М - отдаленные метастазы. Мx - отдаленные метастазы не оценивались

Мx - отдаленные метастазы не оценивались.

М0 - отсутствие отдаленных метастазов.

М1 - наличие отдаленных метастазов.

При регионарной форме заболевания опухоль распространяется за пределы почечной лоханки или паренхимы почки и прорастает в перипельвикальную, периренальную или периуретеральную клетчатку, лимфатические узлы, лимфатические сосуды и соседние органы.

Признаком метастатических новообразований является распространение опухолевых клеток в отдаленные органы и ткани.

Симптоматика. Наиболее частый симптом опухолей почечной лоханки и мочеточника - гематурия. Она присутствует у 70-95 % таких больных.

Макрогематурия у 65-70 % пациентов является первым симптомом опухоли верхних мочевых путей и в большинстве случаев служит причиной обращения к врачу.

Второй по частоте симптом опухолей верхних мочевых путей - боли в поясничной области. Они встречаются у 20-50 % больных и связаны с обтурацией мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента опухолевым образованием.

Значительно реже опухоли верхних мочевых путей проявляются дизурией (5-10 %) и общими симптомами, такими как похудание, снижение аппетита и субфебрилитет (5-15 %).

На поздних стадиях заболевания в 10-20 % случаев можно пропальпировать в животе объемное образование - либо значительных размеров опухоль, либо гидронефротически измененную почку.

Диагностика. Комплекс диагностических исследований для выявления опухоли верхних мочевых путей включает физикальное обследование больного, цитологическое исследование мочи, экскреторную урографию, ретроградную уретеропиелографию, цистоскопию, уретеропиелоскопию, КТ и, при необходимости, почечную артериографию.

При физикальном обследовании больных с опухолями верхних мочевых путей иногда удается пропальпировать объемное образование в животе.

Цитологическое исследование мочи позволяет выявить атипичные опухолевые клетки. Относительно диагностической ценности этого исследования нет единого мнения.

Экскреторная урография является важным и обычно начальным методом обследования больных с подозрением на опухоль верхних мочевых путей.

Особенно высока ценность экскреторной урографии при опухолях почечной лоханки, поскольку почти у всех таких больных на урограммах обнаруживаются те или иные нарушения. Наиболее частым рентгенологическим признаком при этом является дефект наполнения, обнаруживаемый в 50-75 % случаев. Реже наблюдаются гидронефроз из-за обструкции мочеточниково-лоханочного сегмента и «немая» почка.

При новообразованиях мочеточника экскреторная урография менее информативна. Основной рентгенологический признак - дефект наполнения мочеточника.

Ретроградная уретеропиелография также является важным рентгенологическим методом исследования.

Характерные признаки опухоли мочеточника - дефект наполнения мочеточника с характерным контуром его нижнего края в виде бокала и локальное расширение мочеточника дистальнее дефекта наполнения.

Во время подготовки к ретроградной уретеропиелографии при катетеризации мочеточника можно выявить два симптома, достаточно специфичных для опухоли мочеточника.

Первый из них заключается в выделении мочи с примесью крови до и во время прохождения препятствия в мочеточнике и прекращении гематурии после его преодоления (симптом Шевассю).

Другой характерный признак опухоли мочеточника - изгиб мочеточникового катетера в расширенном пространстве дистальнее опухоли мочеточника (симптом Бергмана).

Ретроградная уретеропиелография также очень полезна при диагностике опухолей почечной лоханки (рис. 11.4). Иногда выполняют антеградную пиелографию (рис. 11.5).

Рис. 11.4. Ретроградная уретеропиелограмма. Опухоль почечной лоханки

Дифференциальная диагностика опухолей почечной лоханки и мочеточника, проявляющихся дефектами наполнения, проводится, в первую очередь, с рентгенонегативными камнями и сгустками крови.

Цистоскопия позволяет обнаружить пролабирующую из устья мочеточника опухоль, состояние слизистой оболочки вокруг него, а также обнаружить выделение крови из устья мочеточника.

