Доброкачественные опухоли легких

Рак легкого

Метастатические опухоли легких

Опухолевый плеврит

Доброкачественные опухоли легких

Рак легкого

Эпидемиология. Рост заболеваемости раком легкого отмечается в большинстве регионов России , но значительно выше среднего уровня данные по северным и восточным областям и Калининградской области . Рак легкого встречается чаще туберкулеза ,заболеваемость мужчин в 3-20 раз ( в зависимости от гистологического строения) выше, чем женщин. Подавляющее большинство больных - злостные курильщики. Риск заболеть повышается при профессиональном контакте с химическими канцерогенами и радиацией , а также на фоне рубцов , очагов пневмосклероза, метаплазии эпителия бронхиального дерева при хроническом бронхите , хронических нагноительных заболеваниях легких, туберкулезе легких.

Рак легкого вносит наибольший вклад в статистику смертности от онкологических заболеваний. Ведущие места занимают Шотландия, Нидерланды, Великобритания, Финляндия . Низкая смертность регистрируется в Сирии, Сальвадоре, Гватемале. Россия находится во втором десятке стран в мире по стандартизованным показателям смертности от рака легкого как мужчин, так и женщин.

Патология. Общепринятой является Международная гистологическая классификация рака легкого 1981 года:

1.Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак: а) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак

2.Мелкоклеточный рак:а) овсяноклеточный б)промежуточно-клеточный в)комбинированный овсяноклеточный рак

3.Аденокарцинома: а)ацинарная б)папиллярная в)бронхиоло-альвеолярный рак г)солидный рак с образованием муцина

4.Крупноклеточный рак: а)гигантоклеточный б)светлоклеточный

5.Железисто-плоскоклеточный рак.

6.Рак бронхиальных желез: а)аденокистозный б)мукоэпидермоидный в)другие виды

7.Прочие злокачественные опухоли. Международная классификация рака легкого по системе TNM (1986г)

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли проведена быть не может, имеются клетки рака в мокроте, рентгенологически и при бронхоскопии опухоль не визуализируется

Т0 - первичная опухоль не определяется.

Тis- внутриэпителиальный (преинвазивный) рак (carcinoma in situ).

Т1 - опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, без поражения висцеральной плевры, без прямой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (в том числе не в главном бронхе).

Т2 - опухоль белее 3 см в наибольшем измерении - вовлечение главного бронха дистальнее 2 см от карины трахеи - прорастание висцеральной плевры - ателектаз или обструктивная пневмония, распространяющаяся на корень легкого, но не вовлекающая все легкое.

Т3 - опухоль любого размера, переходящая на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или проксимальный край опухоли располагается менее 2 см от карины трахеи, или опухоль с сопутствующим ателектазом или пневмонией всего легкого.

Т4 - опухоль любого размера, переходящая на средостение, сердце (миокард), крупные сосуды (аорта, общий ствол легочной артерии, верхняя полая вена), трахею, пищевод , тела позвонков, карину трахеи, или опухоль со злокачественным плевритом.

N - регионарные лимфатические узлы

Nх - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеется поражение ипсилатеральных (на стороне поражения) бронхопульмональных и/или лимфатических узлов корня легкого, включая непосредственное распространение опухоли на эти узлы.

N2 - имеется поражение ипсилатеральных лимфатических узлов средостения и/или бифуркационных

N3 - имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, прескаленных или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне.

M - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

pTNM - Патогистологическая классификация

Требования к определению категорий pT, pN , pM соответствуют требованиям к определению категорий TNM.

"G" - степень дифференцировки опухолевых клеток (гистологическая градация)

Gх - степень дифференцировки не может быть определена G1 - высокая степень дифференцировки G2 - умеренная степень дифференцировки G3 - малодифференцированная G4 -недифференцированная

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

Скрытый рак	Тх	N0	M0
Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия I	T1	N0	M0
	T2	N0	M0
Стадия II	T1	N1	M0
	T2	N1	M0
Стадия III А	T1-3	N2	M0
	T3	N0-2	M0
Стадия III-Б	T любое	N3	M0
	T4	N любое	M0
Стадия IV	T любое	N любое	M1

