Лечение сдавления груди и синдрома травматической асфиксии

Лечение должно быть направлено на купирование болевого синдрома и сердечно-легочной недостаточности.

Обезболивание - вагосимпатическая блокада, при переломе ребер - спиртоновокаиновая блокада.

Назначают ингаляцию кислорода, сердечно-сосудистые средства, антибиотики.

Большое значение придают санации трахео-бронхиального дерева, для чего отсасывают слизь и мокроту, искусственно вызывают кашель.

Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому, показана при плевропульмональном шоке, открытом, клапанном, напряженном пневмотораксе, травматической асфиксии.

Пострадавший находится в положении на спине. Под лопатки подкладывают валик. Голову поворачивают максимально в противоположную сторону.

У места пересечения наружной яремной вены с задним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы указательным пальцем левой руки надавливают на ткани шеи, смещая их кнутри.

Над указательным пальцем прокалывают кожу и вводят тонкой иглой новокаин, чтобы получить «лимонную корочку». Предпосылая новокаин, иглу продвигают в глубь тканей, прокалывают задний листок влагалища мышцы до соприкосновения с переднебоковой поверхностью тел шейных позвонков. Затем иглу смещают на 2-3 мм в обратном направлении и вводят 50 мл 0,25% раствора новокаина (Рис. 5).

Шейная ваго-симпатическая блокада по А.В. Вишневскому (Рис. 5)

Для характеристики ранений груди важное значение имеют особенности пневмоторакса, величина гемоторакса и наличие повреждений легкого.

Пневмоторакс – проникновение воздуха в плевральную полость.

классификация пневмоторакса (Табл. 5)

В зависимости от объема воздуха в плевральной полости выделяют:

· ограниченный пневмоторакс - спадение легкого менее чем на 1/3 объема;

· средний пневмоторакс - от 1/3 до 1/2 объема;

· большой (тотальный) пневмоторакс - легкое занимает менее 1/2 объема или полностью коллабировано.

Различают:

· закрытый;

· открытый;

· клапанный;

· напряженный пневмоторакс.

***

Закрытый пневомоторакс может возникнуть после проникающего ранения грудной клетки вследствие смещения мягких тканей по ходу раневого канала и его закрытия.

При закрытом пневмотораксе плевральная полость не сообщается с внешней средой, и количество воздуха, попавшего в нее при травме, не меняется во время экскурсии грудной клетки и постепенно рассасывается.

Тяжесть состояния определяется степенью пневмоторакса. Одышка, тахикардия, тимпанит при перкуссии и ослабление или отсутствие дыхания при аускультации - наиболее постоянные симптомы пневмоторакса. При рентгенологическом исследовании отмечается повышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка на периферии пораженной стороны грудной клетки, разная выраженность коллабирования легкого.

При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух дополнительно поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве. Накапливания воздуха в плевральной полости не происходит.

Из-за свободного перемещения воздуха через грудную стенку легкое на стороне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха расправляется, возникает эффект парадоксального дыхания. При этом во время вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в «здоровое» легкое, а во время выдоха, наоборот, из «здорового» в «поврежденное» - маятникообразное движение воздуха. При этом из «поврежденного» легкого в «здоровое» может забрасываться раневой детрит и кровяные сгустки. Этим объясняются легочные осложнения на стороне, противоположной повреждению.

Меняющееся внутриплевральное давление приводит к маятникообразному смещению органов средостения - флотированию средостения (Рис. 6).

Схема механизма парадоксального дыхания и колебания средостения (Рис. 6)

А – в момент вдоха

Б – в момент выдоха (по Е. Дерра)

Комплекс описанных изменений приводит к развитию плевропульмонального шока, нарастанию сердечно-легочной недостаточности, гипоксии и гиперкапнии, повышению давления в малом круге кровообращения и перегрузке правого сердца. Патологические нарушения резко увеличиваются при кашле. Без оказания экстренной помощи такие раненые погибают.

Разорвать порочный круг может только окклюзия дефекта грудной стенки, т.е. перевод открытого пневмоторакса в закрытый.

