Терминология. Ротационные изменения в челюстях

Состояние	Bjork	Shudy
Передний рост больше заднего	Ротация кпереди	Ротация по часовой стрелке
Задний рост больше переднего	Ротация кзади	Ротация против часовой стрелки
	Bjork	Solow, Houston	Proffit
Ротация нижнечелюстной массы относительно имплантатов основания черепа	Общая ротация	Истинная ротация	Внутренняя ротация
Ротация нижнечелюстной плоскости относительно основания черепа	Матричная ротация	Видимая ротация	Общая ротация
Ротация нижнечелюстной плоскости относительно центральной массы	Внутриматричная ротация	Угловое ремоделирование нижней границы	Внешняя ротация

Proffit: общая ротация = внутренняя ротация - внешняя ротация

Bjork: матричная ротация = общая ротация - внутриматричная ротация

Solow: видимая ротация = истинная ротация - угловое ремоделирование нижней границы

Рис. 4-12. Нижняя челюсть может быть наглядно изображена как состоящая из центральной костной массы, окружающей внутренний альвеолярный нервный пучок, и нескольких функциональных отростков: альвеолярный отросток, отвечающий за жевательную функцию, мышечные отростки, служащие для присоединения мышц, а также мыщелковыи отросток, служащий для сочленения кости с черепом.

Легче всего визуально представить внутреннюю и внешнюю ро­тацию челюстей, начав рассмотрение с нижней челюсти. Центральная масса нижней челюсти представляет собой кость, окружающую внутренний альвеолярный нерв. Остальная часть нижней челюсти состоит из нескольких альвеолярных отростков (рис. 4-12). Тако­выми являются: альвеолярный отросток (опорная кость зубов, обеспечивающая жевательный процесс), мышечные отростки (кос­ти, к которым крепятся жевательные мышцы), а также мыщелко­выи отросток, чья функция в данном случае заключается в обеспе­чении сочленения челюсти с черепом. Если поместить имплантаты в участках стабильной кости вдали от функциональных отростков, то у большинства индивидуумов можно наблюдать ротацию цент­ральной массы нижней челюсти в процессе роста, в результате ко­торой будет уменьшаться угол нижнечелюстной плоскости (т.е. вверх в передней части и вниз в задней части).

Bjork и Skieller¹¹ выделяли две разновидности внутренней рота­ции (которую они называли общей ротацией) нижней челюсти:

1) матричная ротация, или ротация вокруг мыщелка;

2) внутрима­тричная ротация, или ротация с центром внутри тела нижней че­люсти (рис. 4-13).

Рис. 4-13. Внутренняя ротация нижней челюсти (т.е. ротация централь­ной массы относительно основания черепа) состоит из двух компонентов. А — ротация вокруг мыщелка, или матричная ротация. В — ротация с цент­ром внутри тела нижней челюсти, или внутриматричная ротация. Щит. по: Bjork A, Skieller V: Eur J Orthod 5:1-46, 1983.)

Было принято называть ротацию каждой челю­сти «передней» и наделять ее отрицательным знаком, если боль­ший рост наблюдается в задней части, чем в передней. Ротация «назад» с положительным знаком происходит при удлинении пе­редних размеров больше, чем задних, с продвижением подбородка книзу и назад.

Одной из черт внутренней ротации нижней челюсти является ее вариативность у разных индивидуумов в пределах 10—15°. Мо­дель вертикального лицевого развития, более подробно описывае­мая позднее, сильно связана с ротацией обеих челюстей. Однако для среднего индивидуума с нормальными вертикальными лицевы­ми пропорциями характерна внутренняя ротация -15°, начиная с 4-летнего возраста до взрослого состояния, около 25% которой составляет матричная ротация, а 75% — внутриматричная ротация.

Рис. 4-14. Сопоставление имплантатов у индивидуума с нормальной моделью роста демонстрирует поверхностные изменения на нижней че­люсти в промежутке от 4 до 20 лет. У данного пациента наблюдается -19° внутренней ротации и лишь -3° изменения угла нижнечелюстной плоскости. Необходимо отметить значительную реконструкцию в области угла нижней челюсти с чистой резорбцией в данный период. Это поверх­ностное ремоделирование, или внешняя ротация, компенсирует и скры­вает степень внутренней ротации. (Цит. по: Bjork A, Skieller V: Eur J Orthod 5:1-46, 1983.)

