II. Желтухи с преобладанием прямого билирубина.

Обструктивные, холестатичесиие желтухи. Общими призна­ками этих желтух является желтушное окрашивание с зеленоватым оттенком, повышение уровня прямого билирубина, наличие слабоокрашенного или обесцвеченного кала, темная моча за счет наличия желчных пигментов.

Синдром сгущения желчи - под этой патологией понимают обтурационную желтуху, обусловленную сгущением желчи или закупоркой желчных путей слизистыми или желчными пробками.

Часто наблюдается при гемолитической болезни новорожденных. Синдром «густой желчи» может быть первым манифестным призна­ком муковисцидоза. В виде самостоятельной формы может встре­чаться у недоношенных детей. Развитие синдрома холестаза отмече­но у детей, которые с первых дней жизни находились на полном парентеральном питании. Основными клиническими признаками явля­ется желтуха, повышение в крови уровня прямого билирубина, слабоокрашенный кал. Обычно эти признаки обнаруживаются в пер­вые 2-3 недели жизни. Содержание в крови трансфераз не увеличено. Рекомендована желчегонная терапия.

Атрезия желчных путей является пороком развития, или может быть одним из проявлений хромосомных болезней - синдром Патау (трисомия 13-ой хромосомы), Эдвардса (трисомия 18-ой хромосо­мы), Дауна (трисосомия 21-ой хромосомы). Атрезия желчных путей характеризуется подострым течением. Желтуха появляется с первых дней жизни и в дальнейшем постоянно прогрессирует. Однако состояние детей на первом месяце жизни, при отсутствии других патологических симптомов, обычно страдает мало, печень при рождении и на первом месяце жизни по сравнению с нормой не увеличена. Стул все время обесцвечен и стеркобилин в кале не определяется. В крови отмечается повышение количества прямого билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы. Активность тран­сфераз находится в пределах нормы. Показана хирургическая коррекция. Среди наследственных заболеваний, сопровождающихся желту­хой и прямой билирубинемией, можно отметить несколько синдро­мов.

Синдром Дубина-Джонсона - наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Основным звеном является нарушение экскреции прямого билирубина из печеночных клеток, при этом конъюгирующий механизм – переход непрямого билирубина в прямой не нару­шен. Морфологически в печеночных клетках определяется липотроп-ный пигмент. В диагностике имеет значение семейный анамнез желтухи у родственников, наличие затяжной, неясного генеза желтухи у ребенка, повышение уровня прямого билирубина. Печень умеренно увеличена, моча темного цвета, кал слегка обесцвечен, в моче определяется повышенное количество копропорфинов. Тече­ние благоприятное. В лечении используют желчегонные средства.

Синдром Ротора - заболевание с аутосомно-рецессивным ти­пом передачи, встречается редко. Имеется нарушение механизма выделения прямого билирубина, тогда как конъюгация его не страдает. В отличие от синдрома Дубина-Джонсона морфологически в клетках печени отсутствует пигмент. Заболевание проявляется умеренной желтушностью с раннего возраста ребенка, стул обычно окра­шен, моча светлая, печень не увеличена, определяется умеренное повышение уровня прямого билирубина. Течение болезни доброкачественное, прогрессирующего поражения печени и разви­тие цирроза печени не наблюдается.

Дефицит фермента альфа-1-антитрипсина (частота 1:5000) – пере­дается аутосомно-рецессивным путем, клинические проявления могут начинаться у детей с первых недель жизни. Морфологический субстрат характеризуется наличием портального фиброза, инфиль­трацией печени гликоген-положительным веществом. Клиническая картина характеризуется длительной упорной желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи, выраженной гепатомегалией. Течение заболевания злокачественное с быстрым прогрессированием и исходом в цирроз печени. Диагноз – отсутствие альфа-глобулина при электрофоретическом исследовании сыворотки крови и биохимически – низкая активность альфа-1-антитрипсина.

Более редко встречаются желтухи, обусловленные дефицитом энзимов – галактоземия, фруктоземия. При них накапливаются токсические вещества, ведущие к поражению печени и цирротическому ее перерождению. Клинические признаки проявляются с первых дней жизни – синдром нарушенного кишечного всасывания + желтуха + гепатомегалия + прямая гипербилирубинемия + нарастающая гипотрофия. В лечении важное место принадлежит диетотерапии.