Фактор степени дифференцировки как на световом , так и ультраструктурном уровне имеет важное прогностическое значение. Дифференцированные опухоли - в статистических данных хирургических клиник - плоскоклеточный рак наблюдается более, чем в 40% всех случаев рака легкого, аденокарцинома - в 30%, недифференцированные опухоли - мелкоклеточный рак - в 20%,крупноклеточный недифференцированный рак, низкодифференцированный рак, диморфный, полиморфный и мультидифференцированный рак - около 10%. В секционных исследованиях преобладают недифференцированные раки. Опухоли бронхиальных желез (аденокистозные, мукоэпидермоидные, смешанные), а также карциноид и саркомы легкого - редкие типы злокачественных опухолей легкого. Лимфогенные метастазы во внутрилегочные лимфатические узлы, бронхопульмональные, трахеобронхиальные, паратрахеальные, средостенные и надключичные могут реализоваться с нарушением этапности вследствие множественных анатомических вариантов лимфооттока и перенесенных заболеваний. Гематогенные метастазы локализуются чаще всего в печени, головном мозге, костях, реже в органах желудочно-кишечного тракта, почках, надпочечниках, легких, коже. Возможны также метастазы в плевру и перикард. Легкие относят к органам-мишеням для метастазов большинства злокачественных опухолей человека.Иногда солитарные и единичные вторичные ( метастатические ) опухоли легких длительное время остаются единственным проявлением онкологического заболевания и сами могут быть источником метастазирования.

Клиника. Симптомы рака легких зависят от калибра бронха , в котором возникла опухоль, ее размеров, особенностей метастазирования, осложнений и паранеопластических проявлений.

Симптоматика центрального рака имеет в основе обтурацию крупных бронхов и деструкцию: характерна триада симптомов - кашель, одышка, кровохарканье. Вначале кашель сухой, затем он усиливается по ночам, становится надсадным. Слизистая мокрота сменяется слизисто-гнойной. В ней появляются прожилки крови, а затем могут быть и более выраженные признаки легочного кровотечения. Одышка вначале возникает при физической нагрузке, а затем становится заметной при привычных действиях – например, при подъеме по лестнице. Лихорадка обычно носит рецидивирующий характер, при приеме антибиотиков может наблюдаться быстрый - в течение 2-3 дней эффект нормализации температуры, но при этом пациенты нередко отмечают отсутствие субъективного ощущения выздоровления.

Симптоматика периферического рака связана с вовлечением в инфильтративный процесс плевры, распадом опухоли, прорастанием и компрессией извне крупных бронхов. Возникает и усиливается боль, кашель. Рак верхушки быстро прорастает купол плевры. Появляются боли в плече, лопатке или грудной стенке. Затем они иррадиируют в область локтевого сустава, затем в предплечье и мизинец, усиливаются и мешают спать. Может отмечаться гиперэстезия или ощущение холода. Нарастает атрофия мышц, в первую очередь, кисти.В среднем , через 3 месяца после появления болей присоединяется симптоматика синдрома Горнера - птоз, миоз, энофтальм, нарушение слезоотделения. Метастазы в лимфатические узлы средостения при преимущественно левосторонней локализации - проявляются внезапной осиплостью, афонией. При правосторонней локализации возникают симптомы сдавления верхней полой вены: за счет отечности лица, шеи, верхних конечностей - люди замечают, что стал тесен воротник рубашки, ремешок часов, появилась одутловатость, затем головная боль (при кашле!), сонливость, головокружение, обмороки, тошнота. Могут быть замечены расширенные яремные вены и подкожные сосуды грудной стенки. Плеврит у лиц, старше 40 лет, как правило, связан с онкологическим заболеванием: либо легких, либо метастазами в плевру, либо гемобластозами. Метастазы в головной мозг характеризуются острым или подострым началом. Головная боль приступообразная, усиливается при перемене положения, сопровождается рвотой. Присоединяются очаговые, оболочечные, корешковые симптомы, психические нарушения, иногда встречается изолированное поражение спинного мозга. Метастазы в кости сопровождаются усиливающимися болями, патологическими переломами.

