Праксис и его расстройства 5 страница
Литература:
1. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей / Я.Ю. Попелянский - М.: МЕДпресс, 2005г. 463с. (С.231-235)
2. Фармакотерапия в неврологии и терапии: [Пер. с англ]/Под ред. С.Д. Энна, и Дж. Койла. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007.- 800 с. (С.238 - 315)
3. Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев А.И. Клиническая неврология: Учебник. В трех томах. - Т.П.- М.: Медицина, 2002. - 792с. (С.644-697)
4. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2-х т. - Т.1/Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана.- 2-е изд. перераб. и доп. - М.: Медицина, 2001.- 744с. (С. 516-517, 608-609)
Tf)MA. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
дел ь занятия, освоить методику исследования ВНС, выявление признаков поражения ВНС, специфику топического диагноза в вегетологии.
Студент должен знать:
строение и функции вегетативной нервной системы; методику исследования в.н.с.; симптомы и синдромы поражения в.н.с.; топический диагноз при поражении в.н.с.
Студент должен уметь:
1. правильно собрать анамнез у больных с вегетативными нарушениями;
2. исследовать дермографизм;
3. оценить состояние кожных покровов, ногтей (окраска, трофика и др.), гидрофильность тканей (проба МакЮпора-Олдрича);
4. исследовать потоотделение (проба Минора);
5. исследовать пиломоторный рефлекс;
6. провести исследование кожной температуры;
7. провести исследования сердечно-сосудистых рефлексов (глазо-сердечный, солярный, ортоклиностатическая проба и др.);
8. выявить прямой синдром Бернара-Горнера.
Содержание занятия
Строение и Функции вегетативной нервной системы
Вегетативная ("автономная" - по Дж. Н. Ленгли) нервная система (ВНС) ^ часть нервной системы человека и животных, которая регулирует функции внутренних органов. Это название связано с латинским корнем «veget-» (растение). ВНС, как система "растительной жизни", обеспечивает процессы, аналогичные имеющим место у растений. ВНС отвечает за все виды пластического и энергетического обмена, рост, развитие, размножение, дыхание, выделение, «сокодвижение». Противопоставляется анимальной (соматической) - системе «животной жизни» (от лат.ашта1 - животное), обеспечивающей движение.
Анатомически вегетативная нервная система представлена надсегментарным (центральным) и сегментарным (периферическим) отделами.
Надсегментарный отдел вегетативной нервной системы
Надсегментарный отдел представлен гипоталамо-лимбико-ретикулярным комплексом (ГЛРК).
Гипоталамус является основной частью промежуточного мозга (diencephalon) и представляет собой скопление ядер, осуществляющих нейроэндокринную регуляцию вегетативных функций и обмена веществ. В изучении гипоталамуса мировое значение имеют труды выдающегося отечественного ученого Николая Михайловича Иценко (1889-1954).
Лимбическая система (ЛС) (круг Папеца, система кольцевых связей) базируется на структурах лобной и височной долей, формирующих обонятельный мозг (rhinencephalon). Основными являются гиппокамп ("морской конёк", hyppocampus) и миндалевидное тело (corpus amygdaloideum) в глубине височной доли. Ведущие функции ЛС - память, эмоции и мотивации. Большую роль в изучение ЛС внёс выдающийся отечественный психофизиолог XX века Павел Васильевич Симонов.
Ретикулярная формация (РФ) ("сетчатое образование", formatio reticularis; термин введен немецким неврологом О.Дейтерсом в 1863 г.) пронизывает весь ствол мозга, образуя в своем составе целый ряд микроскопических жизненно важных центров (в том числе дыхательный, сосудодвигательный, рвотный и др.). Выделяют области РФ, оказывающие восходящие (активирующие кору) и нисходящие (активирующие или тормозящие работу спинного мозга) влияния. Зависимость между раздражением различных областей ствола мозга и спинномозговыми рефлексами впервые отметил крупнейший русский физиолог Иван Михайлович Сеченов еще в 1862 г. Большой вклад в изучение РФ внес выдающийся отечественный физиолог Петр Кузьмич Анохин в 50-60-х гг. XX. Это позволило ему обосновать теорию функциональных систем.
