Изменения везикулярного дыхания

Характер изменения	Механизм	Синдромы или заболевания
Ослабление	1. Синдромы «преграды»	— гидроторакс — пневмоторакс — фиброторакс
2. Снижение эластичности альвеол.	— эмфизема легких — ранние стадии воспаления легоч­ной паренхимы --- интерстициальный отек легких
3. Обтурация крупных бронхов	— обтурационный ателектаз
Усиленное	1. Гипертермия 2. Гипертиреоз 3. Физическая нагрузка	— неизмененная легоч­ная ткань в условиях гипервентиляции
Жесткое	Сужение брон­хов за счет отека слизистой, экссу­дата в просвете бронхов, спазма гладких мышц мелких бронхов	Бронхиты
Саккади­рованное	Неравномерное сужение мель­чайших брон­хов	— туберкулезный бронхиолит — нарушения дыхания из-за травмы грудной клетки или патологии дыхательных мышц и их регуляции

Три основные причины возникновения пато­логического бронхиального дыханияна поверхности грудной клетки иллюстрирует рис. 2.86.

Патологическое бронхиальное дыхание выслу­шивается над легкими при возникновении условий для хорошего проведения на поверхность грудной клетки шума ларинготрахеального дыхания, возни­кающего преимущественно в гортани: при наличии полости в легком, соединенной с бронхом (а), при долевом воспалительном уплотнении легкого (б) и при компрессионном ателектазе (в).

Патологическое бронхиальное дыхание имеет почти те же физические характеристики, что и ла-ринготрахеальное дыхание: оно грубое, относитель­но высокочастотное, напоминает звук «Х-Х», шум на выдохе выслушивается дольше, чем на вдохе.

Механизм возникновения смешанного (бронхове-зикулярного) дыханияпри очаговом воспалитель­ном уплотнении легкого (очаговой пневмонии) представлен на рис. 2.87.

В области проекции небольшого участка уплот­ненной легочной ткани на поверхность легкого про-

водится слабое бронхиальное дыхание. Окружаю­щие этот очаг малоизмененные альвеолы индуци­руют шум везикулярного дыхания. Смешение этих двух шумов приводит к появлению так называемого бронховезикулярного дыхания.

Запомните: Для решения вопроса о характере выслушиваемого дыхания необходимо оценить:

1) тембр дыхания (звуковой эталон бронхиального
дыхания над гортанью),

2) соотношение длительности слышимых частей
вдоха и выдоха,

3) амплитуду дыхательного шума на вдохе и выдохе.

В табл. 2.7 представлены алгоритм (последова­тельность) клинического анализа данных, получен­ных при выслушивании легких, и ряд отличитель­ных особенностей основных и побочных дыхатель­ных шумов (подробное описание последних дано ниже).

б

в

Рис.2.86. Три основные причины возникновения патологического бронхиального дыхания на поверхности грудной клетки: а - полость в легком, сообщающаяся с бронхом; б - долевое воспалительное уплотнение; в - компрессионный ателектаз.

Рис.2.87. Механизм возникновения смешанного (бронховезикулярного) дыхания при очаговом воспалительном уплотнении легкого (очаговой пневмонии).

