Старше 10 лет- 2-6*106 клеток/л.

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ В КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХЛАБОРАТОРИЯХ

Получечие материала. При люмбальной пункции первые 3 капли ликвора спускаются на ватный тампон) затем ликвор набирается в 3, в исключительных случаях в 2 стерильные пробирки, на которых указываются ФИО больного, время пункции и перечень исследований. В лабораторию ликвор доставляется немедленно. При обнаружении в 1-й, иногда во 2-й пробирках путевой крови для цитологического исследования используется ликвор соответственно из 2-й или 3-й пробирки.

Порядок исследоваания. Цитологическое исследование ликвора складывается из 1) подсчета общего количества клеток в камере Фукса-Розенталя (цитоз), 2) дифференцирования клеточных элементов(цитограммы ликвора) в камере или в препаратах, приготовленных после седиментации или центрифугирования и окраски азур-эозином по Нохту, Паппенгейму-Крюкову или по Романовскому-Гимза.

Цитоз. Для получения правильного результата необходимо приготовить препарат для микроскопии в течение 30 мин после получения ликвора. Установлено, что распад эритроцитов и лейкоцитов происходит не вследствие литических свойств и не из- за разницы осмотического давления, а вследствие низкой концентрации белков в ликворе, т. к. белки оказывают стабилизирующее действие на клеточные мембраны. Подсчет клеток производится после предварительного окрашивания лейкоцитов и тканевых клеточных элементов, разрушения эритроцитов, попавших в ликвор, и консервирования в течение 2-3 ч клеточных элементов в реактиве Самсона. У взрослых в норме в люмбальном ликворе содержится 3-4*10⁶, в вентрикулярном и цистернальном 0-2*10⁶ клеток/л.

Нормы цитоза для детей:

до 3 месяцев - 20-25*10⁶,

3 месяца -1 год - 14-20*10⁶, 1-2 года- 11-14*10⁶,

1-5 лет-10-12*10⁶,

5-10 лет- 6-10**10⁶,

старше 10 лет- 2-6*106 клеток/л.

Плеоцитоз — увеличение количества клеток в ликворе - наблюдается при остром бактериальном менингите, актиномикозе ЦНС, аденовирусном менингоэнцефалите, туберкулезном менингите, энцефалите, нейросифилисе, герпетическом менингите, инфекционном мононуклеозе, серозном менингите, рассеянном склерозе, миелите, субдуральной гематоме, опухолях ЦНС, белом и красном инфаркте мозга. Наиболее выраженный плейоцитоз отмечается при бактериальной инфекции, грибковых поражениях мозга и туберкулезном менингите. При эпилепсии, арахноидите, гидроцефалии,дистрофических процессах, спондилезе и других заболеваниях количество клеточных элементов чаще всего в пределах нормы.

Подготовка препаратов для исследования цитогра:имы ликвора. Дифференцировку клеточных элементов в камере при окраске реактивом Самсона можно провести достаточно надежно, но более точная морфологическая характеристика клеток достигается после фиксации и окраски специально приготовленных препаратов. Современным методом подготовки цитопрепаратов является использованиецитоцентрифуги, информация о которой приводится в этом журнале. Другим более простым методом является осаждение клеток на предметное стекло за счет контролируемой диффузии жидкости. Для этого можно использовать примитивное устройство, прижимающее с помощью полой гайки фильтровальную бумагу с отверстием к предметному стеклу. Диаметр отверстия в гайке и диаметр отверстия на фильтровальной бумаге должны совпадать. В отверстие гайки наливается ликвор. Жидкая часть ликвора уходит через фильтровальную бумагу, а клетки остаются на стекле. Давление на фильтровальную бумагу должно быть таким, чтобы 1,5 мл жидкости уходило за 30-40 мин, но не более 1 ч. Очень быстрая абсорбция приводит к значительной потере клеток, слишком медленная - вызывает их морфологические изменения. Количество ликвора, наносимое на препарат, зависит от количества в нем клеточных элементов: от 0 до 20*10⁶ клеток/л -1,5 мл ликвора, 21-35*10⁶ - 1,0 мл, от 35 до 100*10⁶- 0,6 мл, от 100 до 300*10⁶ - 0,4 мл, от 300 до 650*10⁶ - 0,6 мл, до 1000*10⁶ - 0,2 мл, более 1000*10⁶ - 0,1 мл ликвора. Если количество клеток менее 100*10⁶, то на каждый 1 мл ликвора добавляется 0,1 мл 7 % альбумина человека, а фильтровальная бумага увлажняется физ. раствором, что гарантирует минимальную потерю клеток во время абсорбции. Препараты должны быть хорошо высушены на воздухе, после чего окрашены по Нохту или Паппенгейму.

