедические занятия, эрготерапия, обучение навыкам ходьбы и самообслуживания, физиолечение и иглорефлексотерапия, психологическая помощь.
Вопрос о сроках расширения двигательного режима должен решаться индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного и с учетом риска повторного кровоизлияния.
14.4. Хирургическое лечение. Проводятся открытые операции на гематомах, пункционные аспирации гематом стереотаксическим методом и вентрикулярное дрениерование по показаниям.
Показания к хирургическому лечению:
· Путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более 30-40 мл, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом.
· Кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл, сопровождающееся дислокацией IV желудочка и\или окклюзионной гидроцефалией.
· Кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и\или окклюзионной гидроцефалией, при которой показан вентрикулярный дренаж [1-5,10,13,15,16].
14.5. Профилактические мероприятия.
Дальнейшее ведение
Пациент перенесший инсульт подлежит продолженной реабилитации в течение первого года после перенесенного ОНМК в условиях реабилитационных и неврологических отделений, кабинетов восстановительного лечения поликлиник, в реабилитационных санаториях и амбулаторно.
В резидуальном периоде (спустя 1 год и более) продолжается поддерживающая реабилитация в амбулаторных условиях, в реабилитационных центрах, в условиях дневного стационара.
На амбулаторном этапе под наблюдением специалистов ПМСП (неврологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, эндокринологи, сосудистые хирурги и др.) продолжаются мероприятия по вторичной профилактике в соответствии с программой индивидуальной вторичной профилактики, разработанной в условиях инсультного центра. Устранение факторов риска (артериальная гипертензия, коагулопатии и ангиопатии, заболевания крови и др.).
Хирургическое лечение артериальных аневризм и сосудистых мальформаций.
15. Индикаторы эффективности лечения:
У пациента перенесшего ВМК индикаторами эффективности лечения являются
- Полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный обмен).
- Отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, дислокация), подтвержденное данными нейровизуализации (КТ, МРТ).
- Отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции мочевыводящих путей и др.)
- Нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи, коагулограмма).
- Нормализация биохимических показателей: уровня холестерина ЛПНП, глюкозы крови с достижением целевых значений.
- Нормализация уровня АД с достижением целевых значений к 5-7 дню перенесенного ОНМК.
- Минимизация неврологического дефицита
- Восстановление повседневной независимости и по возможности трудоспособности.
Приложение 1
Шкала NIHSS
| Критерии оценки пациента | Количество баллов по шкале шкала NIHSS |
| Исследование уровня сознания - уровня бодрствования(если исследование не возможно по причине интубации, языкового барьера - оценивается уровень реакций) | 0 - в сознании, активно реагирует. 1 - сомноленция, но можно разбудить при минимальном раздражении, выполняет команды, отвечает на вопросы. 2 - сопор, требуется повторная стимуляция для поддержания активности или заторможен и требуется сильная и болезненная стимуляция для произведениянестереотипных движений. 3 - кома, реагирует только рефлекторными действиями или не реагирует нараздражители. |
| Исследование уровня бодрствования - ответы на вопросы.Больного просят ответить на вопросы: "Какой сейчас месяц?", "Сколько Вам лет?" (если проведение исследования не возможно по причине интубации и др. - ставиться 1 балл) | 0 - Правильные ответы на оба вопроса. 1 - Правильный ответ на один вопрос. 2 - Не ответил на оба вопроса. |
| Исследование уровня бодрствования - выполнение команд Пациента просят совершить два действие - закрыть и открыть веки, сжать не парализованную руку или совершить движения стопой | 0 - правильно выполнены обе команды. 1 - правильно выполнена одна команда. 2 - ни одна команда не выполнена правильно. |
| Движения глазными яблоками Пациента просят проследить за горизонтальным движением неврологического молоточка. | 0 - норма. 1 - частичный паралич взора. 2 - тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов. |
| Исследование полей зрения Просим пациента сказать сколько он видит пальцев, при этом пациент должен следить за движением пальцев | 0 - норма. 1 - частичная гемианопсия. 2 - полная гемианопсия. |
| Определение функционального состояния лицевого нерва просим пациента показать зубы, совершить движения бровями, зажмуриться | 0 - норма. 1 - минимальный паралич (асимметрия). 2 - частичный паралич - полный или почти полный паралич нижней группы мышц. 3 - полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц). |
| Оценка двигательной функции верхних конечностей Пациента просят поднять и опустить руки на 45 градусов в положении лежа или на 90 градусов в положении сидя. В случае, если пациент не понимает команды - врач самостоятельно помещает руку в нужное положение. Данным тестом определяется мышечная сила. Баллы фиксируются для каждой руки отдельно | 0 - конечности удерживаются в течение 10 сек. 1 - конечности удерживаются менее 10 сек. 2 - конечности не поднимаются или не сохраняют заданное положение, но про изводят некоторое сопротивление силе тяжести. 3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести. 4- нет активных движений. 5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав) |
| Оценка двигательной функции нижних конечностей Поднимают паретичную ногу в положении лежа на 30 градусов продолжительностью - 5 секунд. Баллы фиксируются для каждой ноги отдельно | 0 - ноги удерживаются в течение 5 сек. 1 - конечности удерживаются менее 5 сек. 2- конечности не поднимаются или не сохраняют поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести. 3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести. 4- нет активных движений. 5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав). |
| Оценка координациидвижений Данный тест выявляет атаксию, оценивая функцию мозжечка. Проводятся пальце-носовая проба и пяточно-коленная проба. Оценка нарушения координации производиться с двух сторон. | 0 - Атаксии нет. 1 - Атаксия в одной конечности. 2 - Атаксия в двух конечностях. UN - исследовать невозможно (указывается причина) |
| Проверка чувствительности исследуют пациента с помощью иголки, валика для проверки чувствительности | 0 - норма. 1 - легкие или средние нарушения чувствительности. 2 - значительное или полное нарушение чувствительности |
| Выявление расстройства речи Пациента просят прочитать надписи на карточках для определения уровня нарушения речи | 0 - Норма. 1 - Легкая или умеренная дизартрия; некоторые звуки смазаны, понимание слов вызывает затруднения. 2 - Тяжелая дизартрия; речь больного затруднена, или определяется мутизм. UN - исследовать невозможно (указать причину). |
| Выявления нарушения восприятия - гемиигнорирование или неглет | 0 - Норма. 1-Выявлены признаки гемиигнорирования одного вида раздражителей (зрительных, сенсорных, слуховых). 2-Выявлены признаки гемиигнорирования более чем одного вида раздражителей; не узнает свою руку или воспринимает лишь половину пространства. |
Приложение 2
Шкала Комы Глазго