Последовательность и способы клинической оценки данных аускультации легких

Таблица 2.7

I. Оценка основного дыхательного шума (типа дыхания) при глубоком дыхании носом
1. Определение тембра и частотной характеристи­ки шума раздельно на вдохе и выдохе	Мягкий, низкий, напоминает звук "Ф-ф" или "Ф-Ф"	Грубый, высокий, напоминает звук "Х-Х"	На вдохе более мягкий, больше напоминает звук "Ф", во время выдоха — более грубый, напоминает звук "X"
2. Сравнение с эталоном ларинготрахеального дыхания (гортань)	Не похож	Похож	Похож преимущественно на выдохе
3. Продолжительность дыхательного шума на вдохе и выдохе	Вдох>выдоха, или вдох = выдоху	Вдох < выдоха,	Вдох<выдоха,
4. Определение основного дыхательного шума	Везикулярное дыхание или его разновидности: 1.Везикулярное. 2. Ослабленное везикулярное. 3. Усиленное везикулярное. 4. Жесткое. 5. Саккадированное.	Бронхиальное дыхание или его разновидности: 1. Бронхиальное 2. Амфорическое.	Смешанное (или бронховезикулярное) дыхание Бронховезикулярное
II. Оценка побочных дыхательных шумов при глубоком дыхании полуоткрытым ртом
1. Характер шума	Протяжные: свист, жужжание, гудение (wheezes)	Похоже на лопанье пузырьков воздуха (cracles)	Похоже на хруст снега, трение, скрип (rub)
2. Высота и калибр шума	Низкие	Высокие	Крупно-или средне-пузырча­тые	Мелкопузырчатые	Высокие или низкие
3. Фаза выслушивания шумов	На вдохе и выдохе	На вдохе и выдохе	На вдохе и выдохе	На вдохе и выдохе	Только на высоте вдоха	На вдохе и выдохе
4. Изменения шума после покашливания	Изменяются	Изменяются	Изменя­ются	Изменя- ются	Не изменя­ ются	Не изменяются
5. Определение побочных дыхательных шумов	Басовые сухие хрипы	Дисканто­вые сухие хрипы	Крупно-или средне-пузыр­чатые влаж­ные хрипы	Мелко пузыр­чатые влаж ные хрипы	Крепитация	Шум трения плевры
III. Дополнительные приемы оценки побочных дыхательных шумов
6. При наличии влажных хрипов определить их звучность	Басовые сухие хрипы	Дискантовые сухие хрипы	Крупно-пузыр­чатые хрипы звучные незвуч­ные	Мелко- пузыр- чатые хрипы звучные незвуч­ные	Крепи- тация	Шум трения плевры
7. Усиление шума при на­давливании стетоскопом	Не усиливаются	Не усиливаются	Не усилива­ются	Не усилива- ются	Не усилива­ ются	Усиливаются
8. Появление или усиление шума при форсирован­ном выдохе	Нет или незначительно	Да (скрытая бронхооб струкция)	Нет	Нет	Нет	Нет

Побочные дыхательные шумы

В норме побочные дыхательные шумы не выслу­шиваются. В условиях патологии бронхов, трахеи могут выслушиваться хрипы,патологический про­цесс на уровне альвеол может сопровождаться поя­влением крепитации,воспаление и шероховатость листков плевры нередко приводят к появлению шу­ма трения плеврыили реже плевроперикардиального шума.

Хрипы могут быть сухими (басовыми, жужжащи­ми или дискантовыми, свистящими) и влажными (мелко-, средне-, крупнопузырчатыми). При харак­теристике последних различают также звучные и не­звучные влажные хрипы.

Механизм возникновения сухих басовых хриповпредставлен на рис. 2.88.Низкие (басовые, гудящие, жужжащие) сухие хрипы возникают в трахее и круп­ных бронхах при наличии в их просвете вязкой мок­роты (а).

Движение потока воздуха во время вдоха и выдо­ха вызывает низкочастотные колебания нитей и тя­жей вязкой мокроты (б), что и приводит к появле­нию длительных протяжных звуков (wheezes) — гудя­щих и жужжащих сухих хрипов. Особенностью ба­совых сухих хрипов является их непостоянство: они то выслушиваются, то исчезают, особенно после от­кашливания.

Механизм возникновения сухих дискантовых хри­повпредставлен на рис. 2.89.Высокие (дискантовые, свистящие) сухие хрипы возникают в мелких брон­хах при наличии в их просвете вязкой мокроты (2), а

также при значительном сужении мелких бронхов за счет отека слизистой (1) и/или бронхоспазма (3). Это также длительные и протяжные звуки (wheezes), которые отличаются непостоянством: они обычно уменьшаются или даже исчезают после от­кашливания. Впрочем, последняя особенность свойственна сухим дискантовым хрипам в несколь­ко меньшей степени, чем басовым: при кашле из бронха удаляется часть мокроты, но сохраняется выраженный отек слизистой и бронхоспазм (если он принимает участие в сужении бронхов в данном конкретном случае).