В то время как центральная масса нижней челюсти поворачива­ется вперед в среднем на 15°, угол нижнечелюстной плоскости, представляющий собой ориентацию челюсти для вида снаружи, уменьшается в среднем лишь на 2—4°. Причиной того, что внутрен­няя ротация не отражена в челюстной ориентации, безусловно, яв­ляется компенсация поверхностных изменений (внешняя рота­ция). Это означает, что задняя часть нижней границы нижней че­люсти должна представлять собой область резорбции, в то время как передний участок нижней границы не изменяется или подвер­гается легкой аппозиции. В результате исследования поверхност­ных изменений данные факты полностью подтверждаются в обыч­ной модели аппозиции и резорбции (рис. 4-14). Тогда в среднем около 15° внутренней, передней ротации и 11—12° внешней, задней ротации приводят к уменьшению угла нижнечелюстной плоскости на 3-4° согласно обследованиям среднего индивидуума в детстве и подростковом возрасте.

Верхнюю челюсть не так просто разделить на центральную массу кости и функциональные отростки. Конечно, альвеолярный отросток является функциональным в классическом смысле, од­нако здесь не существует участков подсоединения мышц, анало­гичных участкам на нижней челюсти. Участки костной ткани во­круг воздушных проходов служат функции дыхания, а имеющиеся соотношения форм и функций поняты не до конца. Однако если установить имплантаты над альвеолярным отростком верхней че­люсти, можно наблюдать, как центральная масса верхней челюсти подвергается небольшой ротации под разными углами вперед или назад (рис. 4-15)^9,12. Такая внутренняя ротация аналогична внутри-матричной ротации нижней челюсти — матричная же ротация, как она определена для нижней челюсти, для верхней челюсти невоз­можна.

Рис. 4-15. Наложение имплантатов верхней челюсти демонстрирует не­большую степень задней внутренней ротации верхней челюсти у пациента (т.е. передняя часть опускается вниз). Небольшая степень передней рота­ции является более обычной моделью, но также часто встречается и задняя ротация. (Цит. по: Bjork A, Skieller V: Am J Orthod 62:357, 1972.)

Во время внутренней ротации верхней челюсти также наблюда­ется разная степень резорбции кости со стороны носа и аппозиции кости с палатальной стороны в передней и задней частях неба. На­блюдаются похожие изменения степени прорезывания резцов и моляров. Эти изменения, безусловно, относятся к внешней рота­ции. Для большинства пациентов внешняя ротация идет в обрат­ном направлении и равна по величине внутренней, так что обе ро­тации уравновешивают друг друга и изменение челюстной ориента­ции (с точки зрения палатальной плоскости равно нулю) (см. рис. 3-29). Пока не были произведены исследования с использова­нием имплантатов, существование ротации верхней челюсти в ходе нормального роста даже не подозревалось.

Хотя внутренняя и внешняя ротация наблюдаются у каждого, отклонения от усредненной модели являются общими. Часто на­блюдается большая или меньшая степень как внутренней, так и внешней ротации, изменяющая степень компенсации внутрен­ней ротации посредством внешних изменений. Результатом явля­ется небольшое отклонение в челюстной ориентации даже у инди­видуумов с нормальными лицевыми пропорциями. Кроме того, вращательные модели роста довольно сильно отличаются у людей с так называемыми коротким и длинным типами вертикального лицевого развития¹³.

Рис. 4-16. Сопоставление основания черепа демонстрирует характерную модель челюстной ротации вперед у индивидуума с «коротким лицом». В результате передней ротации нижнечелюстная плоскость становится бо­лее горизонтальной, а в передней части увеличивается глубина резцового перекрытия. (Цит. по: Bjork A, Skieller V: Am J Orthod 62:344, 1972.)

