Клинические проявления и течение
Кома может развиваться внезапно (почти мгновенно), быстро (за период от нескольких минут до 1—3 ч) и постепенно — в течение нескольких часов или дней (медленное развитие комы). В практическом отношении определённые преимущества имеет классификация, предполагающая выделение прекомы и 4 степеней тяжести (стадий развития) коматозного состояния.
Прекома.Расстройство сознания характеризуется спутанностью, умеренной оглушенностью; чаще наблюдаются заторможенность, сонливость либо психомоторное возбуждение; возможны психотические состояния (например, при токсической, гипогликемической коме); целенаправленные движения недостаточно координированы; вегетативные функции и соматический статус соответствуют характеру и тяжести основного и сопутствующих заболеваний; все рефлексы сохранены (их изменения возможны при первично-церебральной коме и коме, обусловленной нейротоксическими ядами).
Кома I степени.Выраженная оглушённость, сон (спячка), торможение реакций на сильные раздражители, включая болевые; больной выполняет несложные движения, может глотать воду и жидкую пищу, самостоятельно поворачивается в постели, но контакт с ним значительно затруднён; мышечный тонус повышен; реакция зрачков на свет сохранена, нередко отмечается расходящееся косоглазие, маятникообразные движения глазных яблок; кожные рефлексы резко ослаблены, сухожильные — повышены (при некоторых видах комы снижены).
Кома II степени.Глубокий сон, сопор; контакт с больным не достигается; резкое ослабление реакций на боль; редкие спонтанные движения некоординированы (хаотичны); отмечаются патологические типы дыхания (шумное, стерторозное, Куссмауля, Чейна—Стокса и др., чаще с тенденцией к гипервентиляции); возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекация; реакция зрачков на свет резко ослаблена, зрачки часто сужены; корнеальные и глоточные рефлексы сохранены, кожные рефлексы отсутствуют, выявляются пирамидные рефлексы, мышечная дистония, спастические сокращения, фибрилляции отдельных мышц, горметония (смена резкого напряжения мышц конечностей их расслаблением и появлением ранней контрактуры мышц).
Кома III степени (или «атоническая»). Сознание, реакция на боль, корнеальные рефлексы отсутствуют; глоточные рефлексы угнетены; часто наблюдается миоз, реакция зрачков на свет отсутствует; сухожильные рефлексы и тонус мышц диффузно снижены (возможны периодические локальные или генерализованные судороги); мочеиспускание и дефекация непроизвольны, Артериальное давление снижено, дыхание аритмично, часто угнетено до редкого, поверхностного, температура тела понижена.
Кома IV степени (запредельная). Полная арефлексия, атония мышц; мидриаз; гипотермия, глубокое нарушение функций продолговатого мозга с прекращением спонтанного дыхания, резким снижением артериального давления.
Выход из коматозного состояния. Выход из коматозного состояния под влиянием лечения характеризуется постепенным восстановлением функций ЦНС, обычно в порядке, обратном их угнетению. Вначале появляются корнеальные (роговичный рефлекс, в результате прикосновения к слизистой смыкаются веки), затем зрачковые рефлексы, уменьшается степень вегетативных расстройств. Восстановление сознания проходит стадии оглушённости, спутанного сознания, иногда отмечаются бред, галлюцинации. Нередко в период выхода из комы наблюдается резкое двигательное беспокойство с хаотичными дискоординированными движениями на фоне оглушённого состояния; возможны судорожные припадки с последующим сумеречным состоянием.
Терапия коматозных состояний.Важное место в терапии принадлежит как этиотропному, так и патогенетическому лечению.
1) Необходимо устранить действие причинных факторов на организм:
А) нейтрализация и/или выведение из организма экзо- и эндогенных токсических веществ (специфические антидоты, промывание желудка и кишечника, различные рвотные и солевые слабительные, форсированный диурез, энтеросорбию, гемосорбию, лимфосорбию, перитониальный диализ, гемодиализ, поливитамины, антиоксиданты, инсулин с глюкозой, кататоксические гормоны – дексаметазон и др.)
Б) уничтожение и ослабление действия микроорганизмов
В) нормализации температурного гомеостаза в случае действия на организм как высоких, так и низких температур.
2) Необходимо снизить отрицательное действие на организм основных патогенетических механизмов, для чего используют:
А) прекращение или ослабление избыточной афферентации (назначая различные блокаторы рецепторов)
Б) снижение интоксикации и инфицирования организма
В) устранение кислородного и энергетического голодания, особенно жизненно важных органов систем и органов (введение антигипоксантов, антиоксидантов, ингаляция кислорода или карбогена, проведения гиперкосибаротерапии, искусственного дыхания).
Г) скорейшая нормализация нарушенных важнейших для жизни гомеостатических видов обмена веществ (водного, электролитного, кислотно-основного, энергетического и пластического)
Д) Ликвидация угрожающих жизни нарушений функций ведущих регуляторных и исполнительных систем (предупреждение и/или ликвидация отека мозга, отека легких, повреждения миокарда, серьезных нарушений системного, органного и микроциркуляторного крово- и лимфообращения, дыхания, крови, выделения, детоксикации и др.)