Сердечная недостаточность;

5. Аритмии.

В последнее время обсуждается наиболее распространенная форма коронарной недостаточности – стенокардия, которая характеризуется чередованием периодов ишемии миокарда и периодов возобновления коронарного кровотока – реперфузии. Начальный этап постокклюзионной репенфузии миокарда нередко сопровождается дополнительным повреждением реперфузируемого участка сердца. Таким образом, повреждение миокарда при коронарной недостаточности является следствием двух синдромов: ишемического и реперфузионного, а не только одного – ишемического (как считалось ранее).

Основными клиническими формами ИБС являются:

· Стенокардия (грудная жаба),

· Острая коронарная недостаточность (острая очаговая дистрофия миокарда)

· Инфаркт миокарда,

· Кардиосклероз,

· Нарушения сердечного ритма,

· Безболевая форма ИБС,

· Внезапная коронарная смерть.

Стенокардию, острую коронарную недостаточность и инфаркт миокарда принято относить к болевым формам ИБС, поскольку боль является одним из наиболее характерных и часто встречающихся синдромов при этих состояниях. Интенсивность, локализация и иррадиация болей у различных пациентов не всегда отражают выраженность и распространенность ишемии миокарда. Тем не менее, для стенокардии характерны кратковременные болевые ощущения, для острой коронарной недостаточности болевой синдром длится не более 30 мин, а у больных инфарктом миокарда интенсивные болевые ощущения могут сохраняться в течение многих часов и купируются лишь повторным введением анальгетиков и наркотиков.

Считается, что наличие и выраженность болевого синдрома при ИБС определяется порогом восприятия болевых ощущений и выраженностью остро возникающих при ишемии миокарда биохимических изменений. Наиболее существенными из них являются ацидоз, снижение парциального напряжения кислорода, содержания внеклеточного калия из-за потери его кардиомиоцитами, нарастания в очаге ишемии концентрации многих БАВ, таких, как аденозин, серотонин, гистамин, брадикинин и другие. Изменения содержания этих веществ, равно как и сдвиги в рН, РаО₂ и РаСО₂, могут восприниматься хеморецепторами миокарда и трансформироваться в болевые ощущения, что подтверждается электрокардиографическими данными (депрессия сегмента ST более чем на 1 мм по мере развития болевого синдрома). Иррадиация и локализация болей обусловлены передачей импульсов, поступающих от ноцицептивных рецепторов на эфферентные нервы, отходящие от тех же сегментов спинного мозга и иннервирующие соответствующие дерматомы.

Стенокардия – это болевой синдром, обусловленный кратковременной (несколько минут) и, стало быть, обратимой ишемией миокард, который может возникать у больных с атеросклерозом коронарных артерий как при физической нагрузке, так и в покое. Принято выделять три вида стенокардии, частично «перекрывающих» друг друга:

· стабильную (типичную) стенокардию напряжения,

· стенокардию Принцметала (вариантная форма),

· нестабильную стенокардию напряжения (быстро нарастающая форма).

Стенокардитические боли имеют характерную локализацию и иррадиацию и купируются, приемом нитроглицерина либо уменьшением или прекращением физической нагрузки. Эквивалентами стенокардии могут быть внезапно наступающее ощущение общей слабости, головокружение, одышка. В основе патогенеза стабильной стенокардии напряжения лежит постоянное снижение коронарного кровотока до критического уровня. Эпизоды стенокардии развиваются в результате усиления работы сердца. Она характеризуется девиацией вниз электрокардиографического сегмента ST, поскольку ишемия сильнее выражена в плохо снабжаемой субэндокардиальной зоне миокарда левого желудочка.

Нестабильная стенокардиянапряжения характеризуется нарастающими по частоте, длительности и тяжести эпизодами стенокардии, нередко даже в покое. Такие эпизоды обычно являются результатом разрушения атеросклеротической бляшки и развития тромба на месте дефекта, эмболии коронарной артерии, спазма ветви венечной артерии сердца. Нередко эти эпизоды пролонгированы во времени и завершаются инфарктом миокарда. В связи с этим такие эпизоды называют предынфарктными состояниями.

