Клиника гиперпластических процессов эндометрия

Тема лекции: Гиперпластические процессы эндометрия.

Рак эндометрия.

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ)— доброка­чественная патология эндометрия, характеризующаяся прогрессированием клинико-морфологических проявлений (от прос­той и комплексной гиперплазии к атипическим предраковым состояниям эндометрия) и возникающая на фоне хронической ановуляции, когда при отсутствии или недостаточном антипролиферативном влиянии прогестерона возникает абсолютная или относительная гиперэстрогения.

Этиопатогенез ГПЭ.

Причины и механизмы развития ГПЭ рассматривают как ва­рианты отклонения от нормального функционирования эндок­ринной системы: патология биосинтеза, ритма и цикличности, выброса и нарушения соотношений в содержании гормонов; нарушение функции рецепторной системы клеток, особенно органов-мишеней; патология генетически детерминированной системы «гормон-рецептор»; «срыв» иммунологического кон­троля за элиминацией патологически трансформированных клеток; нарушение метаболизма половых гормонов при пато­логии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного трак­та; нарушение функции щитовидной железы.

Формирование ГПЭ происходит в условиях стойкой гиперэстрогении на фоне пониженной продукции прогестерона. Причины гиперэстрогении: дисфункция яичников (персистенция или атрезия фолликулов); фолликулярные кисты; стро-мальная гиперплазия; опухоли тека-клеток; гиперплазия коры надпочечников; нарушение гонадотропной функции гипофиза; некорректное применение эстрогенов; изменения в метаболиз­ме гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз).

Возникновение гиперэстрогении связано как с ановуляцией в репродуктивном периоде и пременопаузе, так и с ожирением, приводящим к повышенному превращению андростендиола в эстрон в жировой ткани.

В развитии ГПЭ большую роль играет состояние рецептор­ного аппарата эндометрия. В норме содержание цитоплазменых рецепторов прогестерона и эстрадиола в эндометрии под влиянием эстрогенов повышается, а под влиянием прогесте­рона — снижается. При прогрессировании ГПЭ количество прогестероновых рецепторов уменьшается. Отмечается прямая зависимость дифференцировки опухоли от состояния рецеп­торного аппарата: чем ниже степень дифференцировки, тем меньше рецепторов эндометрия к эстрогенам, прогестеронам и андрогенам и наоборот.

Среди дисгормональных состояний, обусловливающих формирование ГПЭ, выделяют нарушение физиологической секреции тиреоидных гормонов, являющихся модулятором действия эстрогенов.

В регуляции процессов клеточной пролиферации прини­мают участие не только эстрогены, но и биологические амины, вырабатываемые клетками АПУД-системы. В злокачественных нейроэндокринных опухолях обнаружено многократное увели­чение их концентрации.

Ожирение — характерная особенность для больных раком тела матки. Нарушение жирового и углеводного обмена пред­располагают к развитию ГПЭ. Отмечается высокая частота са­харного диабета у больных железистой гиперплазией, атипи­ческой гиперплазией и особенно раком эндометрия.

В патогенезе предопухолевых процессов эндометрия огром­ное значение имеет нарушение иммунной системы. Наблю­дается снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, периферических В-клеток, часто отмечается лимфопения.

Имеются сведения о воспалительном генезе ГПЭ. Дли­тельные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки при хроническом эндометрите обусловливают возможность патологической афферентации в структуры ЦНС, регулирующих деятельность гипоталамо-гипофизарной системы. Нарушение в ней ведут к развитию вто­ричной гипофункции яичников, формированию ановуляции по типу абсолютной или относительной гиперэстрогении и, следовательно ГПЭ.

В развитии ГПЭ велика роль наследственных факторов

Классификация ГПЭ

Основой всех вариантов классификации ГПЭ является мор-фофункциональная характеристика.

Классификация ГПЭ (по Я. В. Бохману, 1989, с дополнениями):

I. Фоновые процессы эндометрия:

1. Железистая гиперплазия эндометрия:

гиперплазия с секреторным превращением;

гиперплазия базального слоя.

2. Эндометриальные полипы.

П. Предраковые заболевания эндометрия:

1. Атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ):

АГЭ функционального и/или базального слоев;

очаговый аденоматоз;

аденоматозные полипы.

III. Ракэндометрия:

Аденокарцинома.

Аденоэндокарцинома.

Светлоклеточная мезонефроидная аденокарцинома.

Железисто-плоскоклеточный рак.

Недифференцированный рак.

