Пластика маточной трубы путем микрорезекции и формирования анастомоза

(ОКОНЧАНИЕ)

Брыжейки труб соединяют микрохирурги­ческим способом узловыми швами дексо-новой нитью 8/0.

1

0 После ушивания мезосальпинксов викриловой нитью 8/0 на трубы на- кладывают первый слой из четырех швов. Швы располагаются взаимно перпенди­кулярно и должны захватывать только подсли-зистый слой (но не саму слизистую оболочку).

1 Для полного соединения трубы дос­таточно 4-5 швов.

2 Второй слой накладывают на наруж-ный слой мышечной оболочки и се­ розный покров швов дексоновой ни­тью 8/0. После полного наложения всех швов анастомоз является окончательно сформиро­ванным, и индигокармин, введенный через дно в полость матки, должен вытекать через фимб-риальный конец. Ту же процедуру производят и с противоположной стороны.

1

3 После окончания операции на сагит- тальном разрезе таза видно, что по- лость малого таза заполнена раство­ром низкомолекулярного декстрана. Этот ис­кусственно созданный асцит удерживает разные тканевые поверхности разъединенными до за­живления всех раневых участков, что предотв­ращает образование спаек.

304

305

КРАЕВАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЯИЧНИКА

Эту операцию чаще всего выполняют для лече­ния синдрома поликистозных яичников (Штей-на-Левенталя). Предварительно необходимо провести всестороннее гинекологическое и эн­докринологическое обследование, применить различные методы консервативного лечения с применением антагонистов-эстрогенов. Крае­вая резекция яичников для индукции овуляции и регуляции менструального цикла может счи­таться операцией выбора только при неудаче ме­дикаментозной терапии.

Физиологические последствия.Точная при­чина появления овуляций после краевого ис­сечения яичников до сих пор не ясна. Воз-

МЕТОДИКА:

1 Пациентку укладывают на спину. Мочевой пузырь опорожняют катетером, и брюш- ную полость вскрывают поперечным или продольным разрезом. Матку смещают вверх и к лону. Становятся видны поликистозные яич­ники, которые имеют большие размеры и глад­кую перламутровую капсулу.

На подвешивающую связку яичника на­кладывают удерживающий атравматичес-кий зажим. Еще один зажим можно нало­жить на нижний полюс яичника, чтобы зафик­сировать его для удобной и полноценной крае­вой резекции. Скальпелем яичник рассекают вглубь до самых ворот. Иногда в области ворот обнаруживаются маленькие дермоидные кисты. Важно иссечь часть тканей из области ворот, чтобы исследовать их на возможное наличие микроопухолей, которые могут стать причиной многих признаков и симптомов, схожих с синд­ромом Штейна-Левенталя.

З

и 4 После иссечения достаточного количества яичниковой ткани яичник ушивают в два слоя. Сна­чала накладывают непрерывный боковой мат­рацный шов (см. рисунок). С помощью такого шва края яичника соединяются по средней ли­нии, не образуя мертвого пространства.

можны два объяснения: 1) удаление гиперп-лазированной наружной капсулы чисто меха­нически устраняет препятствие для овуляций; 2) уменьшение массы яичников меняет соот­ношение между уровнем гипофизарного го-надотропина и массой яичниковой ткани в сторону индукции овуляции.

Предупреждение.В методике операции есть два важных момента: 1) надежный гемостаз на месте взятия биопсии и 2) уменьшение возмож­ности возникновения перитубарных спаек в пос­леоперационном периоде. Это обеспечивается предельной точностью и аккуратностью дей­ствий хирурга.

Завершив наложение непрерывного шва той же тонкой синтетической рассасыва­ющейся нитью можно ушить наружную капсулу яичника. Для этого используют непре­рывный обвивной шов через наружную оболоч­ку яичника. Надо следить, чтобы края раны при наложении шва вворачивались внутрь. Тем са­мым снижается возможность формирования послеоперационных спаек, которые могут стать причиной последующего бесплодия. По той же причине крайне важен надежный гемостаз.