В редких случаях спазм коронарной артерии не ограничивается местом локализации атеросклеротической бляшки, а вовлекает ту или иную крупную ее ветвь. Возникшую в этих условиях стенокардию принято называть вазоспастической (стенокардия Принцметала). На ЭКГ больных стенокардией Принцметала в момент появления болей выявляют типичные инфарктоподобные изменения, исчезающие уже через несколько минут после прекращения болевого синдрома. Развитие вазоспазма объясняют особенностями нейрогенной регуляции, функциональными изменениями тромбоцитов в местах атеросклеротических сужений (временная агрегация с высвобождением тромбоксана), изменений функционального состояния эндотелия (дисбаланс содержания эндотелинов I и II), локальной концентрации соединений, влияющих на тонус коронарной артерии (ангиотензин-II, брадикинин, серотонин и т.п.)

Острая коронарная недостаточность (острая очаговая дистрофия миокарда, промежуточный коронарный синдром). Под острой коронарной недостаточностью понимают болевой синдром, обусловленный ишемией миокарда, продолжающийся около 30 минут и сопровождающийся изменениями ЭКГ (отклонение сегмента ST), которые исчезают через сутки после болевого приступа. У многих больных из-за появления дистрофических изменений кардиомиоцитов в зоне ишемии возможно повышение в крови активности ферментов и миоглобина, не превышающей 50% по отношению к верхней границе нормы. По патогенезу и клиническим проявлениям она занимает промежуточное положение между стенокардией и инфарктом миокарда. В ее развитии могут иметь значение как вазоспазм, так и временное прекращение кровотока в результате своеобразных микроэмболий.

Кардиосклероз. Кардиосклероз – это развитие соединительной ткани в миокарде. При ИБС выделяют очаговый (чаще постинфарктный) и диффузный кардиосклероз. Таким образом, кардиосклероз – это морфологическое понятие. Решающее значение в развитии кардиосклероза при ИБС имеет недостаточное кровоснабжение миокарда.

Внезапная сердечная смерть. Внезапная сердечная смерть (ВСС) определяется как смерть, которая развивается неожиданно, внезапно, в течение одного часа с момента появления признаков заболевания сердца у здоровых лиц, либо у пациентов с патологией сердца, не имевших до этого опасных для жизни симптомов (возможна трактовка ВСС как наступившей в течение 6 или даже 24 часов). Чаще всего ВСС наступает у больных с ИБС – в этом случае она трактуется как внезапная коронарная смерть (ВКС). Факторами, которые значительно увеличивают риск ВКС, являются:

· Перенесенный инфаркт миокарда.

· Наличие признаков ишемии миокарда при физической нагрузке.

· Наличие проявлений сердечной недостаточности.

· Нарушение ритма сердца высоких градаций.

· Наличие электрокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка.

Наиболее частыми причинами ВКС являются:

· Фибрилляция желудочков (80-85%).

· Асистолия (10%).

· Электромеханическая диссоциация (10%).

Электромеханическая диссоциация характеризуется неэффективным сердечным выбросом на фоне сохраняющихся адекватных желудочковых комплексов ЭКГ. Главным механизмом развития электромеханической диссоциации является выраженное нарушение систолической и диастолической функции левого желудочка, проявлением которого связываются с ацидозом, снижением в миокарде АТФ и креатинфосфата и нарушением внутриклеточного обмена кальция.

Инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда – это форма ИБС, в основе которой лежит развитие некроза значительного участка миокарда в результате остро возникших нарушений кровотока в одной из крупных коронарных артерий. Чаще всего (90-97% случаев) инфаркт миокарда развивается вследствие тромбоза коронарной артерии, а в 3 % – при неизмененных коронарах, когда он формируется в результате длительного вазоспазма или остро возникшего повышения потребности миокарда в кислороде при отсутствии адекватного увеличения кровотока по венечным сосудам из-за коронарного атеросклероза. Выделяют три патогенетических варианта инфаркта миокарда.

· Инфаркт миокарда в результате тромбоза коронаров на фоне атеросклероза.

· Инфаркт миокарда на фоне стенозирующего атеросклероза без тромбоза.

· Инфаркт миокарда на фоне неизменённых коронарных артерий.

I. Инфаркт миокарда в результате тромбоза коронарных артерий на фоне атеросклеротического их поражения (75%). Атеросклероз венечных сосудов облегчает развитие тромбоза по классической тромбогенной теории Р. Вирхова, предусматривающей:

· Альтерацию интимы сосуда.

· Нарушения равномерности и замедления кровотока.

· Преобладание прокоагулянтных потенций над антикоагулянтными.