Сухие дискантовые хрипы лучше выслушивают­ся в горизонтальном положении больного и при форсированном выдохе. В последнем случае резко увеличивается линейная скорость движения пото­ка воздуха по мелким бронхам, а боковое давление на стенки уменьшается (феномен Бернулли).

Кроме того, у пациента с исходно суженными мелкими бронхами и затрудненным процессом вы­доха при попытке форсированного выдоха значи­тельно возрастает внутрилегочное давление, способ­ствующее сдавлению мелких бронхов. Все это при­водит к еще большему их сужению за счет механиз­ма раннего экспираторного закрытия (коллапса) бронхов.

Запомните:

Появление или усиление сухих дискантовых хрипов над легкими при форсированном выдохе является признаком скрытой бронхиальной обструкции мелких дыхательных путей.

Рис.2.88. Механизм возникновения сухих басовых хрипов: а - поражение крупных бронхов (отек и вязкая мокрота); б - колебание нитей вязкой мокроты при прохождении потока воздуха.

Рис.2.89. Механизм возникновения дискантовых сухих хрипов: 1 - отек слизистой: 2 - вязкая мокрота; 3 - бронхоспазм. _ч

Рис.2.90. Механизм возникновения влажных хрипов.

Механизм возникновения влажных хриповпред­ставлен на рис. 2.90.Влажные хрипы возникают при наличии в трахее, бронхах или полостях, со­единенных с бронхами, жидкого секрета (жидкой мокроты, транссудата или крови). Жидкий секрет обычно располагается в дыхательных путях присте­ночно. Поток воздуха во время вдоха и (в меньшей степени) во время выдоха как бы вспенивает жид­кий секрет, в результате чего появляются короткие звуки, напоминающие лопание пузырьков воздуха или треск (cracles).

Причины возникновения крупно-, средне- и мелкопузырчатых влажных хрипов иллюстрирует рис. 2.91.Характер влажных хрипов зависит от диаметра тех участков воз­духоносных путей, в которых присут­ствует влажный секрет. Крупнопузыр­чатые влажные хрипы образуются в трахее, крупных бронхах и больших полостях, соединенных с бронхами (1), среднепузырчатые влажные хрипы в бронхах среднего калибра (обычно в разветвлениях сегментарных бронхов) и в бронхоэктазах (2); мелкопузырча­тые влажные хрипы возникают в мел­ких бронхах (3).

На рис. 2.92изображены механиз­мы озвучнения влажных хрипов. Звуч­ность влажных хрипов — очень важная клиническая характеристика этих ды­хательных шумов.

Рис.2.91.Причины возникновения крупно-, средне-и мелкопузырчатых влажныххрипов. консонирующими).

Если влажные хрипы возникают в бронхе, окруженном малоизмененной легочной тканью, которая несколько гасит звуки, рождающиеся в глубине легкого, то хрипы выслушиваются приглушенными, или незвучными (не-консонирующими).

Ркс.2.92. Основные причины озвучнения влажных хрипов: а - полость в легком, сообщающаяся с бронхом, б - уплотнение легочной ткани.

Озвучнение влажных хрипов происходит при по­явлении условий для лучшего проведения на поверх­ность легочной ткани звуков, особенно их высоко­частотных компонентов, возникающих в бронхах: при наличии полости в легком, соединенной с брон­хом и заполненной воздухом и частично гноем (а), а также при наличии воспалительного уплотнения легкого вокруг бронха — очаговой пневмонии (б).

Запомните:

Характерными особенностями сухих и влажных хрипов являются:

1) возможность возникновения их как в фазе вдоха,
так и во время выдоха;

2) значительное непостоянство хрипов, нередко ис-­
чезающих или изменяющихся после откашливания.