Индивидуумы с коротким лицевым типом, характеризующиеся малой высотой передней нижней части лица, имеют избыточную переднюю ротацию нижней челюсти в ходе развития, обусловлен­ную увеличением нормальной внутренней ротацией и уменьшени­ем внешней компенсации. Результатом является почти горизон­тальное расположение палатальной пластины и тип квадратной че­люсти с низким углом нижнечелюстной плоскости и прямым углом нижней челюсти (рис. 4-16). Данный тип ротации обычно сопро­вождается глубокой окклюзией и скученностью резцов (см. следу­ющие разделы).

Рис. 4-17. Модель челюстной ротации у индивидуума с «длинным ли­цом» (сопоставление основания черепа). В ходе передней ротации нижней челюсти увеличивается высота передней части лица, появляется тенденция к открытию прикуса, а резцы выступают вперед относительно нижней че­люсти. (Цит. по: BjorkA, Skieller V: Eur J Orthod 5:29, 1983.)

У людей с длинным типом лица, имеющих избыточную высоту нижней передней части лица, происходит ротация палатальной плоскости вниз и кзади, что часто создает отрицательный, а не нор­мальный положительный наклон к горизонтали. Нижняя челюсть характеризуется противоположной задней ротацией с увеличением угла нижнечелюстной плоскости (рис. 4-17). Изменения на нижней челюсти происходят прежде всего в результате недостаточной пере­дней внутренней ротации или даже в результате задней внутренней ротации. Внутренняя ротация, в свою очередь, представляет собой матричную (с центром на мыщелке), а не внутриматричную рота­цию. Данный тип ротации ассоциируется с открытым прикусом во фронтальном отделе и недоразвитием нижней челюсти (поскольку подбородок поворачивается назад, а также вниз). Как можно ожи­дать, изменения высоты лица лучше соотносятся с изменениями угла нижнечелюстной плоскости (что отражает общую ротацию), чем с изменениями оси тела (что отражает внутреннюю ротацию). Это является очередным подтверждением факта, что общее изме­нение определяется взаимодействием внутренних и внешних изме­нений.

Рис. 4-18. Средняя скорость прорезывания (смещения резцов относительно трансплантатов на верхней челюсти) и транслокации (смещения οтносительно основания черепа) верхних резцов у обследованных девочек Дании. (Цит. по: Solow and Haluk. In Davidovitch S, Norton L (editors Biological mechanisms of tooth movement and craniofacial adaptation, Bostor 1996, Harvard Society for Advancement of Orthodontics.)

Задняя ротация нижней челюсти также наблюдается у пациен­тов с аномалиями или патологическими изменениями, влияющи­ми на височно-нижнечелюстной сустав. У этих индивидуумов ог­раничен рост на мыщелках. Интересный результат наблюдался в трех случаях, задокументированных Bjork и Skieller¹⁴, который заключался во внутриматричной ротации с центром в теле ниж­ней челюсти, хотя у индивидуумов с классическим длинным ли­цевым типом преобладает задняя ротация на мыщелке. Однако изменения челюстной ориентации в обоих типах задней ротации одинаковы, и здесь наблюдаются одинаковые типы аномалий ок­клюзии.

Взаимосвязь челюстной ротации и прорезывания зу­бов.Как уже обсуждалось ранее, в результате роста челюстей появ­ляется пространство для прорезывания зубов. Ротация челюстей в процессе роста, очевидно, влияет на степень прорезывания зубов. Это также оказывает влияние на направление прорезывания и на положение резцов в переднезадней плоскости.

Направление прорезывания зубов верхней челюсти идет вниз и слегка вперед (см. рис. 4-11). При нормальном развитии верх­няя челюсть обычно ротируется на несколько градусов вперед, но часто может поворачиваться и немного назад. Передняя рота­ция приводит к переднему наклону резцов, увеличивая их выступание, в то время как задняя ротация направляет передние зу­бы более кзади, чем в случаях без ротации, относительно вы­прямляя их и уменьшая их выпуклость. Смещение зубов относи­тельно основания черепа может быть вызвано сочетанием транс­локации в ходе смещения зубов с ростом нижней челюсти и ис­тинного прорезывания, смещения зуба в челюсти. Как показано на рисунке 4-18, половина величины общего перемещения верх­них зубов объясняется транслокацией в период подросткового роста.