Паранеоплазии при раке легкого могут быть самыми разнообразными. Имеет значение деформация пальцев в виде барабанных палочек, гипертрофическая остеоартропатия, ревматоидная артропатия, арталгия. Могут иметь связь с опухолью легких видимые изменения кожи и подлежащих тканей - дерматомиозиты, чернеющий акантоз, гиперпигментация, псориатический акрокератоз, утрикарная сыпь. Гинекомастия является одним из многих симптомов эндокринной активности рака легкого. В анализах крови иногда регистрируют анемию, аплазию эритроцитов, лейкемоидные реакции, эозинофилию, плазмоцитоз, тромбопению, тромбоцитоз.

В 7% паранеоплазии могут быть единственным проявлением заболевания. У одного больного возможно сочетание нескольких симптомокомплексов:

Эндокринопатии - синдром повышенной эктопической секреции АКТГ резкая слабость, отеки, гипотензия, гипокалиемия, гипергликемия); антидиуретического гормона (гипонатриемия, при снижении ниже 100 ммоль/л - тошнота и рвота, нарушение цветного зрения, гипертония, неврологические и психические расстройства); эстрогенов и гонадотропного гормона (гинекомастия и гипертрофическая остеоартропатия); гиперкальциемия (мышечная слабость, нарушение речи и зрения, тошнота и рвота , запор ,полиурия, гипостенурия); гипогликемический синдром (голод, мышечная слабость, двигательное и психическое возбуждение, тахикардия, дрожание конечностей); карциноидный синдром -секреция серотонина и других вазоактивных полипептидов (астмоидные приступы, вздутие живота и поносы, вазомоторные расстройства, телеангиэктазии , фиброзный вальвулит клапанов сердца).

Гематологические синдромы: анемия, аплазия эритроцитов, диспротеинемия, лейкемоидные реакции, агранулоцитоз, эозинофилия, плазмоцитоз, лейкоэритробластоз, тромбопения, тромбоцитоз.

Иммунологические синдромы: иммунодефицитные состояния, аутоиммунные реакции.

Кожные и кожно-мышечные синдромы: множественный себорейный кератоз на коже туловища, псориатический акрокератоз с изменениями кожи носа, мочек ушей, кончиков пальцев и области надколенника (псевдомикоз, псевдопсориаз), гиперкератоз подошвенных поверхностей и пальцев, черненющий акантоз, мультиформная эритема, утрикарная сыпь, гиперпигментация кожи, дерматомиозит.

Нейромышечные синдромы: полимиозит, миастенический синдром, периферическая нейропатия, миелопатия.

Скелетно-мышечные синдромы: гипертрофическая остеоартропатия, синдром барабанных палочек, ревматоидная артропатия, артралгия.

Сердечно-сосудистые синдромы: поверхностные и глубокие тромбофлебиты, артериальный тромбоз, марантический эндокардит, ортостатическая гипотензия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Неврологические и психические синдромы: подострая мозжечковая дегенерация, сенсорно-моторная невропатия, энцефалопатия, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, поперечный миелит, деменция, психозы.

Прочие синдромы: нефротический синдром, амилоидоз, анорексия-кахексия.

Диагностика. Группу повышенного онкологического риска составляют:

1.длительно интенсивно курящие - более 10 лет свыше 20 сигарет в день.

2.лица с хроническими заболеваниями легких и бронхов: хроническим бронхитом, бронхоэктазами, туберкулезом легких, пневмокониозами.

3.мужчины старше 50 лет.

4. имеющие контакт с радиацией, профессиональными вредностями: мышьяком и его производными, асбестом, хромом, никелем, полициклическими ароматическими углеводородами, винилхлоридом и т.д. Опасные производства :добыча и переработка руд с содержанием радиоактивных элементов, мышьяка, хрома, никеля, асбеста. Производство и контакт с горючесмазочными материалами, красками, производство стекла и пластмасс. Латентный период для профессионального рака легкого составляет от полутора до 60 лет. В рамках диспансеризации диагностические мероприятия осуществляются 2 раза в год: опрос и физикальное исследование, анализ крови, анализ мокроты на атипичные клетки, флюорография - 2 снимка во фронтальной проекции (на вдохе и на выдохе), 2 снимка в боковых проекциях. При обращении по поводу упорного кашля, изменения тембра голоса и афонии, крови в мокроте, повышении температуры, снижении массы тела на 5-6 кг в течение нескольких месяцев, симптоматике язвы желудка - необходимо после тщательного физикального исследования назначить анализ крови и флюорографию. Обнаруженные изменения в формуле крови, а на флюорограммах - очаговые и инфильтративные тени, пневмофиброз, нарушения бронхиальной проходимости, деформация корней легких, нарушение их структурности, наличие полициклических теней в средостении - особенно при верхнедолевой локализации изменений - являются основанием для полноценного рентгенологического исследования, включающего томографию, а также другие инструментальные исследования. Больной должен быть направлен на следующий этап оказания лечебно-диагностической помощи, на котором возможно применение хирургических методов диагностики и установление местной и метастатической распространенности рака. Применяют для поиска отдаленных метастазов:

