Хирургическое лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава

Содержание

Предисловие

Терминология............................................................................................................................... 11

2. Основы клинической гнатологии (биомеханика зубочелюстно-лицевой систе­
мы)..................................................................................................................................................17

2.1. Основные звенья зубочелюстно-лицевой системы и их функция......................... 18

2.2. Движения нижней челюсти.............................................................................................. 29

2.3. Окклюзионная поверхность (морфологические и функциональные осо­
бенности) ............................................................................................................................. 35

2.4. Факторы, определяющие рельеф окклюзионной поверхности («факто­
ры окклюзии»)..................................................................................................................... 39

2.5. Основы окклюзионной диагностики............................................................................. 43

3. Функциональный анализ зубочелюстно-лицевой системы...................................50

3.1. Клинико-лабораторные методы исследования......................................................... 50

3.1.1. Опрос, осмотр.......................................................................................................... 50

3.1.2. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава и жевательных
мышц.......................................................................................................................... 53

.3. Исследование суставного шума......................................................................... 55

.4. Оценка окклюзии, прикуса, выявление и характеристика супер­
контактов ................................................................................................................. 55

.5. Пробы на сжатие и скрип зубов.......................................................................... 60

.6. Функциональные пробы....................................................................................... 60

.7. Индекс дисфункции................................................................................................ 61

.8. Анализ моделей челюстей................................................................................... 62

.9. Артикуляторы.......................................................................................................... 62

.10. Индикатор положения нижней челюсти........................................................ 83

3.2. Рентгенологические методы исследования................................................................ 85

3.2.1. Томография височно-нижнечелюстного сустава......................................... 85

3.2.2. Компьютерная томография................................................................................. 87

3.2.3. Телерентгенография.............................................................................................. 91

3.3. Магнитно-резонансная томография. — Т.В. Буланова, В.А. Хватова................. 92

3.4. Графические методы исследования............................................................................. 97

3.4.1. Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти........................... 97

3.4.2. Внеротовая регистрация движений нижней челюсти (аксиогра-

фия)........................................................................................................................... 102

3.4.3. Электромиография............................................................................................... 114

3.4.4. Реоартрография.................................................................................................... 117

3.4.5. Фоноартрография................................................................................................ 118

3.5. Радионуклидное (дополнительное) исследование................................................. 119

Диагностика психосоматических расстройств.......................................................... 122

5. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.........127

5.1. Мышечно-суставная дисфункция............................................................................... 127

5.2. Графические методы регистрации движений нижней челюсти......................... 140

5.3. Оральные парафункции................................................................................................. 155

5.3.1. Влияние парафункции на зубочелюстно-лицевую систему.................... 156

5.4. Артрит................................................................................................................................ 159

5.5. Артроз................................................................................................................................. 162

5.6. Анкилозы........................................................................................................................... 168

5.7. Аномалии височно-нижнечелюстного сустава...................................................... 168

5.8. Спонтанный лизис суставных головок..................................................................... 169

5.9. Новообразования............................................................................................................ 171

6. Дифференциальная диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сус­
тава и некоторых стоматоневрологических заболеваний..................................... 173

7. Основные принципы комплексного лечения заболеваний височно-нижнече­
люстного сустава и жевательных мышц....................................................................... 179

8. Центральное соотношение челюстей.............................................................................189

8.1. Центральное соотношение челюстей и шарнирная ось суставных голо­
вок........................................................................................................................................ 189

8.2. Центральное соотношение челюстей, центральная и «привычная» ок­
клюзии................................................................................................................................ 190

8.3. Центральное соотношение челюстей и височно-нижнечелюстной сустав 191

8.4. Методы определения центрального соотношения челюстей............................ 191

8.5. Проверка правильности определения центрального соотношения челю­
стей ..................................................................................................................................... 204

9. Лечебно-диагностические аппараты.............................................................................209

9.1. Виды лечебно-диагностических аппаратов............................................................ 211

9.2. Методы изготовления окклюзионных шин.............................................................. 218

9.3. Осложнения при применении накусочных пластинок и окклюзионных
шин...................................................................................................................................... 220

10. Избирательное сошлифовывание зубов.....................................................................223

10.1. Методы выявления суперконтактов и используемые материалы................. 225

10.2. Методы и основные правила избирательного сошлифовывания зубов 228

10.2.1. Избирательное сошлифовывание центрических суперконтактов 231

10.2.2. Избирательное сошлифовывание эксцентрических суперкон­
тактов ............................................................................................................... 233

10.2.3. Избирательное сошлифовывание при заболеваниях пародонта 237

10.2.4. Избирательное сошлифовывание при зубочелюстных анома­
лиях.................................................................................................................... 237