Отличительной особенностью клинического проявления открытого пневмоторакса является свистящая и плюющая рана грудной стенки. Во время вдоха воздух со свистом втягивается в плевральную полость, а при выдохе с шумом выходит из нее, разбрызгивая и вспенивая раневое отделяемое.

Клапанный пневмоторакс

Протекает преимущественно по так называемому инспираторному или вдыхательному типу.

От открытого отличается тем, что во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или полностью прекращается из-за смещения тканей («прикрывание клапана»). Благодаря этому во время вдоха в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходит во время выдоха.

Таким образом, во время дыхания происходит постоянное увеличение количества воздуха в плевральной полости. С каждым вдохом нарастает коллабирование легкого и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это смещение достигает такой величины, что поджимается сдавленное легкое «здоровой» стороны.

Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы грудной клетки. Эмфизема распространяется вниз и вверх на шею, лицо, в средостение. Появляется осиплость голоса. Состояние прогрессивно ухудшается.

В зависимости от локализации воздушного клапана различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс.

Если плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево, т.е. клапан расположен в легком, то такой пневмоторакс называется внутренним.

Если же клапан расположен в ране грудной стенки, то такой клапанный пневмоторакс считают наружным (Рис. 7).

Схема механизма наружного клапанного пневмоторакса(Рис. 7)

А – при вдохе;

Б – при выдохе

Самостоятельно внутренний и наружный клапаны перестают функционировать, когда во время максимального вдоха давление в плевральной полости становится равным давлению внешней среды, При этом давление в плевральной полости во время выдоха намного превышает атмосферное.

Такой пневмоторакс называется напряженным. Он является исходом клапанного и, по сути своей, закрытый (Рис. 8).

Схема механизма возникновения напряженного пневмоторакса, подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения при внутреннем клапанном механизме(Рис. 8)

А – в момент вдоха

Б – в момент выдоха

От закрытого пневмоторакса он отличается значительно большим давлением воздуха в плевральной полости, резким смещением средостения, коллабированием легких (полным на пораженной и частичным - на «здоровой» стороне).

Клинически напряженный пневмоторакс проявляется нарастающей дыхательной недостаточностью и подкожной эмфиземой (Рис. 9). Лицо становится одутловатым, утолщаются веки, самостоятельно поднять которые пострадавший не может.

Схема образования подкожной эмфиземы (Рис. 9)

А – вдох;

Б – выдох

В результате коллабирования легкого возникает боль в груди, дыхание становится поверхностным и частым, дыхательные шумы на стороне повреждения отсутствуют или ослаблены. Отмечается гипотензия, которая обусловлена значительным смещением и сдавлением полых вен, что сопровождается уменьшением венозного возврата к сердцу. При перкуссии выявляют сильное смещение границ сердца в сторону, противоположную стороне поражения; на пораженной стороне – тимпанит. На рентгенограмме: смещение сердца в здоровую сторону, спавшееся легкое, воздух в плевральной полости.

Во время смещения средостения могут перегнуться легочные вены и наступить смерть.

Лечение пневмоторакса

При открытом пневмотораксе накладывают герметизирующую (окклюзионную) повязку. Для этой цели предназначена прорезиненная оболочка индивидуального перевязочного пакета, который накладывают внутренней стороной непосредственно на рану и окружающую кожу, а сверху прикрывают ватно-марлевыми подушечками и туго прибинтовывают для создания герметизма. Таким образом, открытый пневмоторакс переводится в закрытый. Если признаков присасывания воздуха нет, накладывают обычную асептическую повязку на рану. Внутримышечно шприцом-тюбиком вводят промедол в качестве аналгетика, внутрь - антибиотики в таблетках. Тяжелораненых с проникающими ранениями груди выносят в полусидячем положении на носилках.

При обширных ранах грудной стенки для окклюзионной повязки используют клеенку или широкие ватно-марлевые подушки из противоожоговых повязок, обильно смазав их внутреннюю поверхность вазелином. Эти повязки укрепляют липким пластырем.