- в печени - ультразвуковую или рентгеновскую компьютеризированную томографию при увеличении печени, желтухе, повышении уровня щелочной фосфатазы или других печеночных тестов, ЛДГ(LDH);

- в костях - при наличии локальной боли - рентгенографию, скеннирование скелета в случае боли, повышения уровня щелочной фосфатазы, гиперкальцемии;

- в головной мозг - КТ черепа при мелкоклеточном раке или симптомах возможного повреждения головного мозга;

- в костный мозг - исследуют пунктат или биоптат из грудины или гребня подвздошной кости при анемии или лейкоэритробластозе, повышении уровня щелочной фосфатазы, неубедительных, но подозрительных данных сканирования костей.

- Морфологическая верификация диагноза обязательна для обоснования правильной тактики лечения.Исследование мокроты на атипичные клетки при отрицательном результате включает анализ 4-6 утренних порций мокроты, собираемой в стеклянную широкогорлую посуду, на дне которой должен быть налит 50% раствор спирта в количестве 15 мл - этим контролируют адекватность материала - мокрота будет либо во взвешенном состоянии , либо на дне посуды , а слюна - на поверхности жидкости. Бронхоскопия может выполняться в амбулаторных условиях и позволяет провести катетеризацию дренирующего бронха с получением аспирата, промывных вод бронха. Возможно использование щеточной биопсии, кюретажа, щипцовой биопсии. Трансторакальную пункцию перифереческих образований в легких выполняют при условии отсутствия противопоказаний к вмешательствам по поводу возможных осложнений - пневмоторакса и внутриплеврального кровотечения. Под контролем рентгенотелевидения выбирают и отмечают на коже пациента место пункции. Намечают направление и глубину вкола иглы. Проводят анестезию межреберья. Иглу с мандреном ( обычно иглу Бира) вводят в исследуемый объект. Рентгенологически контролируют правильность стояния иглы и при необходимости корректируют. Мандрен извлекают. Сухим стерильным шприцем насасывают материал в просвет иглы. Шприц отсоединяют. Иглу извлекают. Пунктат выдувают на обезжиренные предметные стекла, делают тонкие мазки. Контролируют наличие воздуха или жидкости в плевральной полости.

При торакоскопии возможет осмотр и инструментальная пальпация легкого, в случае необходимости выполняют резекции различного объема. Если предшествующие исследования не позволяют исключить рак легкого, необходимо выполнять диагностическую торакотомию и на основании интраоперационных данных решать вопрос о тактике хирургического лечения.

Лечение. Диагноз - рак легкого - является показанием к хирургическому лечению. Онкологические противопоказания к операции: 1)наличие отдаленных метастазов;2)техническая невозможность резекции при метастазах в средостение, вовлечении трахеи, диафрагмы, грудной стенки, образований средостения в опухолевый инфильтрат. Функциональные противопоказания:

-некорригуруемая после терапии бронходилататорами, антибиотиками,стимуляции диафрагмы и постурального дренажа дыхательная недостаточность III степени;

-некорригируемая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда менее 3 месяцев назад;

-некорригируемый сахарный диабет,почечная,печеночная недостаточность;

-возраст сам по себе не создает препятствий к хирургическому лечению.