10.2.5. Возможные ошибки...................................................................................... 238

Гнатологические аспекты ортодонтического лечения........................................ 240

12. Восстановление и сохранение окклюзии в реставрационной стоматологии.. . 245

12.1. Восстановление передних зубов несъемными протезами с учетом ре­
гистрации резцовых путей....................................................................................... 252

12.2. Диагностическое восковое моделирование......................................................... 255

12.3. Восстановление «резцового и клыкового ведения» — функциональ­
ная, эстетическая и фонетическая проблемы...................................................... 258

12.4. Препарирование зубов с сохранением центрального соотношения
челюстей........................................................................................................................ 261

12.5. Гнатологические основы моделирования окклюзионной поверхности 264
12.5.1. Методы моделирования окклюзионной поверхности......................... 265

12.5.2. Моделирование окклюзионной поверхности с учетом окклю-
зионных движений нижней челюсти......................................................... 266

12.5.3. Инструменты и материалы......................................................................... 267

12.5.4. Разметка и подготовка моделей................................................................. 267

12.5.5. Последовательность моделирования элементов окклюзионной
поверхности..................................................................................................... 270

12.6. Восстановление окклюзии съемными протезами при полном отсут­
ствии зубов на одной или обеих челюстях........................................................... 275

13. Окклюзия зубных протезов на имплантатах............................................................280

Хирургическое лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава

и его внутренних нарушениях........................................................................................283

15. Ортогнатическая хирургия.— А.Н. Сенюк, В.А. Хватова....................................... 285

Список литературы...................................................................................................................... 290

Предисловие

Качество и долговременный поло­жительный результат лечения сто­матологических заболеваний стали сегодня основной целью повсед­невной клинической практики.

Ведущие стоматологи во всем мире убеждены в том, что слишком большое место в стоматологии от­водится реставрации отдельных зу­бов.

При обследовании и лечении па­циентов врачи не учитывают зако­ны функционирования зубочелюст-но-лицевой системы, единство всех органов этой системы. Поток боль­ных, поступающих с различными осложнениями после стоматологи­ческих вмешательств, не уменьша­ется. Парадокс в том, что это про­исходит на фоне внедрения в прак­тику высококачественных основ­ных и вспомогательных материа­лов, новых технологий изготовле­ния протезов, ортодонтической ап­паратуры для быстрого и эффектив­ного устранения зубочелюстных аномалий.

Нередко после вмешательства, например ортопеда, возникают дис­комфорт при смыкании зубных ря­дов, сколы керамики, боль под про­тезами и другие симптомы. После устранения зубочелюстных анома­лий стали наблюдаться, казалось бы, по непонятным причинам сим­птомы мышечно-суставной дис­функции.

В литературе описаны следую­щие этиологические факторы этих осложнений: недостаточное обсле­дование зубочелюстной системы, неучет состояния ВНЧС, непра­вильное определение центрального соотношения челюстей, отсутствие стабильной окклюзии после ле­чения.

Часто встречается нарушение функциональной окклюзии после протезирования на имплантатах, оперативных вмешательств на че­люстях, после остеосинтеза при пе­реломах челюстей.

Определенные затруднения вы­зывает выбор тактики ведения па­циентов с вынужденной окклю­зией, мышечно-суставной дисфун­кцией, с «окклюзионными невроза­ми», стоматоневрологической сим­птоматикой.

Традиционно используемые ок-клюдаторы, простейшие скользя­щие артикуляторы не воспроизво­дят движений нижней челюсти. Окклюдатор — это держатель мо­делей, он не пригоден для изготов­ления зубных протезов. Смыкание зубных рядов в окклюдаторе про­исходит по пути, не совпадающему с таковым у пациента. В результате возникают суперконтакты, ослож­нения со стороны твердых тка­ней зубов, пародонта, жевательных мышц и др.

Многие из названных выше проблем могут быть решены с по­зиций гнатологии.

Гнатология изучает функцио­нальные связи отдельных элемен­тов зубочелюстно-лицевой системы (зубы, пародонт, нервно-мышеч­ный аппарат и др.) и использует эти знания для диагностики и ле­чения.

Старый термин «биомеханика» — более узкое понятие, которое обо­значает использование чисто ме­ханических и математических за­конов для изучения живых объ­ектов.

Основой гнатологии является представление о том, что функции ВНЧС, жевательных мышц, паро-

донта в норме настолько взаимо­связаны, что исключаются нефизи­ологические нагрузки на все ткани зубочелюстно-лицевой системы. Любое стоматологическое вмеша­тельство, следовательно, должно быть проведено так, чтобы не допу­стить травматических нагрузок и снять их, если они имеются.

