Передвижение в пространстве
c У меня нет проблем с передвижением в пространстве
c У меня есть некоторые проблемы с передвижением в пространстве
c Я прикован к кровати
Самообслуживание
c У меня нет проблем с самообслуживанием
c У меня есть некоторые проблемы при мытье или одевании
c Я не могу сам мыться или одеваться
Повседневная активность
c У меня нет проблем с выполнением повседневных дел (работа, учеба, домашние дела, семейные обязанности, проведение досуга)
c У меня есть некоторые проблемы с выполнением повседневных дел
c Я не могу выполнять повседневные дела
Боль и дискомфорт
c Я не чувствую боли и дискомфорта
c У меня есть сейчас небольшая боль или дискомфорт
c Меня мучает боль или дискомфорт
Тревога и депрессия
c Я не чувствую тревоги и депрессии
c У меня есть сейчас небольшая тревога или депрессия
c У меня есть выраженная тревога или депрессия
Ваше состояние здоровья сегодня по сравнению с тем, каким оно было год назад:
c Улучшилось
c Не изменилось
c Ухудшилось
Для того, чтобы помочь оценить свое состояние здоровья, мы нарисовали шкалу, напоминающую термометр, на которой наилучшее из возможных состояний здоровья оценивается в 100 баллов, а наихудшее, которое Вы только можете себе представить, оценивается в 0 баллов.
Отметьте, пожалуйста, на шкале, на сколько баллов Вы оцениваете свое состояние здоровья сегодня. Сделайте это, соединив квадратик слева со шкалой линией на том уровне, который соответствует вашему состоянию здоровья.
| Ваше состояние здоровья на текущий момент |
Отметьте, пожалуйста, на шкале, на сколько баллов Вы оцениваете свое состояние здоровья
|
|
| ||||||
ОПРОСНИК ЦЕНТРА ГЕМОФИЛИИ
Инвалидность
-
Есть; группа - Нет
2) На момент заполнения анкеты Рост__________ см, Вес __________кг
3) Укажите ваш тип гемофилии
-
А (укажите минимальный уровень фактора VIII в крови (%) -
В (укажите минимальный уровень фактора IX в крови (%)
4) Ингибитор к фактору VIII или IX
- Имеется в настоящий момент
- Был ранее
- Нет
5) 3 года назад вы лечились
Профилактически: доза ______МЕ; интервал между инъекциями _____ дня
По необходимости: средняя однократная доза составляла_________________ МЕ; необходимое кол-во введений препарата для остановки кровотечения: ____раз
6) Сейчас Вы лечитесь
Профилактически: доза МЕ; интервал между инъекциями дня
По необходимости: средняя однократная доза составляет МЕ необходимое кол-во введений препарата для остановки кровотечения: ______ раз
7) Сколько вы получаете препарата в месяц? ________________________МЕ
8) Сколько раз за последние 30 дней Вы или Вам вводили препарат VIII (IX) фактора
(нужное подчеркнуть)