Цитологическое исследование. В камере Фукса-Розенталя в препаратах, окрашенных реактивом Самсона, ядра клеток прокрашиваются в вишневый цвет. Необходимо обращать внимание на форму ядер, их структуру, наличие ядрышек, ядерно-цитоплазматическое соотношение, окраску цитоплазмы и включения в ней. Важно дифференцировать клеточные элементы, так как они имеют разное происхождение и реактивность при разной патологии. Происхождение клеточных элементов в ликворе двояко. Это гематогенный путь для лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, плазматических клеток и бластов и гистиогенный. Гистиоидные элементы — моноциты, макрофаги, мастоциты (тканевые базофилы), арахноидальные клетки, клетки эпендимы, клетки злокачественных новообразований собственно ЦНС и метастазирующих из других органов и тканей. В тех случаях, когда клеточные элементы в камере не поддаются достоверной дифференцировке, необходимо исследовать их в фиксированном и окрашенном препарате.

Лимфоциты. В количестве 2-3.106 клеток/л они входят с состав нормального цитоза ликвора. При патологических процессах со стороны ЦНС отмечается полиморфизм лимфоцитов, что побудило называть из лимфоидными клетками, активированными лимфоцитами или трансформированными лимфоцитами (рис. 1). У этих лимфоцитов в препаратах, окрашенных азур-эозином, зона цитоплазмы большая, обычно бледно- базофильная, может содержать единичные азурофильные гранулы, встречаются клетки сфрагментозом ядер и явлениями отшнуровывания фрагментов цитоплазмы (клазматоз или цитоклазия). Степень реактивности лимфоцитов зависит от типа поражения (бактериальное, паразитарное, вирусное), а также от стадии развития опухоли, кровоизлияния в мозг. Резко выраженный лимфоцитоз (лимфоидныйплеоцитоз) наблюдается при вирусном (лимфоцитарном) менингите, нейросифилисе, рассеянном склерозе, хронической стадии туберкулезного менингита, после операций на оболочках мозга.

Нейтрофилы. Наиболее трудно дифференцируемые клетки в камере, особенно, если ликвор был поздно доставлен в лабораторию. Если в нативных или окрашенных реактивом Самсона препаратах обнаруживается мелкозернистая масса детрита, продукты распада клеток, тогда осадок надо окрасить напероксидазу. Желто-коричневая окраска зернистых масс указывает, что у больного нейтрофильный плеоцитоз. Активные нейтрофилы схожи по морфологии снейтрофилами периферической крови, имеют четкие контуры ядра и цитоплазмы, Нейтрофилы фагоцитируют пирогенные бактерии, бактерицидный эффектгранулоцитов связан с пероксидазой, образованием перекиси водорода и свободных радикалов кислорода. Соотношение в ликворной формуле сохраненных идегенерированных нейтрофилов зависит от затихания или обострения воспалительного процесса. Нейтрофильный плеоцитоз характерен для остройэкссудативной фазы бактериального менингита. В препаратах, окрашенных азур- эозином, различаются дегенерированные нейтрофилы с лизированнымиядрами, с нарушенным контуром цитоплазмы (рис.2), их фагоцитарная активность существенно подавлена.

Нейтрофилия характерна для ликвора при локальных и диффузных лептоменингитах, острой фазы туберкулезного менингита. При абсцессах мозга, микозе, церебральном и спинальном сифилисе нейтрофильная реакция может быть разной, при вирусных менин гитах она кратковременна и слабо выражена.