1. Альтерация интимы сосудов. Развитие атеросклероза сопровождается метаболической и структурной альтерацией. Под метаболической альтерацией понимают изменения химизма и метаболизма в клетках, формирующих стенку сосуда, где идет накопление атерогенных липопротеидов – ЛПНП и ЛПОНП, кристаллов холестерина, ионов кальция. Нарушается синтез важнейших компонентов, обеспечивающих тромборезистентность сосудистой стенки – оксида азота, простациклина, антитромбина III, хондроитинсульфата В, гепарина. На поверхности эндотелия появляются адгезивные молекулы (Р- и Е-селектины), повышающие способность эндотелия фиксировать на нем тромбоциты и лейкоциты. Структурная альтерация выражается в образовании атероматозных бляшек, пролиферации гладкомышечных клеток и изменении архитектоники (непрерывности) эндотелиального слоя.

2. Нарушение равномерности (ламинарности) и замедления кровотока. Из-за структурной альтерации стенки сосуда уменьшается внутренний его просвет. Выступающая в просвет атеросклеротическая бляшка повреждает равномерный кровоток, вызывая его замедление перед препятствием и ускорение движение крови между бляшкой и стенкой сосуда и повторное замедление после бляшки. Кроме того, после препятствия возникают завихрения, способствующие отбрасыванию тромбоцитов и других форменных элементов крови к стенке сосуда.

3. Преобладание прокоагулянтных потенций над антикоагулянтными. В крови пациентов, страдающих атеросклерозом, растет содержание фибриногена, протромбина и других прокоагулянтных белков, в то время как активность антикоагулянтов – плазмина, активаторов плазминогена – падает. Усиливается адгезивная и агрегационная функция тромбоцитов, а сопутствующая атеросклерозу гиперлипидемия повышает тромбогенный потенциал крови и сосудистой стенки. Становится понятно, почему атеросклеротическое поражение коронарных сосудов облегчает в них тромбообразование.

Если тромбообразование в венечных сосудах идет стремительно, то уже через час-другой формируется ишемия и некроз тканей миокарда. Однако, если тромб растет медленно и просвет сосуда перекрывается постепенно, то включаются механизмы компенсации в виде активации ангиогенеза и образования коллатералей. Источниками стимуляции ангиогенеза (неоангиогенеза) являются эндотелий, тромбоциты, клетки соединительной ткани, которые вырабатывают соответствующие ростовые факторы – эндотелия, тромбоцитов и фибробластов. Новообразованные сосуды врастают в зоне ишемии, обеспечивая кровоснабжение участка ткани даже при полном перекрытии магистрального сосуда. Для формирования полноценного коллатерального русла необходимо около трех недель.

II. Инфаркт миокарда на фоне стенозирующего коронароатеросклероза без тромбоза. В этом случае инфаркт миокарда развивается результате несоответствия потребности сердца в кислороде и его доставки по венечным артериям. Провоцирующим фактором, вызывающим усиление потребности миокарда в кислороде, выступает нагрузка на сердце. В здоровом сердце повышенная потребность в кислороде быстро удовлетворяется за счет включения метаболического механизма авторегуляции, приводящего к расширению коронаров и формированию рабочей гиперемии миокарда (ионы водорода, СО₂,пируват, лактат, аденозин АДФ, АМФ, простагландины А и Е, креатин, оксид азота, простациклин). В условиях стенозирующего коронароатеросклероза венечные сосуды превращаются в плотные ригидные трубки, потерявшие способность к сужению или расширению, вследствие чего вазодилататорные метаболиты, образовавшиеся в результате нагрузки, не могут вызвать их расширение. Развивается ишемия миокарда, которая при определенной продолжительности достигает критического уровня, ведущего к некрозу сердечной мышцы.

III. Инфаркт миокарда на фоне неизменённых коронарных артерий. Достаточно редкая форма инфаркт миокарда без тромбоза и атеросклероза коронарных сосудов, развивается, по-видимому, в результате длительного вазоспазма. Считается, что длительный спазм коронарных сосудов может быть результатом блокады β-адренорецепторов при одновременной стимуляции α-адренорецепторов. Предполагается, что спазм коронаров может быть причиной тяжелых ишемических изменений в уже поврежденном предшествующей патологии сердце – очагового миокардита после перенесенного инфекционного заболевания, вследствие интоксикаций, авитаминоза или гиповитаминоза некоторых витаминов, стрессорных нарушений метаболизма кардиомиоцитов. В результате очаговых структурно-метаболических расстройств изменяется реактивность венечных артерий, в частности, снимается функциональный симпатолиз, и катехоламины через α-адренорецепторы могут вызвать фатальный спазм коронарных сосудов. Снятию функционального симпатолиза способствуют угнетение аэробных процессов в миокарде и блокада β-адренореактивных систем. Развитие коронароспазма могут провоцировать даже небольшие локальные атеросклеротические изменения в венечных артериях.