По степени дифференцировки рак делится на:

высокодифференцированный;

умереннодифференцированный;

железисто-солидный;

низкодифференцированный.

Классификация ГПЭ ( проф И.В.Кузнецова, 2009)

ГПЭ может быть простой и сложной. В свою очередь простая и сложная гиперплазии подразделяются на гиперплазию эндометрия без атипии и с атипией.

Простая гиперплазия эндометрия без атипии- увеличение железистого копонента (железистая, железисто — кистозная).

Простая гиперплазия эндометрия с атипией- наличие атипии клеток желёз, при этом структурные изменения желёз отсутствуют.

Сложная гиперплазия эндометрия без атипии — относительное уменьшение стромального компонента, нарушение архитектоники- тканевая атипия (нерезкий аденоматоз).

Сложная гиперплазия эндометрия с атипией — нарушение архитектоники, клеточная атипия (резко выраженный аденоматоз).

Фоновые процессы

Железистая гиперплазия эндометрия: эндометрий резко утол­щен, железы имеют удлиненную форму, извитые, пило- или штопорообразные. Отсутствует дифференцировка эндометрия на компактный и спонгиозный слой.

Железистая гиперплазия отличается от железисто-кистозной появлением при последней кистозно-расширенных желез (картина «швейцарского сыра»). Наблюдается нечеткое отгра­ничение функционального слоя от базального. Железистый цилиндрический эпителий находится в состоянии активной пролиферации (большое количество митозов). В кистозно-расширенных железах эпителий кубический или резко утол­щенный. Строма его густая, местами отечная, состоящая из округлых клеток с активной пролиферацией и повышенным количеством митозов. Между клетками беспорядочно располо­жена густая сеть аргентофильных волокон, более плотных, чем в нормальном эндометрии.

Часто формируется застойное полнокровие эндометрия с выраженным расширением капилляров, нарушением крово­обращения (престаз, стаз) с образованием гиалиновых тром­бов, что обусловливает гипоксию и нарушение обмена веществ в ткани эндометрия.

При железисто-кистозной гиперплазии строма бедна клет­ками и состоит из эпителиовидного железистого эпителия; эн­дометрий сильно утолщен, имеет большое количество желез.

Гиперплазия эндометрия с секреторным превращением: в желе­зистом эпителии присутствуют признаки секреторного превраще­ния, наличие в клетках субнуклеарных вакуолей с гликогеном.

Гиперплазия базального слоя эндометрия: утолщение базаль­ного слоя распространяется на всю слизистую или имеет очаго­вый характер. Отмечается истончение функционального слоя, затухание в нем циклических процессов. Железы базального слоя узкие, прямые. Строма густая, нередко фиброзная. Резко выделяются сосуды с утолщенными склерозированными стен­ками, расположенные в виде клубков. Данная форма ГЭ спо­собствует развитию полипов эндометрия.

Полипы эндометриявозникают из патологически изменен­ного базального слоя слизистой тела матки. Утолщенные оча­ги этого слоя вытягиваются, удлиняются и принимают форму полипов, которые находятся на широком основании, а затем, под влиянием сокращения матки — на тонком. Полипы образу­ются в результате местного изменения рецепторов эндометрия (увеличивается количество рецепторов к эстрогенам), а также патологического состояния сосудов. Полипы состоят из стро-мального и железистого компонентов, а также расширенных кровеносных сосудов с утолщенными склерозированными стенками, расположенными в их основании или «ножке». На­иболее частая локализация полипов — слизистая дна и углов матки. Полипы всегда имеют «ножку» в отличие от полиповидной формы железистой ГЭ.

Клиническая классификация полипов эндометрия

Полипы, покрытые функциональным слоем эндометрия.

Железистые (железисто-кистозные) полипы.

Фиброзные полипы.

Железисто-фиброзные полипы.

Аденоматозные полипы.

Полипы, покрытые функциональным слоем эндометрия, встречаются лишь у женщин репродуктивного возраста с сохра­ненным двухфазным менструальным циклом и располагаются в секреторном эндометрии.

Железистые полипы отличаются преобладанием железистого компонента над стромальным. Железы неактивные, располага­ются неравномерно, беспорядочно, имеют различную форму и величину; выстланы высокопризматическим эпителием ин­дифферентного или пролиферативного типа.

В железисто-фиброзных полипах преобладает стромальный компонент над железистым, причем для последнего не харак­терны фазные преобразования.

В фиброзных полипах железы отсутствуют или имеются еди­ничные, эпителий нефункционирующий.