Механизм возникновения крепитациисхематиче­ски представлен на рис. 2.93. Крепитация возникает в альвеолах при наличии в них пристеночно распо­ложенного жидкого секрета (вязкого экссудата, крови или транссудата) и некоторого спадения аль­веол, сохраняющих, впрочем, относительную воз­душность. Такие условия возникают у больных с на­чальными стадиями долевого воспаления легких (крупозная пневмония), при компрессионном ате­лектазе и инфаркте легкого.

В отличие от нормально функционирующих аль­веол у здорового человека (а), при перечисленных патологических состояниях на протяжении большей части вдоха альвеолы находятся в спавшемся состо­янии; проникновение в них воздуха происходит только на высоте глубокого вдоха, что сопровожда­ется разлипанием стенок альвеол и появлением трескучих звуков, очень напоминающих влажные мелкопузырчатые хрипы (cracles).

Запомните:

Главными особенностями крепитации (в отличие от влажных хрипов) являются:

1) возникновение крепитации только на высоте глу­-
бокого вдоха;

2) значительное постоянство звуков: крепитация не
изменяется после откашливания.

Механизм возникновения шума трения плевры (рис. 2.94).Шум трения плевры возникает при тре­нии друг о друга шероховатых поверхностей воспа­лительно измененных листков плевры во время ды­хания и напоминает хруст снега, скрип кожи, шорох бумаги (rub).

Обычно шум трения плевры свидетельствует о наличии острого воспаления плевральных листков при отсутствии в полости плевры экссудата. Он не изменяется после покашливания и усиливается при давлении фонендоскопом на грудную клетку. Иног­да, при наличии сухого плеврита, шум трения плев­ры можно выслушать даже при имитации глубокого вдоха при закрытой голосовой щели, что использу­ется для дифференцирования этого побочного дыха­тельного шума от хрипов и крепитации.

Подробная характеристика и признаки отличия побочных дыхательных шумов, а также причины их появления при различных патологических бронхо-легочных синдромах представлены в табл. 2.8 и 2.9.

Рис.2.93. Механизм возникновения крепитации.

Рис.2.94. Механизм возникновения шума трения плевры.

Наполнение альвеол воздухом в норме (а) и при патологии (6).

Отличия побочных дыхательных шумов

Таблица 2.8

ОТЛИЧИЯ	ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
Сухие хрипы	Влажные хрипы	Крепитация	Шум трения плевры
Отношение к фазам дыхания	На вдохе и выдохе	На вдохе и выдохе	На высоте вдоха	На вдохе и выдохе
После кашля	Изменяются	Изменяются	Не изменяется	Не изменяется
Акустическая характеристика	Чаще разнообразные звуки	Чаще разнообразные звуки	Однообразные звуки	Разнообразные звуки
При надавливании стетоскопом	Не усиливаются	Не усиливаются	Не усиливается	Усиливается