СТАДИИ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Как указывалось выше, необратимая форма коронарной недостаточности завершается в эпицентре нарушенного кровоснабжения миокарда гибелью кардиомиоцитов – некрозом, т.е. гомогенной бесструктурной массы, содержащей обломки клеточных мембран и органелл. В ближайшей пограничной к омертвевшей зоне ткани миокарда некроза нет, однако, кардиомиоциты испытывают сильнейший гипоксический стресс, который вызывает их альтерацию (структурно-метаболические изменения). В свою очередь, периферические участки альтерации соседствует с ишемизированным миокардом. Разумеется, для каждой из перечисленных зон – ишемии, альтерации, некроза и впоследствии фиброза характерны определенные специфические особенности морфологии, метаболизма и функционирования, позволяющие врачам разобраться в клинической картине инфаркта миокарда.

I. Ишемия. Следует напомнить, что масса сердца составляет всего 0,5% от массы тела, однако на нужды миокарда тратится 12 % кислорода, поступающего в организм (т.е. 30-40 мл/л). Поэтому любое ограничение притока крови к миокарду ведет к серьёзным нарушениям кислородного метаболизма и синтеза АТФ. Уже через несколько секунд ишемия миокарда развивается дефицит АТФ, который к десятой минуте достигает 50%, что естественно ведет к прекращению сокращения поврежденного участка сердца. Ишемические изменения возникают не только в кардиомиоцитах, но и остальных клетках сердца, например, эндотелиоцитах. В них активируются образование активных форм кислорода (супероксидный радикал, синглетный кислород, перекиси и свободные радикалы), которые запускают процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ). Избыточное накопление эндотелиальными клетками продуктов ПОЛ, лейкотриенов облегчает адгезию тромбоцитов и лейкоцитов на интиму сосудов и способствуют развитию вазоспазма. Активированные эндотелиоциты, лейкоциты, тромбоциты синтезируют фактор активации тромбоцитов, усиливают образование тромбоцитарно-лейкоцитарных агрегатов, усугубляя нарушения микроциркуляции.

Прогрессирующие ишемия и гипоксия активируют анаэробные процессы метаболизма, результатом которых является дальнейшее закисление поврежденного участка миокарда, накопление лактата, пирувата, ионов водорода и нарастающий дефицит АТФ и креатинфосфата. Несмотря на локальный метаболический ацидоз, сохраняется вазоконстрикция конечных ветвей коронарных сосудов (под действием пероксинитрита), а дефицит энергии нарушает биотранспортные системы кардиомицитов – ограничивается работа ионных каналов, что ведет к потере клетками ионов калия и наводнению цитоплазмы ионами натрия и кальция. Биологически активные молекулы совместно с дисбалансом ионов активируют висцерорецепторы миокарда, вследствие чего появляется болевой синдром.

II. Альтерация. В условиях прогрессирующей ишемии и ацидоза метаболическая альтерация преобразуется в нарушение структурных компонентов клеток и тканей. Недостаточность антиоксидантных систем, ведущая к накоплению продуктов ПОЛ, повреждает структуру цитоплазматических и внутриклеточных мембран (формирование липидных кластеров), что усугубляет функции биоэнергетических и биотранспортных систем. Накопление в клетках, в частности в митохондриях, Ca²⁺ включает механизмы кальциевого повреждения сопряжения окислительного фосфорилирования и дыхания, стимуляции синтеза продуктов ПОЛ, активации липаз и лизосомальных протеаз, разрушения актомиозинового комплекса миофибрилл и выхода тропонинов за пределы кардиомиоцитов. В дальнейшем в процесс вовлекаются тучные клетки, дегрануляция которых пополняет своими медиаторами набор биологически активных веществ ишемическую зону миокарда. Сюда же устремляются фагоциты, привлекаемые лейкотриеновыми хемоаттрактами, являющиеся источниками многочисленных медиаторов повреждения.

Раздражение многочисленными биологически активными веществами нервных волокон и ноцицепторов миокарда ведет к усилению болевого синдрома, а это, в свою очередь, активируют симпатоадреналовую систему, реализующую свои влияния через выброс катехоламинов. В ишемизированном миокарде утилизация катехоламинов кардиомиоцитами усиливается, в результате чего формируется кардиотоксический эффект адреналина и норадреналина – нарастает активность оксидаз, усиливается потребность миокарда в кислороде, что в условиях ограниченного притока крови усугубляет гипоксию ишемической зоны сердца. В миокарде стремительно снижается содержание АТФ и креатинфосфата. К тому же начинается разрушение кардиомиоцитов и других клеток, завершающееся цитолизом. Массивное разрушение клеток лежит в основе тканевого феномена, обозначаемого термином «некроз».

