Разновидности везикулярного и бронхиального дыхания

МЕТОДИКА ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

(аускультация, дополнительные методы исследования)

1. Аускультация легких.

2. Исследование мокроты.

3. Исследование выпотных жидкостей.

4. Инструментальные методы исследования органов дыхания.

Аускультация легких

Методика, условия проведения аускультации легких

Аускультацию легких применяют для определения характера дыхательных шумов. Исследование желательно проводить в положении больного стоя или сидя. Дыхание больного должно быть ровным, средней глубины. Выслушивание проводят на симметричных участках грудной клетки. Последовательность аускультации различных отделов легких такая же, как при проведении сравнительной перкуссии грудной клетки. В каждой точке аускультацию проводят в течение не менее 2-3 дыхательных циклов. Вначале легкие выслушивают при дыхании больного через нос. В случае выявления помимо основного дыхательного шума дополнительных аускультативных феноменов повторно проводят аускультацию в соответствующих участках, попросив больного дышать через рот и более глубоко. Во время аускультации нужно следить за тем, чтобы дыхание больного было не слишком частым, поскольку в противном случае возможен гипервентиляционный обморок.

Вначале определяют тип основного дыхательного шума (везикулярное и бронхиальное дыхание, их изменения), затем выявляют наличие и вид побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры).

Основные дыхательные шумы

При отсутствии патологических изменений в системе органов дыхания над легкими выслушиваются так называемые нормальные (основные) дыхательные шумы: везикулярное и бронхиальное дыхание. Везикулярное дыхание выслушивается над всей поверхностью легких, а бронхиальное в норме над легкими не слышно, т.к. заглушается везикулярным дыханием и не проводится альвеолярной тканью. Бронхиальное дыхание выслушивается только над гортанью и трахеей (над рукояткой грудины и иногда в верхней части межлопаточного пространства до уровня III-IV грудного позвонка).

Везикулярное дыхание (альвеолярное) возникает в норме в альвеолах в результате колебаний их стенок при расправлении их входящим на вдохе воздухом. Воспринимается как непрерывный, равномерный, мягкий, дующий шум, напоминающий звук «ф». Выслушивается в течение всего вдоха и 1/3 выдоха, максимум – в конце вдоха.

Бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание образуется в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель и распространяется по бронхиальному дереву. Это грубый, высокий, продолжительный шум, напоминающий звук «х», прослушивается в обе фазы дыхания, но лучше на выдохе.

Разновидности везикулярного и бронхиального дыхания

Везикулярное и бронхиальное дыхание при определенных условиях могут изменяться: ослабевать или усиливаться.

Причины физиологического ослабления везикулярного дыхания: утолщение грудной стенки у гиперстеников, ожирение, хорошо развитая мускулатура.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается у астеников с тонкой грудной стенкой, со слаборазвитыми мышцами и подкожной жировой клетчаткой; у детей и подростков (пуэрильное дыхание: лат. puer – ребенок, дитя). Физиологические изменения дыхания всегда являются двусторонними.

Патологические причины ослабления везикулярного дыхания:

− Эмфизема легких, пневмония в первые 2-3 дня (ослабление эластических свойств стенок альвеол).

− Обтурационный ателектаз (уменьшение количества функционирующих альвеол).

− Сужение воздухоносных путей и недостаточное поступление воздуха в альвеолы.

− Наличие жидкости или воздуха в плевральной полости (плохая проводимость звука).

− Внелегочные причины: отечность подкожной клетчатки, переломы ребер, у ослабленных больных.

Патологические причины усиления везикулярного дыхания:

− Бронхиты из-за резкого неравномерного сужения просвета бронхов на фоне воспалительного отека слизистой, экссудата в бронхах – жесткое дыхание. Слышен усиленный (шероховатый, как бы дребезжащий) звук «ф» в обе фазы дыхания, иногда значительно удлинен выдох.

− Воспалительный процесс в слизистой оболочке мелких бронхов (чаще при туберкулезе), инородное тело в просвете бронхов, при нервной дрожи – саккадированное дыхание. Напоминает жесткое, но фаза вдоха прерывистая.