Стандартной операцией по поводу рака легкого является лоб-билоб-пневмонэктомия с полным удалением клетчатки с лимфатическими узлами не только корня, но и средостения. Боковая торакотомия в 4 или 5 межреберье позволяет осуществить полноценную ревизию и выполнить резекцию легкого любого объема. Иногда предпочтительнее бывает продольная стернотомия. Интраоперационное решение о нерезектабельности может быть принято лишь после вскрытия перикарда и ревизии сосудов и сердца. Показанием к лобэктомии при периферическом раке является опухоль, ограниченная долей, а при центральном раке - сегментарным бронхом - при технической возможности перевязки долевых сосудов. Бронхопластические операции с клиновидной или циркулярной резекцией бронха и ушиванием дефекта вручную и ангиобронхопластические вмешательства могут позволить избежать необходимости выполнения пневмонэктомии с той же степенью радикальности. Зону бронхиального шва следует укутывать лоскутом медиастинальной плевры или перикарда на питающей ножке для быстрой реваскуляризации. Вмешательства меньшего объема - сегментэктомии и атипичные аппаратные резекции - допустимы при периферических опухолях диаметром не более 4 см , и выполняются обычно пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Плевральная полость дренируется, в раннем послеоперационном периоде контролируется и клинически , и рентгенологически правильность положения средостения , наличие пневмоторакса и количество жидкости. В случае необходимости коррекция осуществляется путем пункций . Показана ранняя активизация больных.

Если пациент не подлежит хирургическому лечению, этим устанавливаются показания к лучевой терапии по радикальной программе : при стандартной методике суммарная очаговая доза составляет 60-65 Гр , и на зоны регинарного метастазирования не менее 40 Гр. Широко используют радиомодификаторы.

Химиотерапия высокоэффективна лишь при мелкоклеточном раке легкого, при этом комбинируют препараты разного механизма действия и токсичности и лучевую терапию. Схемы полихимиотерапии обычно включают комплексные соединения платины (Р), адриамицин (А), вепезид (этопозид - Е) или винкаалкалоиды (V),метотрексат (М) ,5-фторурацил. В исключительных ситуациях резектабельного мелкоклеточного рака легкого операцию обязательно дополняют профилактической полихимиотерапией, обычно не менее 4 курсов по схеме CAM,CAV,или EP. При немелколеточных раках химиотерапия решает симптоматические задачи. Преимущества комбинированного и комплексного лечения в адъювантном и неоадъюватном режимах при немелкоклеточном резектабельном раке легкого в настоящее время устанавливают в условиях контролированных испытаний. В нерандомизированных исследованиях получены противоречивые данные.

Метастатические опухоли легких

Эпидемиология. Изолированное метастатическое поражение легких встречается в 6-20% случаев (2).Для некоторых локализаций злокачественных опухолей легкие являются "мишенью" и в 60-70% наблюдений длительно остаются единственным местом реализации отдаленных метастазов (саркомы костей и мягких тканей, рак почки, хорионэпителиома). Примерно у трети всех пациентов с изолированным метастазированием в легкие наблюдают солитарные или единичные метастазы, то есть имеет место ограниченный характер поражения, позволяющий применение хирургического и комбинированного методов лечения. Следует учитывать и то обстоятельство, что в 70-90% случаев метастазы располагаются в "плащевой" зоне легких. Метастазы в легкие могут являться источником вторичного метастазирования .

Реализация современных возможностей в этой области онкологии позволяет у части больных при условии специального лечения добиться не только симптоматического эффекта, но и выздоровления. Таким образом, само по себе наличие метастазов в легкие не является основанием для отнесения больного в IV клиническую группу, то есть подлежащему только симптоматическому лечению.

КЛАССИФИКАЦИЯ Первичная опухоль,TNM меланома,почка, матка, саркомы - 1 группа опухолей молочная железа, яичко, прямая или толстая кишка, гортань или легкое - 2 группа опухолей Выявление метастазов в легкие по отношению ко времени радикального лечения - до или более года Локализация - по отношению к крупным бронхам Симптоматика легочная - есть (отсутствует) Темпы роста - время удвоения опухоли менее 180 или более 180 дней Одностороннее или двустороннее поражение Солитарные, единичные, множественные метастазы Метастазы в лимфоузлы корня и средостения Прорастание в грудную стенку Размеры до или более 4 см в диаметре Чувствительность к лучевой и химиотерапии

Диагностика. Целью диагностических поисков при солитарных и одиночных метастазах в легкие является доказательство излеченности первичного очага и отсутствие определяемых признаков других метастазов как в грудной полости, так и вне ее. Особенностью дифференциальной диагностики солитарных метастазов является необходимость различать первичную множественность злокачественных опухолей и метастатическое поражение .