III. Некроз. Помимо цитолиза, в разрушение клеточных структур миокарда определенный вклад вносит и активация программируемой гибели клеток – апоптоза, под влиянием некоторых медиаторов воспаления (ФНОα), наблюдаемая по периферии зоны некроза. Из очага некроза в кровь выходят многочисленные маркёры цитолиза; лактатдегидрогеназа, МВ-фракция креатифосфокиназы, альдолаза, аспартатаминотрансфераза (АСАТ), аланинаминотрансфераза (АЛАТ), АТФ, креатинин, миоглобин. Особое значение приобретает определение в крови сердечных тропонинов T и I.

По мере дальнейшего развития некробиоза в миокарде прогрессирует асептический воспалительный процесс, сопровождающийся образованием провоспалительных цитокинов – ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОα, которые наряду с продуктами некроза миокарда поступают в системный кровоток и вызывают развитие синдрома системного воспалительного процесса. Проявлениями этого синдрома являются лихорадка, появление в крови «белков острой фазы» (С-реактивный белок, сывороточный амилоид А, фибриноген, гаптоглобин, a₁-антитрипсин, a₁-антихимотрипсин, церулоплазмин, С₃-компонент комплемента, инактиватор С₁-компонента комплемента, фибронектин, трансферрин, альбумин и другие), увеличение СОЭ, активация систем комплемента, иммунитета и свертывания крови, нейтрофилия с ядерным сдвигом влево. Активация симпатоадреналовой системы и механизмов острого адаптационного синдрома приводит к развитию гипергликемии.

Кратковременная и выраженная ишемия миокарда приводит к его дисфункции, которая постепенно в течение нескольких дней восстанавливается после возобновления кровообращения. Это состояние называется оглушенность миокарда (станнинг). Длительно существующая дисфункция миокарда в результате хронической гипоперфузии сердца именуется термином бездействующий (спящий) миокард – гибернация. Полное прекращение кровотока в коронарных сосудах в течение нескольких секунд резко ограничивает сократительные свойства сердца. Если площадь ишемии миокарда велика, то снижается функция левого желудочка – уменьшается ударный объем, МОС, фракция выброса и увеличивается конечно-диастолический объем и давление в левом желудочке. Левожелудочковая недостаточность развивается в тех случаях, когда поражается 20-25% массы миокарда. При большей площади поражения миокарда (свыше 40%) возможно развитие кардиогенного шока.

Не останавливаясь на клинике острой коронарной недостаточности – инфаркте миокарда и стенокардии, отметим основные проявления инфаркта:

1. Болевой синдром (70-97%) с типичной локализацией, характерной иррадиацией боли и классическим ее проявлением. Возможно формирование порочного круга – расширение зоны ишемии под влиянием болевого синдрома и развития кардиогенного шока. Выделяют 4 формы кардиогенного шока:

(1) Рефлекторная форма, в основе патогенеза которой лежит болевой синдром.

(2) Ареактивная форма кардиогенного шока (самая тяжелая, практически не поддающаяся коррекции).

(3) Аритмическая форма кардиогенного шока, при которой развивается тахисистолия или брадисистолия (в обоих случаях МОС резко падает).

(4) Истинная форма коронарного шока, которая протекает классически стадийно.

Основными патогенетическими факторами развития кардиогенного шока являются выраженное снижение МОС и болевой синдром (схема 2). Развивающаяся вследствие инфаркта функциональная недостаточность миокарда ведет к повышению конечно-диастолического давления в его полостях. Тахикардия как одна из форм интракардиального механизма компенсации не обеспечивает сохранения адекватного МОС, что приводит к падению давления в аорте и к уменьшению коронарной перфузии. Последнее усиливает ишемию миокарда. Возникает порочный круг.

1. Болевой синдром и снижение МОС повышают активность симпатоадреналовой системы и вместе с возбуждением барорецепторов уменьшенным МОС вызывают увеличение периферического сопротивления. Однако повышение тонуса периферических сосудов (вазоконстрикция) не в состоянии компенсировать уменьшенный МОС, и АД продолжает падать. Развиваются шунтирование артериальной крови, централизация кровотока, формирование гипоксии, расстройства кровообращения на уровне микроциркуляторного русла со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Схема 2

Схема основных механизмов кардиогенного шока