Влияния ГЛРК подразделяют на трофотропные и эрготропные. Трофотропная система вызывает анаболические процессы, способствует поддержанию гомеостаза; связана с периодом отдыха и сна, с системой
пй1деварения. Мобилизует преимущественно вагоинсулярный аппарат. Эрготропная система связана с катаболическими процессами, обеспечивает фйзическую и психическую активность, способствует адаптации. Вегетативная мобилизация затрагивает в большей степени симпатоадреналовую активность.
Сегментарный отдел вегетативной нервной системы
В пределах сегментарного отдела ВНС выделяют симпатическую нервную систему (СНС) и парасимпатическую нервную систему (ПсНС). работу этих систем X. Эппингер и Л. Гесс (1910) представляли в виде «весов». Симпатическая активна днем, парасимпатическая ночью; симпатическая учащает сердцебиение, парасимпатическая - урежает и т.д.
Первая - СНС - представлена телами преганглионарных нейронов в боковых рогах (cornua lateralia) C8-L3 сегментов спинного мозга (myelon, seu medulla oblongata) и их аксонами, идущими через передний корешок (radiculus anterior) и белую соединительную ветвь (ramus communicans alba) к паравертебральной симпатической цепочке (truncus sympaticus) (включая межузловые коллатерали); телами постганглионарных нейронов в вегетативных узлах (ganglia) симпатической цепочки и их аксонами, достигающими иннервируемых ими структур периваскулярно в адвентиции артерий или с периферическими нервами через белую. соединительную ветвь (ramus communicans grisea).
Вторая, ПсНС, включает преганглионарные нейроны, тела которых расположены в ядрах (nuclei) III, VII, IX, X черепных нервов (краниальный отдел) и в боковых рогах S3-S5 сегментов спинного мозга (сакральный отдел), а аксоны идут к параорганным и интрамуральным узлам. В узлах лежат тела постганглионарных нейронов, аксоны которых достигают иннервируемых органов.
Преганглионарные волокна в СНС относительно короткие, в ПсНС - длинные; постганглионарные - наоборот. Как правило, медиатором в преганглионарных волокнах обеих систем и постганглионарных волокнах ПсНС является ацетилхолин, в постганглионарных волокнах СНС - норадреналин.
И симпатические, и парасимпатические структуры участвуют в формировании вегетативных сплетений (plexus) и узлов.
Функционально СНС предназначена обеспечивать адаптационые процессы, поэтому действует совместно с соматической (анимальной) -нервной системой, преимущественно днем.
ПсНС в большей степени отвечает за относительное постоянство внутренней среды организма - гомеостаз (правильнее - гомеокинез). Особенно ярко проявляется ее действие ночью (сон - "Царство Вагуса").
Вегетативная иннервация головы и лица с Как уже было сказано выше, вегетативная система головы и лица связана
Истемами III, VII, IX, X пар черепных нервов. Это парасимпатические
структуры. К ним относятся, помимо самих вегетативных волокон, парасимпатические ядра ствола мозга и краниальные вегетативные узлы.
Под дном сильвиева водопровода в среднем мозге расположены парные мелкоклеточные добавочные хвостовые ядра (nuclei accessorii) Якубовича- Эдингера-Вестфаля и непарное срединное ядро Перлиа. Волокна от них в составе глазодвигательного нерва проходят через наружную стенку пещеристого синуса (sinus cavemosus), входят в глазницу через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis superior) и достигают ресничного узла (ganglion ciliare), лежащего латеральнее зрительного нерва. После переключения на постганглионарные нейроны парасимпатические волокна в виде коротких ресничных ветвей (nn. ciliares breves) иннервируют далее гладкие мышцы глаза - мышцу, суживающую зрачок (m. sphincter pupillae) и ресничную мышцу (m.ciliaris), которая обеспечивает аккомодацию.
В варолиевом мосту расположено парасимпатическое верхнее слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius superior). Волокна от него идут в составе промежуточной порции (п. intermedius XIII) лицевого нерва и обеспечивают секрецию всех желез передней части лица и полости рта, в том числе поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез (gll. submandibularis et sublingualis), переключившись в одноименных вегетативных узлах.