В послеоперационном периоде пациентку ве­дут как обычно. Профилактическое примене­ние антибиотиков не является обязательным.

306

307

ПЕРЕКРУТ ЯИЧНИКА

Перекрут яичника возможен, если нормальный яичник связан с каким-либо дополнительным образованием, обычно кистой или кистомой. В эмбриональном отношении яичник является забрюшинным образованием, которое выдви­гается в брюшную полость, увлекая за собой складку брюшины, но сохраняя связь с забрю­шинным пространством посредством ножки — воронко-тазовой связки. Такое анатомическое строение делает возможным перекрут яичника. В большинстве случаев перекрут происходит по направлению к центру, т. е. правый яичник по­ворачивается по часовой стрелке, а левый — против часовой стрелки.

В прошлом все перекрученные яичники удалялись. Было общепринято захватывать за­жимом воронко-тазовую связку до ее раскру­чивания. Это объяснялось прежде всего не­обходимостью предупреждения эмболии ле­гочной артерии из вен воронко-тазовой связ­ки, хотя очень мало фактов подтверждало дан­ную точку зрения.

У молодых женщин репродуктивного воз­раста и у женщин, хотя и не намеренных

МЕТОДИКА:

1 Правый яичник перекручен по часовой стрелке по направлению к средней линии.

Если производится лапаротомия, то яич­ник раскручивают руками, а если лапарос­копия — то с помощью инструментов. Осматривают кровоснабжающие яичник сосу­ды. Удаляют кисту (методика описана на стр. 313). После удалении кисты, осматривая ее ложе с кровоточащими сосудами, можно хорошо ви­деть особенности кровоснабжения яичника.

З

Если есть сомнения в полноценности кро­воснабжения яичника, то в периферичес­кую вену следует ввести флюоресцирую­щий краситель.

больше рожать, но продолжающих испыты­вать положительные воздействия нормально функционирующих яичников, сохранение пе­рекрученного яичника является очень важ­ной задачей. Перекрученный яичник можно аккуратно раскрутить без опасности легочной эмболии. Данную манипуляцию выполняют лапаротомически или лапароскопически. Яич­ник осторожно раскручивают и тщательно осматривают видимую сосудистую сеть на предмет сохранности.

Физиологические последствия.Наиболее оче­видным отрицательным изменением является уменьшение кровоснабжения яичника. Если яичник сохраняется, он вновь становится фун­кционирующим органом, вырабатывающим необходимые гормоны и обеспечивающим ову­ляцию у желающих забеременеть женщин.

Предупреждение. Вцелостности крово-снабжающих яичник сосудов следует удосто­вериться еще до завершения операции. Яич­ники с признаками гангрены необходимо уда­лять. В первую очередь удаляют кисту, выз­вавшую перекрут.

Через 5—10 минут в лучах ультрафиоле­товой лампы нормально кровоснабжае-мый яичник предстанет полностью жел­товатым. Участки с нарушенным кровоснабже­нием имеют темно-вишневый цвет. Этот спо­соб позволяет хирургу судить о качестве пита­ния яичниковой ткани и помогает принимать решение о сохранении или удалении яичника.

308

309

УДАЛЕНИЕ КИСТЫ ЯИЧНИКА

Данную операцию выполняют при доброкаче­ственных образованиях яичников, когда само образование может быть удалено, а яичник же­лательно сохранить. Данная ситуация особен­но реальна у женщин репродуктивного возрас­та. Хирурги, оперирующие на органах малого таза, не перестают удивляться функциональным возможностям маленьких участков здоровой ткани яичников. Поэтому, когда есть техничес­кая возможность и уверенность в полной доб­рокачественности заболевания, следует стре­миться к удалению только кисты, сохраняя при этом яичник. Такая тактика особенно необхо­дима у женщин, планирующих в будущем бе­ременности и деторождение.