На первом этапе производится рентгенологическое исследование легких в прямой и боковой проекции. Для большинства метастатических опухолей легких характерны четкие очертания , которые сохраняются довольно долго .Наименьшие размеры определяемых рентгенологически метастазов составляют 0,2-0,3 см ( 7*), а солитарный метастаз чаще диагностируют , когда его диаметр составляет около 1 см.В зонах, перекрываемых ребрами, точность исследования значительно снижается. КТ позволяет более раннюю и точную диагностику метастазов, чьи размеры менее 0,5 см. Считается,что всем больным, которым планируется хирургическое лечение по поводу метастазов, необходимо проводить КТ грудной клетки и брюшной полости. Тем не менее, при торакотомии находят порой на 39-53% метастатических узлов больше, чем предполагалось (6*). Бронхоскопия должна выполняться при эндобронхиальных метастазах. Трансторакальная пункция тонкой иглой также показала высокую эффективность. Торакоскопия и резекция субплеврально расположенных метастазов может решать как диагностические, так и лечебные задачи.

Другие методы исследований направлены на установление истинной распространенности опухолевого поражения и не имеют какой либо специфики для данной области онкологии (ультразвуковая компьютерная томография, КТ головного мозга, ЯМР-томография, радиоизотопное исследование костей, определение наличия опухолевых маркеров, исследование пунктата костного мозга и др.).

Прогностические факторы. Малоинформативными являются такие факторы как пол, стадия первичной опухоли по классификации TNM, лучевая терапия, сторона поражения,методы диагностики, наличие высыпаний по плевре ,центральная или периферическая форма. Интервал от радикального лечения первичной опухоли и выявлением метастазов в легкие : появление метастазов в легкие в сроки до 12 месяцев после радикального лечения является неблагоприятным признаком . Увеличение лимфоузлов по данным рентгенологического исследования. Наличие этого признака значительно ухудшает прогноз и ставит под сомнение целесообразность выполнения операции, т.к. результаты резекций легких такие же плохие, как и в случае наблюдения за пациентом без операции.

В отличие от этого выживаемость при наличии солитарного при сравнении с единичными метастазами на стороне поражения такая же. Таким образом, в результате операции должны быть удалены все видимые проявления опухоли. Размеры метастазов. Показано, что граничным значением благоприятного прогноза являются размеры 4-5 см. Время удвоения опухоли. Наиболее неблагоприятные показатели выживаемости при времени удвоения опухоли менее 180 дней. Первичный очаг. По оценке отдаленных результатов хирургического лечения анализ материала показал, что этот фактор позволяет формирование 2 групп опухолей: меланома, рак почки, матки, саркомы и 2 группа - рак молочной железы, яичка, прямой или толстой кишки, гортани или легкого. В первой группе годичная выживаемость несколько выше 50% (самая низкая при меланоме ),5-летняя 21-29% , опухоли малочувствительны к химиотерапии.Во второй группе более удовлетворительные отдаленные результаты после резекции метастазов в легкие , особенно 1-3 годичные, можно объяснить как биологическими особенностями опухоли ( рак прямой и толстой кишки), так и чувствительностью к химиотерапии.

5-летние результаты близки ( от 21% при раке почки до 43% при раке толстой кишки), таким образом, эффективность хирургического лечения в обеих группах вполне удовлетворительна, так как происходит селекция пациентов с более благоприятным вариантом течения заболевания. Хирургическое лечение довольно эффективно и в случае, если под влиянием лучевой или химиотерапии исчезли все ранее определяемые метастазы, кроме солитарного. Обоснована тактика лечения при чувствительных к химиотерапии опухолях (хорионэпителиома, раки яичка, молочной железы) и при солитарных и одиночных метастазах - начинать с химиотерапии, а при частичном эффекте реализовать неоадъювантный подход ( резекция легкого и последующая химиотерапия). Индивидуальный прогноз. Неблагоприятный прогноз заболевания требует тщательно обсудить тактику предстоящего лечения с возможным отказом от операции в пользу консервативных методов и может служить основанием для проведения дополнительного к хирургическому лечения.