В последние 15-20 лет уретеропиелоскопия используется для диагностики новообразований почечной лоханки и мочеточника. Совершенствование эндоскопической техники, в частности появление гибких уретеропиелоскопов, позволило считать уретеропиелоскопию одним из наиболее ценных методов исследования при опухолях верхних мочевых путей. Помимо визуальной оценки стенки мочеточника и почечной лоханки, во время уретеропиелоскопии можно выполнить биопсию подозрительных участков для проведения морфологического исследования, а в некоторых случаях и полностью резецировать новообразование.

Рис. 11.5. Антеградная пиелоуретерограмма. Опухоль верхней трети левого мочеточника

Диагностическая уретеропиелоскопия не повышает риск диссеминации опухолевых клеток и не влияет на отдаленные исходы и выживаемость у пациентов с переходно-клеточным раком верхних мочевых путей.

Компьютерная томография широко применяется для диагностики опухолей верхних мочевых путей. Она позволяет выявить прорастание переходно-клеточного рака в почечную паренхиму, распространение опухоли за пределы почки в соседние ткани, поражение лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов.

Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить инфильтрацию переходно-клеточного рака в почечную паренхиму, проявляющуюся наличием образований с пониженной эхогенностью. УЗИ играет важную роль в дифференциальной диагностике новообразований почечной лоханки и рентгенонегативных камней почки.

В последние годы появились сообщения о применении при опухолях верхних мочевых путей во время уретеропиелоскопии эндолюминального УЗИ.

Почечная артериография может оказаться полезной при проведении дифференциальной диагностики почечно-клеточного рака и переходно-клеточного рака, прорастающего в почечную паренхиму. Инфильтрирующие опухоли, исходящие из почечной лоханки, на артериограммах обычно гиповаскулярны.

Для обнаружения отдаленных метастазов используют рентгенографию грудной клетки, сцинтиграфию костей, сцинтиграфию и УЗИ печени.

Для ранней диагностики злокачественных эпителиальных новообразований верхних мочевых путей перспективным представляется выявление специфических маркеров опухолевого процесса. С этой целью предлагали определять концентрацию продуктов деградации фибриногена в моче, повышение которой наблюдается при переходно-клеточном раке. Однако эта методика оказалась недостаточно специфичной, в связи с чем поиск более совершенных способов ранней диагностики рака верхних мочевых путей остается актуальной проблемой онкоурологии.

Лечение. Основной метод лечения опухолей верхних мочевых путей - оперативный. Помимо хирургического лечения, применяют химио- и радиотерапию, однако чувствительность опухолевых клеток к ним невелика.

Выбор тактики лечения новообразований верхних мочевых путей зависит от стадии заболевания, степени дифференцировки опухолевых клеток, локализации новообразования, множественности поражения, состояния противоположной почки, а также наличия противопоказаний к оперативному лечению.

Стандартные и общепризнанные методы лечения больных с локализованными опухолями - нефроуретерэктомия и резекция мочевого пузыря.

В послеоперационном периоде возможна адъювантная терапия, основными направлениями которой являются системная химио-, радиотерапия и топическая химио- и иммунотерапия.

Полагают, что адъювантная химиотерапия для профилактики рецидивирования рака должна назначаться во всех случаях инвазивного рака и при низкой степени дифференцировки опухолевых клеток, в том числе после радикальных операций.

Прогноз. Переходно-клеточный рак почечной лоханки и мочеточника излечим более чем у 90 % пациентов, если он поверхностный и ограничен почечной лоханкой и мочеточником. Инвазивные опухоли, но также ограниченные почечной лоханкой и мочеточником, имеют благоприятный исход у 10-15 % больных. Опухоли, прорастающие в соседние ткани, а также метастазирующие в отдаленные органы, в настоящее время практически неизлечимы.

Наиболее важные факторы, влияющие на прогноз у больных с переходно-клеточным раком верхних мочевых путей, - величина первичной опухоли, глубина инвазии, степень дифференцировки опухолевых клеток, инвазия опухоли в венозные и лимфатические сосуды, наличие отдаленных метастазов и радикальность проведенного лечения.