Аденоматозные полипы содержат много желез, эпителий ко­торых интенсивно пролиферирует, обладая высокой митотической активностью. Содержание РНК в цитоплазме повыше­но, увеличена площадь ядер и концентрация ДНК в них.

Полипы с очаговым аденоматозом: эпителий железистого компонента вне аденоматоза нефункционирующий или с при­знаками слабо выраженной пролиферации.

Предраковые заболевания эндометрия

Атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ)

Выделяют следующие формы АГЭ:

АГЭ функционального и/или базального слоев:

нерезкая форма предраковых изменений;

выраженная форма предраковых изменений.

Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистозной) и базальной гиперплазии, полипах, диспластическом, гипопластическом, атрофическом и мало-измененном функциональном и/или базальном слоях эндометрия.Аденоматозные полипы:

• нерезкая форма предраковых изменений;

• выраженная форма предраковых изменений.

Гистологическая картина АГЭ: характерна структурная пе­рестройка и интенсивная пролиферация желез. При нерезкой форме предраковых изменений отмечается избыточное раз­растание извитых желез с причудливой формой. В железистом эпителии повышена митотическая активность.

Выраженная форма предраковых изменений характеризу­ется интенсивной пролиферацией желез с выраженной атипией. Эпижелезистый компонент многорядный, полиморфный. Цитоплазма эпителиоцитов увеличена в объеме, эозинофильна; ядра клеток большие, бледные. Идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки.

Типичным для всех степеней АГЭ является очень тесное расположение желез с узкими прослойками стромы между ними. Железы утрачивают нормальное расположение, очень разнообразны по форме и размерам. В просвет желез могут вы­ступать сосочки, имеющие фиброзную «ножку», а при более выраженных степенях пролиферации, состоящие из нагромож­дающихся друг на друга эпителиальных клеток. Иногда вокруг крупной железы располагаются мелкие дочерние железы мик­рофолликулярного типа. Отдельные железы с выростами, на­правленными в окружающую строму, приобретают вид листьев клевера.

Морфологический предрак трансформируется в адено­карциному в 10 % случаев . Причем вероятность перехода гиперпластических процессов эндометрия, не относящихся к морфологическому предраку, достаточно высока при соответс­твующих условиях, к которым относятся: нарушение эндокрин­ной системы (нейрообменно-эндокринный синдром); возраст (пре- и постменопауза); характер течения гиперпластического процесса.

Классификация предрака эндометрия (Г.М. Савельева, В.Н. Серов, 1980)

Предраковые изменения эндометрия целесообразно оцени­вать в соответствии с возрастом больной, клиническим течени­ем патологического процесса, нарушениями гормонального и обменного характера. В частности, к предраковым состояниям в постменопаузальном периоде относят атрофию эндометрия, сопровождающуюся кровотечением. Поэтому классификация предрака эндометрия, предложенная Г.М. Савельевой и В.Н. Серовым (1980), учитывает не только морфоструктурные нару­шения, но и клинические проявления заболевания:

Аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины.

Железистая ГЭ в сочетании с гипоталамическим нейро-обменно-эндокринным синдромом (гипоталамический синдром, протекающий по типу синдрома Иценко-Кушинга) в любом возрасте женщины.

Железистая ГЭ, рецидивирующая в период менопаузы.

Рак эндометрия

Высокодифференцированная аденокарцинома — І степень гистологической дифференцировки. Опухоль характеризуется сохранением железистого строения или формированием со­сочковых структур. Клеточный и ядерный полиморфизм слабо выражен. Ядра могут быть гипохромными с пылевидным или мелкозернистым хроматином, или гиперхромными с крупноглыбчатым, а иногда гомогенным хроматином. В части желез могут наблюдаться слабовыраженная многорядность ядер и редкие фигуры митоза. Цитоплазма обычно хорошо развита, светлая, прозрачная или эозинофильная.

Умереннодифференцированная аденокарцинома— IIстепень гистологической дифференцировки. Эта наиболее частый ва­риант аденокарциномы эндометрия. Опухоль сохраняет желе­зистое строение или состоит преимущественно из сосочковых разрастаний. Однако в отличие от высокодифференцированных аденокарцином железы значительно варьируют по вели­чине и форме. Клеточный и ядерный полиморфизм умеренный или выраженный. Полярность расположения ядер нарушена. Ядра овальные, круглые или вытянутые, чаще гиперхромные с крупнозернистым или глыбчатым хроматином. Цитоплазма обычно слабо выражена и базофильна.