Опухолевый плеврит

Эпидемиология. Причинами плевритов в 45% наблюдений являются опухоли, 12% сердечная недостаточность, 10% туберкулез, другие бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные инфекции в 11% случаев. Изредка плевриты сопровождают инфаркты легкого, циррозы, коллагенозы и другие заболевания. В большинстве случаев опухолевый плеврит осложняет рак легкого, рак молочной железы, лимфомы и лейкозы , рак яичников.

Клиника. Накопление жидкости в плевральной полости приводит к сдавлению легкого , смещению средостения, что приводит к дыхательной и сердечной недостаточности.Плеврит ухудшает прогноз онкологических заболеваний .

Диагностика. При подозрении на опухолевый плеврит производят торакоцентез с цитологическим, бактериологическим и биохимическим исследованием жидкости. В 80-90% обнаруживают опухолевые или атипичные клетки. По цитологическим данным часто удается установить первичную опухоль. Плевральная жидкость обычно характеризуется как геморрагический или серозно-геморрагический эксудат: уровень ЛДГ более 500 IU/L , белок более 3 г/л, pH менее 7,3 (отсутствие инфекции), глюкоза менее 60 mg/dL. Если опухолевые клетки в эксудате не обнаружены, выполняют торакоскопию и биопсию из измененных участков плевры, легкого или лимфатических узлов.

Лечение. Лечение больных заключается в эвакуации эксудата, внутриплевральном или системном введении лекарственных средств, с целью прекратить накапливание жидкости .Больным с чувствительными к лекарственному лечению опухолями (раке молочной железы,яичников, мелкоклеточном раке легкого, лимфомах ) при условии удовлетворительного состояния после торакоцентеза проводится системная химиотерапия.Если химиотерапия не показана или неэффективна, необходимо внутриплевральное введение лекарств , так как в случае только эвакуации жидкости она в большинстве случаев быстро накапливается вновь. Показания для плевральных пункций : наличие выпота выше 2-3 ребра при счете спереди, одышка и явления легочно-сердечной недостаточности при ожидаемой продолжительности жизни более 2 недель. Внутриплеврально вводят следующие противоопухолевые препараты - эмбихин, тиофосфамид, фторурацил, блеомицин, адриамицин, цисплатин, винкристин, радиоактивные изотопы золота, фосфора, йода.

После осушения плевральной полости через тонкую дренажную трубку вводят 60 мг блеомицина в 100 мл физиологического раствора. Применения анальгетиков , как правило , не требуется, процедура хорошо переносится пациентами. Дренажная трубка пережимается на несколько часов , для равномерного распределения препарата больной должен переворачиваться с боку на бок, садиться. Активная аспирация продолжается до рентгенологического контроля на следующий день . В 80% оказывается достаточным одного введения.В случае необходимости повторяют введение через день еще дважды и дренажную трубку удаляют. Эффект цитотоксический и склерозирующий. Возрастных ограничений нет, из осложнений возможна гипертермия. Преимуществами блеомицина являются отсутствие болевой реакции, миелосупрессии, эметогенности.

Начато использование интерферонов, интерлейкина-2 и других иммуномодуляторов.

Для ликвидации плевральной полости могут использоваться неспецифические склерозирующие средства : тальк, акрихин, делагил, квинакрин, доксициклин и тетрациклин .

Тетрациклин гидрохлорид эффективен в дозах 20 мг/кг - 1200-1600 мг на больного.Под местной анестезией в 8 межреберье по средней подмышечной линии в плевральную полость устанавливают тонкую силиконовую дренажную трубку. С помощью вакуум-отсоса полностью эвакуируют жидкость и рентгенологически контролируют расправление легкого. Если легкое не раправилось или имеется смещение средостения в сторону плеврального выпота, не следует вводить тетрациклин из-за возможности образования "панцирного легкого".Проводят анестезию плевры 1-2% раствором лидокаина 10-20 мл. Тетрациклин разводят в 50 мл 0,5% раствора новокаина и вводят в дренажную трубку. Трубку пережимают на 2 часа, больной должен менять положение для равномерного распределения препарата. Затем вновь продолжают аспирацию не менее 24 часов при разрежении 15-20 см водного столба и при условии , что объем выводимой жидкости должен быть не более 150-200 мл/сутки. После этого дренажную трубку удаляют.

Плеврэктомия и формирование шунтов имеют очень ограниченные показания.