Устранить напряженный пневмоторакс можно пункцией плевральной полости иглой Дюфо во II межреберье спереди. Для создания клапанного механизма на канюлю иглы надевают палец от резиновой перчатки, рассеченный на конце, и фиксируют его циркулярной лигатурой. Такое приспособление обеспечивает выход воздуха из плевральной полости, но препятствует поступлению его в полость во время глубокого вдоха и кашля. Напряженный пневмоторакс переводится в закрытый. Во избежание повреждения легкого острым концом иглы ее наружный конец прижимают к коже и фиксируют лигатурой.

В стационаре плевральную полость дренируют по Бюлау. Через разрез в 1,5-2 см, по верхнему краю ребра, в плевральную полость вводят резиновую трубку, к ее свободному концу фиксируют палец от перчатки, который рассекают и трубку погружают в банку с раствором фурацилина.

При тотальном пневмотораксе устанавливают два дренажа по Бюлау – по средне-ключичной линии во втором межреберье и по задней подмышечной в 7 межреберье.

При синдроме бронхиального сброса (воздух в плевральную полость поступает через бронхоплевральный свищ) показана окклюзия пораженного бронха.

Гемоторакс

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости - является следствием кровотечения из сосудов легких, грудной стенки, средостения или сердца.

Гемоторакс встречается в 60% случаев проникающих и, в 8% случаев непроникающих повреждений груди.

Свежая кровь в плевральной полости сворачивается, а затем в результате фибринолиза вновь становится жидкой. «Развертыванию» излившейся крови способствуют два механизма:

1. вследствие специфического действия мезотелия плевры;

2. происходит механическое дефибринирование – «взбалтывание» за счет экскурсии легких.

В ряде случаев «развертывание» излившейся крови не наступает - свернувшийся гемоторакс.

классификация гемоторакса (Табл. 6)

Величина гемоторакса по Куприянову

Малый гемоторакс - излившаяся кровь не выходит за пределы реберно-диафрагмального синуса (от 200 до 500 мл);

Средний гемоторакс - кровь достигает угла лопатки (IV ребро спереди). В плевральной полости от 500 до 1000 мл крови.

Большой гемоторакс - истечение более 1 л крови в плевральную полость - до середины лопатки (II ребро спереди).

Тотальный гемоторакс - заполняется вся плевральная полость.

При наличии сращения листков плевры может возникнуть осумкованный гемоторакс:

· пристеночный;

· верхушечный;

· парамедиастинальный;

· наддиафрагмальный;

· междолевой.

Гемоторакс может быть инфицированным и неинфицированным.

***

Американцы выделяют массивный гемоторакс – быстрое накопление большого объема крови в плевральной полости. Сопровождается нарушением вентиляции легких (из-за компрессионного воздействия на органы грудной полости) и гиповолемическим шоком.

клиника с учетом величины гемоторакса (Табл. 7)

При малом гемотораксе -

Состояние относительно удовлетворительное или удовлетворительное.

Жалобы на небольшую одышку, боль в грудной клетке и небольшой кашель. Может быть, бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

При среднем гемотораксе -

Состояние средней тяжести.

Перкуторно над легкими определяется притупление по линии Дамуазо (при гемопневмотораксе - горизонтальный уровень), доходящее до угла лопатки.

Аускультативно над притуплением выявляется ослабление или отсутствие дыхания.

Малейшая нагрузка усугубляет нарушение дыхания.

Рентгенологически - уровень жидкости до нижнего угла лопатки.

При большом и тотальном гемотораксе -

Состояние тяжелое или крайне тяжелое.

Больные принимают полусидячее положение.

Жалуются на нехватку воздуха, боль в груди, кашель.

Наблюдается бледность, цианоз кожных покровов, одышка.

Пульс учащен, АД снижено.

Перкуторно определяется скопление жидкости выше нижнего угла лопатки.

Ренгенологически - затемнение выше нижнего угла лопатки, которое может распространиться до верхушки легкого, средостение смещено в «здоровую» сторону.

***

Для решения вопроса о продолжающемся кровотечении часть крови, аспирированной из плевральной полости, наливают в пробирку. Если кровь в пробирке свертывается, то кровотечение продолжается, Если же свертывания не наступает, то кровотечение прекратилось (Проба Рувилуа-Грегуара).