МЕТОДИКА:

1 Пациентку, у которой имеется образова­ние придатков, располагают на операци- онном столе на спине в положении для камнесечения. До вскрытия брюшной полости под общим обезболиванием выполняют тща­тельное бимануальное обследование. Мочевой пузырь должен быть опорожнен. Хирург не дол­жен удивляться, что у пациентки, оперируемой по поводу кисты яичника, могут быть пробле­мы с недержанием мочи.

Переднюю брюшную стенку, промежность и влагалище обрабатывают для хирургической операции. Хотя необходимость в удалении мат­ки возникает редко, но неожиданно обнаружен­ные злокачественные изменения могут потре­бовать расширения объема операции. Поэтому лучше предварительно подготовить влагалище, обработав его асептическим раствором.

Положение пациентки можно изменять на положение на спине или модифицирован­ное положение для камнесечения. Как правило, у пациенток менопаузального возрас­та и старше брюшную полость необходимо вскрывать нижним продольным разрезом. В случае обнаружения у них злокачественных из­менений (а такая вероятность достаточно вы­сока) требуется изменение хирургической так­тики, и это обстоятельство отвергает космети­ческие преимущества поперечного разреза. Че­рез поперечный разрез чрезвычайно трудно про­вести ревизию брюшной полости, как того тре­бует злокачественная патология яичника. Для

310

Смысл операции состоит в удалении яични­кового образования с сохранением самого яич­ника.

Физиологические последствия. Удалена кис­та яичника.

Предупреждение. Рассекать капсулу яични­ка надо осторожно, чтобы не нарушить целост­ность кисты. Для предупреждения яичниковой гематомы необходим надежный гемостаз. Это достигается наложением непрерывного матрац­ного шва (см. пункты 10—12).

молодых пациенток, с низкой вероятностью об­наружения злокачественных изменений, попе­речный разрез вполне пригоден. Но если воз­никнет необходимость, поперечный разрез сле­дует ушить и сделать продольный.

Выполнен нижний продольный разрез.

Брюшная полость вскрыта. Проводят тща­тельную ревизию ее органов. Из обнару­женных сомнительных тканей верхних от­делов живота и парааортальных лимфоузлов надо брать участки биопсии и посылать на сроч­ное патоморфологическое исследование.

С помощью шва-держалки или подъемни­ка, наложенных на дно, матку смещают вперед. Здесь показаны двусторонние ки­сты. Левая, похоже, имеет папиллярную струк­туру. а правая захватывает значительное коли­чество яичниковой ткани.

Яичник фиксируют путем наложения на подвешивающую связку специального за­жима-держалки. Капсулу яичника надсе­кают скальпелем у основания кисты.

После рассечения скальпелем капсулы яичника хирург с помощью тонкого за­жима и узких ножниц производит разъе­динение тканей между кистой и капсулой.

311

УДАЛЕНИЕ КИСТЫ ЯИЧНИКА

(ОКОНЧАНИЕ)

Края капсулы яичника удерживают за­жимами. Отсепарованную часть кисты приподнимают, а оставшуюся продол­жает отсекать от яичника ножницами.

Показаны капсула яичника и ложе удаленного

образования. Для гемостаза кровоточаще­го ложа используют клипирование и то­чечную электрокоагуляцию.

Начиная от верхнего полюса, где завязывается 10первый узел, синтетической рассасы- вающейся нитью 3/0 накладывают ге- мостатический непрерывный матрац­ный шов.

11 Наложение матрацного шва завер­шено.

12 Той же нитью в обратном направле-

нии, от нижнего полюса, на края яич-

ника накладывают непрерывный вво­
рачивающий шов по Connell.

13Показана завершенная операция

1

4 Оба образования яииков удалены,

^Д, а сами яичники оставлены. Брюшную

* полость послойно ушивают.

312

313