Побочные дыхательные шумы, их характеристика

Таблица 2.9

Побочные дыхатель­ные шумы	Характерные признаки побочных дыхательных шумов
Акустическая характеристика	Место возникнове­ния	Условия возникновения	Заболевания и синдромы
Сухие басовые хрипы	Низкие, гудящие, жужжащие протяжные (wheezes), выслуши­ваются на вдохе и выдохе	Трахея, крупные и средние бронхи	Нити, перемычки, тяжи вязкой мокроты	Трахеит, бронхит
Сухие дискантовые хрипы	Высокие, свистящие, протяжные (wheezes), выслушиваются на вдохе и выдохе	Мелкие бронхи	Вязкая мокрота, сужение бронхов за счет отека слизистой и бронхоспазма	Бронхиолиты,брон­хиальная астма
Влажные крупнопу­зырчатые хрипы (незвучные)	Разнообразные, несколько при­глушенные звуки, напоминающие . лопающиеся крупные пузырьки воздуха (cracles), выслушиваются на вдохе и выдохе.	Трахея, крупные бронхи	Жидкий секрет в просвете (жидкая мокрота, транссу­дат, кровь)	Отек легких, легоч­ное кровотечение
Влажные крупнопу­зырчатые хрипы (звучные)	Разнообразные, очень громкие звуки, напоминающие лопающие­ся крупные пузырьки воздуха (cracles), выслушиваются на вдо­хе и выдохе	Крупные полости в легком, соединен­ные с бронхом	Полости, содержащие жид­кий секрет (гной, кровь) и воздух	Абсцесс легкого, туберкулезная каверна
Влажные среднепузыр-чатые хрипы	Разнообразные звуки, напоми­нающие лопающиеся пузырьки воздуха (cracles),, выслушиваются на вдохе и выдохе	Бронхи среднего калибра, бронхо-эктазы	Жидкий секрет (гной, кровь) в бронхах и бронхоэктазах	Бронхоэктатическая болезнь, бронхиты (редко), легочное кровотечение
Влажные мелкопузыр­чатые хрипы (незвучные)	Разнообразные, несколько при­глушенные звуки, напоминающие лопающиеся мелкие пузырьки воздуха (cracles), выслушиваются на вдохе и выдохе	Мелкие бронхи, бронхиолы	Жидкая мокрота в просве­те бронха, окруженного малоизмененной тканью легкого	Застойные явления в малом круге крово­обращения, бронхиты (редко)
Влажные мелкопузыр­чатые хрипы (звучные)	Разнообразные, очень громкие звуки, напоминающие лопающие­ся мелкие пузырьки воздуха (cracles), выслушиваются на вдохе и выдохе	Мелкие бронхи, бронхиолы	Жидкая мокрота в просве­те бронха, окруженного уплотненной тканью лег­кого	Бронхопневмония
Крепитация	Однообразные звуки, напоми­нающие лопающиеся мелкие пузырьки воздуха (cracles), вы­слушиваются только на высоте глубокого вдоха	Альвеолы	Альвеолы в спавшемся состоянии, хотя их воздушность частично сохранена, пристеночно имеется транссудат, экссудат или кровь	Начальные стадии воспаления легкого (крупозная пневмония), компрес­сионный ателектаз, инфаркт легкого
Шум трения плевры	Разнообразные звуки, напоми­нающие хруст снега, скрип кожи, шорох бумаги (rub), выслушива­ются на вдохе и выдохе	Листки плевры	Воспаление листков плевры, отложение фиб­рина на них	Сухой плеврит плевропневмония, шварты'(редко)

Бронхофония

Аускультация лёгких завершается исследованием бронхофонии. Техника метода состоит в следующем. Больному предлагают произнести шепотом слова, со­держащие шипящие звуки, например, «чашка чая», «шестьдесят шесть». При этом врач ставит фонендо­скоп на симметричные участки грудной клетки и сравнивает слышимые звуки. Метод исследования бронхофонии аналогичен определению голосового дрожания, поэтому сравниваемые зоны аускультации повторяют места пальпаторного определения голосо­вого дрожания.

В норме произносимые слова звучат неразборчиво и слитно. В случаях, когда возникают условия для лучше­го проведения колебаний от гортани на поверхность грудной клетки (воспалительное уплотнение легочной ткани, полость в легком, соединенная с бронхом, ком­прессионный ателектаз и др.), звуки становятся разли­чимыми, а произносимые слова разборчивы. В этих случаях говорят об усилении бронхофонии на соответ­ствующей части грудной клетки.

Значительное одностороннее ослабление проведе­ния на поверхность грудной клетки шепотной речи наблюдается при экссудативном плеврите, гидротора­ксе, пневмотораксе, фибротораксе и обтурационном ателектазе. Двустороннее ослабление бронхофонии выявляется при эмфиземе легких.

Таким образом, аускультация является одним из основных методов в диагностике заболеваний систе­мы органов дыхания, который позволяет врачу соста­вить представление о наличии возможных изменений в плевральной полости, легочной паренхиме, просвет те трахеобронхиального дерева.

На основании результатов аускультации вместе с данными других методов исследования органов дыха­ния проводится диагностика основных бронхолегоч-ных патологических синдромов.