При решении вопроса об истинной кровопотере необходимо ответить на вопрос о степени разведения излившейся крови экссудатом. Для этого достаточно сравнить содержание гемоглобина в пунктате с количеством гемоглобина в кровяном русле (крови, взятой из пальца). После этого, зная общее количество жидкости в плевральной полости, легко определить объем истинной кровопотери.

Для определения нагноения в плевральной полости применяют пробы Петрова и Эфендиева. Проба Петрова - в пробирку наливают пунктат, разводят его в 4-5 раз дистиллированной водой. Прозрачная гемолизированная жидкость свидетельствует об отсутствии инфицирования, помутнение ее - указывает на нагноение.

Проба Эфендиева - в пробирку наливают пунктат. При отстаивании появляется три слоя: сыворотка, эритроциты и гной.

Гемопневмоторакс – синдром сочетанного повреждения воздухоносных и кровеносных путей. Его роль в патогенезе травмы грудной клетки такая же, как и каждого из его компонентов по отдельности.

Лечение гемоторакса

Консервативное лечение предусматривает пункцию плевральной полости, удаление крови и введение в полость антибиотиков.

При массивном гемотораксе вначале катетеризуют центральную вену, восстанавливают ОЦК, после чего плевральную полость дренируют.

Осложнения. При неадекватном дренировании у больного может возникнуть свернувшийся гемоторакс и позже – эмпиема плевры (в связи с инфицированием крови). Для лечения этих осложнений проводят торакотомию, санацию плевральной полости и иногда плеврэктомию.

Показания к хирургическому вмешательству (экстренной торакотомии): одномоментное удаление через дренаж 1000 мл крови и более или кровотечение, продолжающееся более 4 часов с кровопотерей 200 мл/час. Эти показания относительны и зависят от возраста пострадавшего, массы тела, сопутствующих осложнений.

Большое значение имеет реинфузия крови. Для этого необходимы: 1) стеклянная баночка для собирания крови; 2) градуированный сосуд емкостью 200-800 мл для 4% цитрата натрия. При свежих кровотечениях к 100 мл крови добавляют 10 мл 4% цитрата натрия. Если с момента травмы прошло более 2-3 часов, кровь достаточно дефибринирована и цитрата натрия уменьшается вдвое; 3) воронка с марлевым фильтром в 8 слоев.

Ушиб легких

Наиболее распространенное повреждение, сопровождающее обширные травмы грудной клетки в 30-75% случаев.

Причины: закрытая травма, вызывающая внутриальвеолярные кровоизлияния, отек и обструкцию бронхиол.

Диагноз устанавливают на основании данных рентгенографии органов грудной клетки – внутрилегочная гематома определяется очаговым затемнением, содержания газов в артериальной крови и клинических признаков нарушения дыхания.

Лечение: ограничение приема жидкостей, ингаляция кислорода, физиотерапевтические процедуры, адекватное обезболивание (включая эпидуральную аналгезию). При возникновении осложнений (пневмо- и гемоторакс) – экстренное дренирование грудной полости.

повреждения легкого (Табл. 8)

Тяжесть повреждения определяется зоной и обширностью разрушения легкого.

Выделяют три зоны повреждения легкого:

Безопасная зона – подплевральная часть легкого, включающая альвеолы, бронхиолы и мелкие сосуды.

Угрожающая зона – занимает центральную часть легкого, где расположены сегментарные бронхи и сосуды.
Повреждения этой зоны приводят к гемопневмотораксу с возможным летальным исходом.

Опасная зона - корень легкого и его прикорневая часть, где расположены крупные сосуды и бронхи.

Повреждения сопровождаются профузным кровотечением, напряженным пневмотораксом.

Смерть может наступить в ближайшее время после травмы.

***

Признаки повреждения легкого: (Табл. 9)

· кровохарканье;

· подкожная эмфизема;

· гемоторакс;

· пневмоторакс.

***

Частота этих признаков варьирует, легче всего клинически выявляется подкожная эмфизема.

Кровохарканье связано с попаданием крови из поврежденного легкого в бронх.

Подкожная эмфизема чаще возникает при напряженном пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме – разрыву легкого с переломами ребер или проникающему ранению.