Железисто-солидная аденокарцинома— IIIстепень гисто­логической дифференцировки. Опухоль состоит из солидных пластов или тяжей полигональных или вытянутых клеток, чере­дующихся с участками железистого строения. Ядерный клеточ­ный полиморфизм обычно выражен. Ядра опухолевых клеток овальные или круглые, а иногда неправильной формы, с круп­нозернистым или глыбчатым хроматином. Степень развития цитоплазмы может быть разной, а окраска ее варьирует от свет­лой до базофильной или эозинофильной.

Солидная (низкодифференцированная) аденокарцинома— IV степень дифференцировки. Опухоль состоит из тяжей или пластов полигональных клеток, реже вытянутых или непра­вильной формы. Клеточный и ядерный полиморфизм в опу­холи выраженный. Могут наблюдаться многоядерные клетки. Иногда опухоль приобретает саркомоподобное строение, но в этом случае при тщательном исследовании можно выявить же­лезистые структуры.

В опухолях различной степени дифференцировки могут наблюдаться так называемые псевдоплоскоклеточные узелки, чаще в умереннодифференцированных и высокодифференцированных аденокарциномах. В литературе такие опухоли обыч­но называют аденоакантомами, но правильнее обозначать такие опухоли как аденокарциномы с указанием степени их гистоло­гической дифференцировки и очага аденоакантомы.

Редким вариантом злокачественных эпителиальных опухо­лей тела матки являются светлоклеточные аденокарциномы, состоящие из клеток со светлой, прозрачной цитоплазмой и четкими клеточными границами. Такие аденокарциномы могут быть преимущественно железистого, сосочкового или железис­то-солидного и солидного строения.

К недифференцированным формам рака эндометрия отно­сят опухоли настолько низкодифференцированные, что их не­возможно отнести к какой-либо категории карцином.

Клиника гиперпластических процессов эндометрия

Я.В. Бохман (1989) выделил два клинических варианта ГПЭ:

Первый (гормонозависимый) вариант. Наблюдается у 60—70 % больных с АГЭ, характеризуется выраженной гиперэстрогенией и метаболическими нарушениями (особенно жирового и углеводного обменов). У больных отмечаются ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, проявления склерополикистоза яичников (синдром Штейна-Левенталя), миома матки (при ожи­рении и сахарном диабете). Наряду с АГЭ выявляются полипы с увеличенными дегенеративными яичниками за счет гиперплазии тека-клеток.

Второй (автономный) вариант. Встречается у 30—40 % больных. Эндокринные нарушения не выражены или отсутствуют. АГЭ в сочетании с полипами развивается на фоне атрофических процессов эндометрия вместе с фиброзом стромы яичников. При этом выражены яв­ления иммуносупрессии. Отмечается гипоэстрогения, повышение уровня кортизола и снижение содержания клеточных рецепторов в эндометрии при выраженной депрессии Т-лимфоцитов.Жалобы больных с гиперпластическими процессами эндо­метрия можно разделить на 3 группы: связанные с нарушением менструальной функции (кровянистыми выделениями из по­ловых путей); обусловленные болевым синдромом или контак­тными кровянистыми выделениями; вызванные обменными или эндокринными нарушениями.Главным клиническим проявлением всех вариантов ГПЭ являются дисфункциональные маточные кровотечения. В реп­родуктивном возрасте больные жалуются на кровянистые выделения из половых путей в межменструальный период. В климактерическом периоде женщин беспокоят нерегуляр­ные менструации с последующей мазней (при полипозе) или кровотечением (при железистой гиперплазии и аденоматозе). В менопаузе больные отмечают скудные, кратковременные или длительные кровянистые выделения. Иногда больных беспокоят умеренно выраженные боли внизу живота и контактные кровотечения.

Жалобы, обусловленные обменными и эндокринными на­рушениями, особенно часто предъявляют больные аденоматозом. Наиболее характерными для них являются жалобы на головные боли, избыточную прибавку массы тела, патологи­ческое оволосение, нарушение сна, периодически возникаю­щая жажда, розовые стрии, пониженная работоспособность, раздражительность.

Из экстрагенитальных заболеваний часто отмечается ожи­рение и артериальная гипертензия. Второе место по частоте за­нимают болезни печени.

Диагностика ГПЭ.

Жалобы больной.

Анамнез жизни(нарушения жирового и углеводного обме­нов, гипертензия, болезни печени).

Гинекологический анамнез(нарушения менструального цикла с кровотечениями, бесплодие, миома матки, мастопатия).

Гинекологический осмотр.