III. Желтухи с повышением уровня прямого и непрямого билирубина.

Наиболее широко распространенным и полиэтиологическим забо­леванием является внутриутробный гепатит (гепатит новорожденных, неонатальный гепатит). Под внутриутробным гепатитом подразуме­вают гепатит, клинические признаки которого появляются на первом месяце жизни и который патогенетически не связан с постнатальной инфекцией. Морфологические изменения в печени при данном забо­левании отличаются большим полиморфизмом и зависят от формы и стадии гепатита. Патогномоничным признаком внутриутробного ге­патита являются гигантские многоядерные клетки (гигантоклеточный гепатит).

Внутриутробный гепатит имеет инфекционный генез, инфициро­вание происходит внутриутробно и в родах. В настоящее время внутриутробный гепатит рассматривают как полиэтиологическое за­болевание, но чаще всего встречается гепатит В. Другими этиологи­ческими факторами могут быть цитомегаловирус, вирус краснухи, энтеровирус, токсоплазмоз, листериоз. Имеются работы о значении бактериальной флоры в развитии внутриутробного гепатита.

Связь заболевания с вирусом В можно констатировать, если мать является:

1). Бессимптомным хроническим носителем НВS-Аg;

2). Заболела активным гепатитом В во время беременности;

3). Страдает активным хроническим гепатитом.

Прогноз для потомства при остром гепатите у беременной различен. Если беременная заболеваете в I или во II триместре, вероят­ность заболевания новорожденного невелика. Напротив, если гепатит у беременной развивается в III триместре, особенно незадолго до родов, риск заражения потомства велик – 25-75%.

Клинические признаки гепатита у новорожденных, как правило, начинают появляться на 1-2, реже 3-ей неделе жизни. Степень выраженности первых признаков внутриутробного гепатита во мно­гом зависят от стадии развития процесса к моменту рождения ребенка. Основные признаки – желтуха с сероватым оттенком, гепатомегалия, частичное обесцвечивание кала (светло-желтый ли­монный). Если желтуха не интенсивна и расценивается как физиологи­ческая, то изменение цвета кала должно быть первым сигналом, настораживающим в отношении внутриутробного гепатита. Довольно часто в клинической картине можно отметить в острой стадии геморрагический синдром (петехии, примесь крови в стуле, крово­точивость из мест инъекций). Большое диагностическое значение имеют биохимические исследования – определение фракций билируби­на крови повышение уровня билирубина как за счет непрямого, что связано с нарушением трансферазной функции печени, так и повыше­ние уровня прямого билирубина в связи с развитием явлений холестаза и цирроза.

К ранним признакам гепатита относятся повышение в крови уровня специфических ферментов – урокиназы, сорбитдегидрогеназы, аминотрансферазы, глутамат-дегидрогеназы, альфафетопротеина. Диагностическое значение имеют иммунологические исследования – НВS-Аg и антитела к нему, серологические пробы на цитомегалию, краснуху, сифилис и др.

В периферической крови отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево.

Внутриутробный гепатит в большинстве случаев развивается подостро, склонен к затяжному течению (2-2,5 мес). Заболевание может принимать волнообразное течение, особенно при ОРВИ. В редких случаях гепатит может протекать остро и сопровождается тотальным некрозом печени.

Прогноз зависит от формы и своевременно начатого лечения. Возможны исходы –цирроз, облитерация желчных путей.

3. Рекомендована література:

1. Педіатрія. Книга І: неонатологія, гематологія, ендокринологія: Навчальний посібник / За ред. М.Л. Аряєва, Н.В. Котової. – Одеса: Одес. нац. мед. ун-т, 2011. – с.

2. Знаменська Т. К. Неонатологія з позиції сімейного лікаря : навч.-метод. посіб. / Т. К.

3. Неонатология. Научное рук-во. / Под ред. Володина Н.Н. М.: ГЭОТАР - Медиа.- 2007. - 848 с.

4. Неонатологія: навчальний посібник / За редакцією Т.К. Знаменської. – Київ: Асоціація неонатологів України, Макарів: Софія, 2012. – 980 с.: 16 с. іл..

5. НОВОРОЖДЕННЫЙ РЕБЕНОК в практике семейного врача / под ред. засл. деятеля науки и техники, д.м.н., проф. А.В. Зубаренко. – Одесса: Друк Південь, 2015. – 224 с.

6. Неонатологія: національний підручник: у 2 т. / За ред. проф. Є.Є. Шунько. – К., 2014. – Т.1. – 960 с.

7. Неонатологія: національний підручник: у 2 т. / За ред. проф. Є.Є. Шунько. – К., 2015. – Т.2. – 640 с.