Патологическое бронхиальное дыхание – это бронхиальное дыхание, выслушиваемое над легкими, где в норме должно выслушиваться везикулярное дыхание. Условия его возникновения (причины):

− уплотнение легочной ткани (крупозная пневмония, туберкулез, инфаркт легкого);

− крупная полость в легком, заполненная воздухом, сообщающаяся с бронхом (туберкулезная каверна, опорожнившийся абсцесс легкого). Патологическое бронхиальное дыхание над такой полостью называют амфорическим дыханием. Напоминает звук, получаемый при вдувании воздуха в пустой сосуд с узким горлом – амфору.

При наличии очагов уплотнения легочной ткани, расположенных глубоко, можно выслушать смешанное (бронховезикулярное) дыхание. На вдохе такое дыхание напоминает везикулярное (звук «ф»), а на выдохе бронхиальное (звук «х»). Смешанное дыхание – основной дыхательный шум при очаговой пневмонии.

Побочные дыхательные шумы

Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) в норме над легкими не выслушиваются). Появляются они при патологических процессах в органах дыхания и, как правило, наслаиваются на измененный основной дыхательный шум.

Чтобы различить побочные дыхательные шумы между собой, нужно учитывать следующие обстоятельства:

− фаза дыхания, в которую шум выслушивается (вдох или и вдох, и выдох);

− изменения шума после покашливания (предлагают больному покашлять, при этом мокрота перемещается из одного места в другое);

− наличие болевых ощущения, сопровождающих шум;

− усиление шума при надавливании стетоскопом на грудную клетку в области его локализации.

Характеристика побочных дыхательных шумов

Отличительные особенности	Хрипы	Крепитация	Шум трения плевры
сухие	влажные
Басовые (жужжащие)	Свистящие (дискантовые)	Крупно пузырчатые	Средне пузырчатые	Мелко пузырчатые
Место возникновения	Трахея, крупные и средние бронхи	Мелкие бронхи	Трахея, крупные бронхи, полости	Средние бронхи, бронхоэктазы	Мелкие бронхи	Альвеолы	Листки плевры
Условия возникновения	Тяжи вязкой мокроты	Сужение бронхов (спазм, отек, вязкий экссудат)	Жидкий секрет в дыхательных путях, полости, соединенные с бронхом	Транссудат, экссудат, который пропитывает стенки, но не заполняет альвеолы полностью	Воспаление листков плевры, отложение на них фибрина
Причины возникновения	Трахеит, бронхит	Бронхиальная астма, бронхиолит	Каверна, абсцесс, распад опухоли	Пневмония, бронхоэктазы	Пневмония	Крупозная пневмония (стадии начала и разрешения), отек легкого	Сухой плеврит, спайки в плевральной полости, плевро- пневмония
Напоминают звуки:	гудение, жужжание	свист	Лопанье пузырьков	Треск волос при их растирании вблизи уха	Хруст снега, шелест бумаги, шелка
Фаза дыхания	На вдохе и выдохе	На вдохе	На вдохе и выдохе
Изменения: • после кашля • при надавливании стетоскопом	изменяются не изменяются	не изменяется не изменяется	не изменяется усиливается
Болевые ощущения в грудной клетке	отсутствуют	отсутствуют	имеются

Исследование мокроты

Мокрота – это патологический секрет дыхательных путей, выделяемый при кашле и отхаркивании.

Клиническое исследование мокроты включает изучение макроскопических, микроскопических свойств, а также бактериологическое, исследование.

Макроскопия мокроты: количество, цвет, запах, консистенция, слоистость, характер, примеси.

Суточное количество мокроты может колебаться в широких пределах и зависит от характера заболевания и способности больного к отхаркиванию. Немного мокроты бывает при остром бронхите, бронхиальной астме; умеренное количество – при хроническом бронхите, пневмониях; большое количество – при гнойных заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена). При обострении БЭБ большое количество мокроты выделяется ежедневно по утрам, а при прорыве абсцесса легких большое количество выделяется практически одномоментно.