При неповрежденной париетальной плевре воздух в мягкие ткани грудной клетки попадает из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или легкого и сохраненной париетальной плевре.

Различают ограниченную, распространенную и тотальную подкожную эмфизему (туловище приобретает бочкообразную форму, лицо одутловато, глазная щель закрыта).

Подкожная эмфизема не требует применения специальных лечебных мероприятий даже при сильных степенях развития. Можно воздух убрать через иглы Дюфо, введенные в подкожную клетчатку.

Медиастинальная эмфизема (пневмомедиастенум) возникает при разрыве бронха (реже трахеи) с сохранением целостности медиастинальной плевры (воздух распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам). Другая причина пневмомедиастенума – осложнение лапароскопии (когда инсуффлируемый газ вместо брюшной полости попадает в предбрюшинную клетчатку и далее в переднее средостение).

Клинические проявления. Симметричные припухлости в надключичных областях, быстро распространяющиеся на шею, лицо. Осиплость голоса, экстраперикардиальная тампонада сердца. При пальпации – симптом «хрустящего снега» (крепитация).

Лечение пневмомедиастенума. При прогрессирующей медиастинальной эмфиземе с нарушением функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем показана экстренная супрастериальная медиастинотомия: анестезия местная, новокаин последовательно вводят в кожу, подкожную клетчатку и загрудинное пространство.

Производят горизонтальный разрез над рукояткой грудины и, скользя по задней стенке грудины, осторожно проникают в средостение. Затем устанавливают дренаж и накладывают наводящие швы (Рис. 10).

Оперативное вмешательство при нарастающей эмфиземе средостения (Рис. 10)

Лечение при повреждении легкого

По показаниям переливают эритромассу, СЗП, кровезамещающие жидкости, производят вагосимпатическую блокаду на стороне ранения, оксигенотерапию, разгрузочные плевральные пункции с введением антибиотиков, отсасывание крови и мокроты через носовой катетер. Трахеостомия показана при явлениях асфикции и невозможности другими способами очистить дыхательные пути.

Широкая торакотомия показана при массивном продолжающемся внутриплевральном кровотечении. Удаляют сгустки крови и инородные тела. На рану легкого накладывают П-образные швы тонким капроном. Аналогичным образом ушивают ткань легкого после клиновидной резекции его с применением зажимов. Операцию завершают дренированием плевральной полости в VIII межреберье по задней подмышечной линии и во II межреберье по средней ключичной линии.

Ушиб сердца происходит при прямых ударах в область грудины. По тяжести проявлений контузия тканей сердца колеблется от незначительных субэндокардиальных или субперикардиальных петехий до поражения всей толщи миокарда.

осложнения ушиба сердца (Табл. 10)

· аритмии (включая желудочковые экстрасистолы, наджелудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий);

· разрывы стенок миокарда;

· разрывы межжелудочковой перегородки;

· левожелудочковая недостаточность.

***

Диагноз устанавливают по результатам ЭКГ и двухмерной эхокардиографии.

Лечение: постоянное наблюдение за деятельностью сердца и гемодинамикой с помощью следящей аппаратуры, лечение аритмий соответствующими препаратами, при развитии кардиогенного шока – соответствующая интенсивная терапия.

Назначают: кардиотропные препараты, ингаляцию кислорода, переливание высокомолекулярных декстранов.

Ранения сердца

В историческом развитии учения о хирургии сердца можно выделить три периода.

В начальном периоде (от Гиппократа до средневековья) все ранения сердца рассматривались как безусловно смертельные.

В период от средневековья до 1896 г. высказывается несостоятельность концепции о безусловной летальности ранений сердца и приобретает права гражданства консервативный метод их лечения. Располагая 401 наблюдением ранения сердца, Фишер (1868 г.) считал, что консервативное лечение ран сердца давало от 10 до 12% выздоровлений. Если учесть, что в приводимых им наблюдениях не всегда имелись безусловные доказательства ранения сердца, то указанный процент выздоровления фактически был ниже. Выжидание, холод и кровопускание, рекомендованные Н.И. Пироговым и Фишером, еще долгое время оставались арсеналом, исчерпывающим всю терапию при ранениях сердца. По мнению Н.И. Пирогова «кровопускания необходимы для того, чтобы больного привести в обморочное состояние, так как наблюдениями и вскрытиями доказано, что раны сердца и больших сосудов могут быть излечены обмороком».