Наиболее важные разделы гнато-логии:

• определение центрального со­
отношения челюстей;

• анализ функциональной ок­
клюзии в норме и при патологии;

• запись движений нижней челю­
сти вне- и внутриротовыми аппара­
тами для диагностики и настройки
артикуляторов на индивидуальную
функцию;

• использование артикуляторов
для достижения оптимальных функ­
циональных, эстетических и фоне­
тических результатов любых стома­
тологических вмешательств.

Первоначально гнатология огра­ничивалась изучением нагрузок на зубы, зубные ряды, кости челюстей, затем были определены правила установки моделей в артикулятор, нахождения шарнирной оси движе­ния нижней челюсти. Путем пан-тографических записей производи­лась настройка артикулятора для имитации движений нижней челю­сти.

В настоящее время основное внимание обращают на методы ре­гистрации движений нижней челю­сти (механические, электронные) с целью определения центрального соотношения челюстей, суставных углов, записи движений нижней че­люсти в трех плоскостях. Это дает возможность выявить и устранить те функциональные нарушения, ко­торые трудно или невозможно раз­личить при обычном клиническом исследовании.

Необходимо подчеркнуть, что ре­зультаты регистрации движений нижней челюсти (внутри- и внеро-товые) могут быть правильно оце-

нены только при проведении кли­нических, рентгенологических и функциональных исследований. Та­кая комплексная диагностика изве­стна в литературе как «функцио­нальный анализ зубочелюстно-ли­цевой системы». Гнатология пред­полагает использование артикуля­тора и приборов для записи движе­ний нижней челюсти. Артикуля­тор — это механический прибор, позволяющий осуществить в кли­нике и лаборатории намеченное ле­чение. Однако основная роль при этом принадлежит гнатологическо-му мышлению врача и зубного тех­ника. Очень важно, насколько они владеют основами гнатологической науки.

Использование артикуляторов, естественно, не решает всех проб­лем гнатологии. Очевидно и то, что изменить окклюзию, изготовить зубные протезы вне полости рта без учета законов гнатологии невоз­можно.

В предлагаемой читателю работе изложены основные понятия и тер­мины, отсутствующие в отечествен­ной и широко употребляемые в со­временной мировой литературе по гнатологии, даны современные ме­тоды исследования и лечения забо­леваний и дисфункций зубочелюст­но-лицевой системы.

Особое внимание обращено на методы окклюзионной коррекции с применением наиболее распростра­ненных в нашей стране артикулято­ров, приборов и приспособлений для внутри- и внеротовой регистра­ции движений нижней челюсти, установления центрального соотно­шения челюстей как основы ок­клюзионной коррекции. В зарубеж­ной литературе имеется немало ру­ководств по гнатологии, выпускает­ся большое количество артикулято­ров и материалов для применения в стоматологии.

Все медицинские институты и курсы повышения квалификации врачей должны иметь программы и

учебные планы по гнатологии. Пре­подавание этого предмета должно начинаться с первого курса, а затем полученные знания нужно закреп­лять на протяжении всего обуче­ния. К сожалению, в программе обучения студентов нашей страны недостаточное место отведено изу­чению гнатологии. Учебников на русском языке по данной теме нет,

а переводные работы не адаптиро­ваны на профессиональный язык и трудно усваиваются.

Автор надеется, что данное руко­водство будет полезно для практи­ческих врачей, студентов стомато­логических вузов и факультетов, а также для зубных техников. Все по­желания и замечания будут приня­ты с благодарностью.

Доктор медицинских наук, профессор В.А. Хватова

Терминология¹

Аксиограф— прибор для записи движений нижней челюсти и опре­деления суставных углов.

Аксиография— метод нахожде­ния шарнирной оси, записи движе­ний нижней челюсти и определе­ния суставных углов.

Артикулятор— прибор для ими­тации движений нижней челюсти. Может быть настроен по средним данным (среднеанатомический ар­тикулятор) или индивидуальным величинам суставных и резцовых путей, которые определяются с по­мощью аксиографии {полностью ре­гулируемый артикулятор) или при-кусными блоками (тугоплавкий воск, А-силикон), фиксирующими переднюю и боковые окклюзии {по­лурегулируемый артикулятор).

Бугорки зубов

Неопорные бугорки — бугорки зу­бов, которые направляют боковые движения нижней челюсти: щечные бугорки верхних и язычные — ниж­них боковых зубов. Синонимы: на­правляющие бугорки, защитные бу­горки (защищают щеки и язык от попадания их между зубами).

Опорные бугорки — бугорки зу­бов, которые в центральной окклю­зии сохраняют вертикальные соот­ношения челюстей (небные бугор­ки верхних и щечные — нижних боковых зубов).