В продолговатом мозге находятся нижнее слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius inferior), обеспечивающее в системе языкоглоточного нерва иннервацию околоушной слюнной железы (glandula parotis). Постганглионарные волокна идут из ушного вегетативного узла (g.oticum). Еще одно ядро принадлежит системе блуждающего нерва - n.dorsalis nervi vagi. Оно обеспечивает парасимпатическую иннервацию структур шеи, грудной клетки, верхней половины брюшной полости.
Собственной симпатической нервной системы в области черепа, лица и полости рта нет, она «приходит» из спинного мозга: для головы, глаз, лица - с уровня С8-ТЫ (цилиоспинальный центр Будге), для языка и полости рта - с уровня боковых рогов Th2-Th3. Преганглионарные волокна идут к шейным узлам симпатической цепочки, постганглионарные от них периваскулярно в область черепа, лица, полости рта.
Методика исследования ВНС
Оценка вегетативного статуса предполагает оценку трех его составных частей: вегетативный тонус (ВТ), вегетативную реактивность (BP), вегетативное обеспечение деятельности (ВОД).
Для оценки ВТ используют специальный опросник "Симпатикотония- Ваготония", вычисляют индекс Кердо (по пульсу и диастолическому давлению), иногда дополнительно рассчитывают коэффициент Хильдебрандта, минутный объем кровотока (МОК) и его индекс (иМОК).
| I |
Для оценки BP используют пробы Даньини-Ашнера (глазосердечный рефлекс), Чермака (шейно-сердечный рефлекс), Геринга (с задержкой дыхания), Ортнера (с запрокидыванием головы назад), Тома-Ру (солярный
рефлекс), холодовую. Возможно использование медикаментозных проб (адреналиновая, атропиновая, пилокарпиновая).
Оценка ВОД предполагает использование проб Превеля (ортостатический рефлекс) и Даниелополу (клиностатический рефлекс), при необходимости специальные пробы с умственной нагрузкой и т.д.
Для характеристики отдельных вегетативных функций существуют специальные пробы и методики, включая инструментальные. Так, потоотделение можно оценивать при помощи аспириновой пробы в сочетании с методом Минора (йод-крахмальная проба), а терморегуляцию - с применением рефлекса Щербака, электротермометрии, термографии. Существуют методики для оценки вегетативной регуляции дыхания, сердечной деятельности, работы других внутренних органов и систем.
Определённая информация в отношении патологии вегетативной нервной системы может быть получена при различных инструментальных исследованиях. Так, реоэнцефалография (РЭГ) косвенно характеризует тонус и эластичность сосудов мозга, венозный отток и периферическое сосудистое сопротивление, реовазография (РВГ) - аналогичные параметры для периферических сосудов, электроэнцефалография (ЭЭГ) некоторым образом отражает регуляторные возможности гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса. Офтальмоскопия позволяет увидеть артерии и вены сетчатки, характеристики которых коррелируют с таковыми для мозговых сосудов, а ультразвуковая допплерография (УЗДГ) прямо показывает скорость и направление кровотока. Можно получить некоторые данные при электрокардиографии (включая нагрузочные ^ пробы и холтеровское мониторирование), полисомнографии, изучении кожно-гальванической реакции (КГР) и других методах. В подавляющем большинстве случаев такая информация носит частичный характер и отражает лишь тот или иной аспект деятельности вегетативной нервной системы.
"Золотым стандартом" в исследовании ВНС с 1996 пода считается спектральный анализ вариабельности ритма сердца (САВРС). Три основных параметра, учитываемые при САВРС - это характеристики частотных диапазонов (ширина участка спектра, амплитуда). Высокочастотный диапазон HF (high frequency) отражает работу парасимпатического звена ВНС, низкочастотный LF (low frequency) соответствует активности симпатической нервной системы, очень низкочастотный VLF (very low frequency) комплексно характеризует ряд гуморальных механизмов регуляции ВНС, а также надсегментарные влияния, прежде всего со стороны гипоталамуса.