Цвет:

− бесцветная или белесоватая мокрота у больных с острыми бронхитами, бронхиальной астмой;

− желтоватый, зеленоватый оттенок приобретает мокрота с примесью гноя;

− «ржавая» мокрота бывает при крупозной пневмонии из-за появления гематоидина при разрушении эритроцитов;

− красный цвет обусловлен примесью крови в мокроте при туберкулезе, БЭБ, раке легкого. Иногда при раке легкого мокрота имеет вид «малинового желе».

Запах у свежевыделенной мокроты чаще отсутствует. Гнилостный запах приобретает мокрота при нарушении оттока и присоединении гнилостной инфекции (абсцесс, бронхоэктазы), распаде опухоли.

Консистенция может быть жидкая, густая, вязкая. Жидкая пенистая мокрота бывает при отеке легких, «стекловидная» (очень вязкая, выделяющаяся с трудом, прозрачная) – при бронхиальной астме.

Мокрота, выделяющаяся в значительном количестве, при стоянии обычно расслаивается. Двухслойная мокрота (зеленовато-желтая гнойная масса, а сверху серозная жидкость) наблюдается при абсцессе легкого, трехслойная (внизу некротические массы) – при бронхоэктатической болезни.

Заключение о характере мокроты делают с учетом ее цвета, запаха, консистенции, слоистости. Слизистая мокрота обычно бесцветная, вязкая, количество ее невелико, встречается при остром бронхите, бронхиальной астме. Серозная мокрота жидкая, пенистая, прозрачная, иногда розоватая наблюдается при отеке легкого. Чисто гнойная, однородная, полужидкая, зеленовато-желтая мокрота характерна для абсцесса легкого при его прорыве в бронх. Слизисто-гнойная мокрота желтоватая или зеленоватая, вязкая, бывает при хроническом бронхите, пневмониях, туберкулезе легких, а в больших количествах – при БЭБ. Кровянистая мокрота может быть как чисто кровяной при легочных кровотечениях, так и с прожилками крови.

Примеси:

− спирали Куршмана (серовато-белые нити – слепки мелких бронхов из вязкой мокроты) – при бронхиальной астме;

− сгустки фибрина (беловатые разветвленные эластические образования) – при фибринозном бронхите;

− «чечевицы» (желтоватые зерна, состоящие из туберкулезных палочек, кристаллов жирных кислот и эластических волокон) – при кавернозном туберкулезе;

− пробки Дитриха (напоминающие «чечевицы» образования, издающие при раздавливании зловонный запах) – при гангрене, абсцессе легкого;

− кусочки некротизированной легочной ткани – при абсцессе, гангрене, злокачественных опухолях.

Микроскопия мокроты:

− эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена (продукты распада эозинофилов), спирали Куршмана – при бронхиальной астме и др. аллергических состояниях;

− лейкоциты в большом количестве – при воспалительных заболеваниях, особенно гнойных;

− цилиндрический мерцательный эпителий – при бронхитах, бронхиальной астме;

− эритроциты в большом количестве – кровь в мокроте;

− альвеолярные макрофаги – при воспалительных заболеваниях бронхов и альвеол;

− эластические волокна – при распаде (деструкции) легочной ткани у больных туберкулезом, абсцессом, раком легких;

− атипичные клетки – при злокачественных новообразованиях;

− грибы при длительном лечении антибиотиками.

Бактериологическое исследование мокроты. Микробную флору изучают в мазках, окрашенных по Грамму, а для выявления микобактерий туберкулеза мазки окрашивают по Цилю-Нильсену. Однако бактериоскопия имеет только ориентировочное значение в диагностике. Более точное представление о бактериальной флоре дает посев мокроты на питательные среды. Для назначения рационального лечения определяют чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам.

Для бацилловыявления у больных, не выделяющих мокроту, применяют раздражающие аэрозольные ингаляции или исследуют промывные воды трахеи и бронхов. В результате раздражения слизистой оболочки бронхов возникает кашель, при котором из глубоких дыхательных путей вместе с введенной жидкостью выделяются слизь и мокрота. Это отделяемое исследуют на присутствие микобактерий туберкулеза или другой микробной флоры. Процедура противопоказана при бронхиальной астме и явлениях сердечно-легочной недостаточности.