Розе в 1884 г. вводит термин «тампонада сердца». Для освобождения сердца от сдавления рекомендует пункцию перикарда, а при ее неэффективности - перикардиотомию.

Клинические наблюдения наших современников показали, что резко выраженная картина тампонады сердца (снижение артериального давления, повышение венозного давления, почти неслышимые тоны сердца (триада Бека), синюшный цвет лица и шеи, набухшие вены шеи, рентгенологически - расширение границ и изменение формы (округлая, треугольная) сердца с резко ослабленной или невидимой пульсацией, неопределяемый сердечный толчок, частый пульс слабого наполнения) отмечается при скоплении в сердечной сорочке 200 мл крови, а при остром кровотечении с излиянием в полость перикарда до 500 мл крови может наступить остановка сердца в систоле. В случае постепенного скопления жидкости перикард может растягиваться. Карапаев (1847) наблюдал случаи скопления от 2 до 4 литров жидкости в перикарде при цинге.

9.IХ.1896 г. Рен удачно зашил рану правого желудочка и положил начало третьему периоду в лечении ран сердца. В нашей стране впервые удачно зашил колото-резанную рану сердца Н. Шаховский 09.02.1903 г.

При изучении симптоматики ранений сердца нужно выделять достоверные и вероятные признаки.

вероятные и достоверные признаки ранения сердца (Табл. 11)

Вероятные:

· наличие кровоточащей раны в области сердца;

· тяжелое состояние при небольших размерах раны грудной стенки;

· снижение АД, учащение и слабое наполнение пульса, бледность кожных покровов;

· чувство страха, обмирания, сжатие и стеснение в груди, головокружение;

· бессознательное или полубессознательное состояние;

· глухие или непрослушиваемые тоны сердца, увеличение границ сердца, одышка, нарастающая слабость, снижение гемоглобина и гематокрита.

Достоверные:

· тампонада сердца, подтвержденная диагностической пункцией перикарда;

· изменения по типу инфаркта миокарда на ЭКГ.

***

На заре удачных операций Рено и Бодэ (1897) берутся за разработку патологической физиологии раненого сердца. По их наблюдениям, небольшие раны сердца кровоточат только в период систолы, а большие раны желудочков и все раны предсердий в систолу и диастолу. Раны предсердий опаснее ран желудочков, ранения правого желудочка опаснее левого. Главнейшей опасностью всякого ранения сердца они видели в интенсивности кровотечения с его последствиями, верным средством от которого является наложение швов.

При ранении сердца необходима реанимационная операция по жизненным показаниям. Успех хирургического лечения зависит от быстрой доставки пострадавшего в лечебное учреждение, своевременной диагностики, проведения эффективного комплекса реанимационных мероприятий и своевременной операции.

Одним из лучших доступов к сердцу является левосторонняя передне-боковая торакотомия по 4 или 5 межреберью с пересечением одного или двух хрящей у грудины. Для обнажения сердца широко рассекается перикард кпереди от диафрагмального нерва.

Кровотечение из раны сердца следует остановить прижатием пальца, после чего наладить реинфузию крови. Не открывая раны, на ее края под пальцем накладывают узловые капроновые швы, которые быстро завязывают после удаления пальца. При дряблом миокарде швы на рану сердца накладываются через перикард. При наложении швов необходимо щадить ветви коронарной артерии.

После остановки кровотечения по показаниям применяются: массаж сердца, медикаменты, тонизирующие сердечно-сосудистую систему. Операцию следует закончить оставлением "окошка" в перикарде, дренированием плевральной полости и адекватным восполнением кровопотери.

С учетом возможных осложнений в послеоперационном периоде необходимо проводить профилактику пневмонии, гнойного перикардита, нагноения раны. Активизацию режима следует проводить с учетом положительной динамики и данных ЭКГ.