Рис. 4-19. Сопоставление нижнечелюстных имплантантов демонстриру­ет лингвальное расположение резцов нижней челюсти относительно челю­стной поверхности, что часто сопровождается передней ротацией в ходе развития. (Цит. по: Bjork A, Skieller V: Am J Orthod 62:357, 1972.)

Направление прорезывания зубов нижней челюсти идет вверх и несколько вперед. Нормальная внутренняя ротация смещает нижнюю челюсть немного вверх. Данная ротация изменяет на­правление прорезывания резцов, наклоняя их кзади больше, чем обычно (рис. 4-19). Поскольку в результате внутренней ротации челюсти резцы имеют тенденцию вертикального выравнивания, моляры в ходе развития мигрируют дальше в медиальном направ­лении, чем резцы, и данная миграция приводит к уменьшению длины зубного ряда (рис. 4-20). Поскольку передняя внутренняя ротация нижней челюсти больше, чем ротация верхней, совсем не удивительно, что нормальное уменьшение длины нижнечелюст­ной дуги несколько больше, чем уменьшение дуговой длины верх­ней челюсти.

Рис. 4-20. При сопоставлении нижней челюсти пациента в возрасте 10 лет и 3 мес. (черные линии) и в возрасте 21 года 3 мес. (красные линии) вид­но, что у этого пациента с относительно малой степенью внутренней рота­ции (-7,5°) как задние, так и передние зубы нижней челюсти переместились кпереди, но моляры переместились на большее расстояние. (Цит. по: Bjork A, Skieller V: Eur J Orthod 5:15, 1983.)

Необходимо отметить, что такое объяснение уменьшения дуго­вой длины, которое обычно имеет место на обеих челюстях, отли­чается от традиционной интерпретации, подчеркивающей мигра­цию моляров вперед. Современная точка зрения больше внимания уделяет лингвальному перемещению резцов и считает менее важ­ным переднее перемещение моляров. На самом деле те же самые исследования с использованием имплантатов, которые открыли внутреннюю челюстную ротацию, также подтверждают, что изме­нения в переднезаднем положении резцов оказывают основное воздействие на изменение длины зубного ряда.

Рис. 4-21. Сопоставление роста основания черепа у пациента с «корот­ким лицом». В ходе ротации верхней челюсти вверх и вперед увеличивается вертикальное перекрытие зубов, приводящее к аномалии глубокого прику­са. Кроме того, даже если верхние и нижние зубы действительно перемеща­ются вперед относительно основания черепа, лингвальное перемещение резцов относительно верхней и нижней челюстей увеличивает тенденцию к скученности. (Цит. по: Bjork A, Skieller V: Am J Orthod 62:355, 1972.)

При данном соотношении между челюстной ротацией и поло­жением резцов неудивительно, что вертикальное и переднезаднее положение резцов подвержено определенному влиянию у индиви­дуумов с короткой и длинной лицевыми моделями¹⁵. Когда в ходе развития короткой лицевой модели происходит избыточная рота­ция, резцы могут перекрывать друг друга даже при очень малой сте­пени прорезывания; отсюда у пациентов с коротким типом лица появляется тенденция развития аномалий глубокого прикуса (рис. 4-21). В результате ротации происходит прогрессивное вы­прямление резцов с их лингвальным перемещением и возникнове­нием тенденции к скученности (рис. 4-22). С другой стороны, при длинной модели лицевого развития будет наблюдаться разви­тие раскрытия прикуса при увеличении высоты передней части ли­ца, если не произойдет прорезывания резцов до максимальной дли­ны. В результате ротации челюстей резцы также перемещаются вперед, создавая зубную протрузию.

Рис. 4-22. Сопоставление верхней челюсти демонстрирует вертикальное выпрямление верхних резцов при короткой модели лица (тот же пациент, что и на рис. 4-19). Это сокращает длину зубного ряда и способствует про­грессирующей скученности. (Цит. по: Bjork A, Skieller V: Am J Orthod 62:355. 1972.)

Взаимосвязь между прорезыванием зубов и челюстной ротаци­ей объясняет большое число случаев расположения зубов у пациен­тов с вертикальными лицевыми диспропорциями, ранее приводив­ших ортодонтов в замешательство. Эта проблема рассматривается в этиологической перспективе в главе 5, а с точки зрения лечебно­го планирования — в главе 8.