Эозинофилыв нормальном ликворе не встречаются. В ликворе больных разрушаются при хранении более 2-3 ч при комнатной температуре. В препаратах, окрашенных азур- эозином, выглядят так же, как в мазках периферической крови (рис.З). Эозинофилы фагоцитируют бактерии, грибы и комплексы антиген антитело. Процессы, ведущие к увеличению продукции антител, сопровождаются эозинофилией. Эозинофилия ликвора, наблюдается при цистицеркозе, ехинококкозе мозга, при эозинофильных менингитах. В небольшом количестве (2- 3 %) они входят в состав ликворной формулы при туберкулезном менингите кровоизлиянии в мозг, могут накапливаться при опухолях мозга (нейробластома,инфильтрирующая менингеома, эозинофильная аденома), при гидроцефалии, лекарственных интоксикациях. Эозинофилия в ликворе не сопровождается эозинофилией в крови и наоборот, может наблюдаться при нормальномцитозе,

Базофилы. В камере при окраске реактивом Самсона базофилы не обнаруживаются., при окраске азур- эозином их морфология в ликворе такая же, как в мазках крови. Базофильные гранулоциты и мастоциты (тканевые базофилы) - клетки одной генерации. Базофилы участвуют в воспалительных процессахаллергической этиологии, обнаруживаются в ликворе при тяжело протекающих нейроинфекциях, особенно у детей.

Плазматические клеткив нормальном ликворе не обнаруживаются. При патологии наблюдаемый полиморфизм плазматических клеток в ликворе отражает различные стадии созревания. При усиленной активации появляется вакуолизация цитоплазмы, которая может достичь таких размеров, что цитоплазма становится пенистой. Плазматические клетки с двумя ядрами характерны для вирусного менингита. При бактериальных менингитах на фоне плеоцитоза встречаются плазматические клетки разной степени зрелости (рис. 4). Плазматические клетки входят в ликворную формулу при хронических вялотекущих воспалительных процессах ЦНС, наблюдаются в ликворе в период выздоровления принейросифилисе, туберкулезном менингите, саркоидозе, коллагенозах с вовлечением в процесс ЦНС, зоонозах, кровоизлияниях в мозг. Особенно характерно появление плазматических клеток в ликворе больных рассеянным склерозом, гиперкинетическим прогрессирующим панэнцефалитом. При некоторых формах хронического нейросифилиса плазматические клетки входят в состав нормального цитоза.

Моноциты (гистиоциты, моноцитоидные элементы, полибласты, (рис. 5) - это вторая основная популяция клеток в нормальном ликворе 0-2*10⁶ клеток/л. Моноциты подвергаются дегенеративным изменениям быстрее лимфоцитов. Моноцитоз наблюдается при нейросифилисе, рассеянном склерозе, гиперкинетическом прогрессирующем панэнцефалите, хронических вялотекущих воспалительных процессах ЦНС.

Макрофагив нормальном ликворе не встречаются. Это санитары ликвора, в вакуолях цитоплазмы четко прокрашиваются клеточные элементы или остатки фагоцитированных клеток в виде грануляций. В зависимости от фагоцитированных элементов среди макрофагов выделяют эритрофаги или гемофаги, бактериофаги, лейкофаги,гемосидеринфаги, гематоидинфаги, липофаги. Если в ликвор попала кровь, развивается менингит, то ликвор освобождается от эритроцитов главным образом путем фагоцитоза. Фагоцитоз начинается через 2-3 ч после кровоизлияния, через 12-18ч количество макрофагов в ликворе увеличивается, через 4-5 дней отфагированных эритроцитов внутриклеточно образуется гемосидерин. Одновременное присутствие в ликворе гемосидеробластов, эритрофагов игематоидинфагов свидетельствует о продолжающемся или повторном кровоизлиянии. Количество макрофагов нарастает при любом воспалительном процессе в ЦНС. Макрофаги могут присутствовать в ликворном пространстве до 6 месяцев. Липофаги встречаются в содержимом мозговых кист, появление их в ликворе - показатель травматического или ишемического некроза.

Таким образом, цитологический анализ ликвора позволяет предположить, а в некоторых случаях поставить диагноз патологии ЦНС. Однако препараты должны быть подготовлены правильно. Определение цитоза в камере не является гарантией правильно посчитанной цитограммы ликвора. При сложностях дифференцировки или неуверенности в результатах необходимо приготовить препарат для окраски азур- эозином и изучить клетки более тщательно. Врач обязан сосчитатьликворную формулу и решить вопрос о принадлежности клеточных элементов ликвора, так как это необходимо как для назначения адекватного лечения, так и прогноза исхода.