Изолированное преждевременное адренархе

Этиология. Раннее лобковое и подмышечное оволосение у девочек обуслов­лено повышенной секрецией надпочечниковых андрогенов в препубертатном периоде. При изолированном преждевременном адренархе гиперсекреция анд­рогенов имеет преходящий характер, поэтому прогноз благоприятный.

Адренархе может быть первым симптомом изосексуального преждевремен­ного полового развития (вызванного избытком гонадотропных гормонов либо эстрогенов) или гетеросексуального преждевременного полового развития (вы­званного вирилизирующим заболеванием, например, АГС). Чтобы отличить изолированное преждевременное адренархе от истинного или ложного прежде-

80 Эндокринная гинекология

временного полового развития, надо оценить скорость роста ребенка и костный возраст. При преждевременном половом развитии рост значительно ускорен, а костный возраст опережает паспортный. При изолированном преждевремен­ном адренархе костный возраст почти всегда соответствует паспортному.

Заболевания, сопровождающиеся преждевременным
\ половым развитием

Кисты яичников

Кисты яичников могут быть причиной истинного преждевременного поло­вого развития и преждевременного телархе. Кисты яичников нередко обнару­живают и у здоровых девочек препубертатного возраста.

Этиология. Киста развивается из незрелого фолликула. В норме фолликул сначала увеличивается в размерах, а затем атрофируется. Если фолликул про­должает расти, формируется киста. Формирование кисты обусловлено выбро­сами гонадотропных гормонов. Эти выбросы происходят как в норме, так и при нарушениях полового развития. Поэтому наличие кисты яичника само по себе не является признаком патологии и не указывает на ее причину.

Диагностика. Кисты яичника обнаруживают при УЗИ малого таза. В боль­шинстве случаев кисты самопроизвольно регрессируют, даже при истинном преждевременном половом развитии. Обычно при повторном УЗИ (через 2-3 мес) выясняется, что киста уменьшилась и не требует лечения.

Первичный гипотиреоз

Этиология и патогенез точно не установлены. Существует предположение, что при дефиците тиреоидных гормонов стимулируется секреция не только ти-ролиберина, но и гонадолиберина. Поэтому усиление секреции ТТГ сопровож­дается усилением секреции гонадотропных гормонов (Bailey P.E., 1997).

Клиническая картина. При первичном гипотиреозе преждевременное поло­вое развитие проявляется только увеличением молочных желез и изредка — галактореей. Преждевременное адренархе и ускорение роста отсутствуют. Часто выявляют поликистозные яичники.

Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева

Этиология. Эндокринные нарушения при синдроме Мак-Кьюна- Олбрай-та-Брайцева вызваны мутациями белка GSa, сопрягающего рецепторы ЛГ и ФСГ с аденилатциклазой в клетках яичников. Мутантный белок постоянно активизирует аденилатциклазу, внутриклеточный уровень аденозинциклофо-сфата повышается и секреция эстрогенов повышается при отсутствии гонадо­тропных гормонов (Ли П., 1999).

Клиническая картина. Главные компоненты синдрома: преждевременное половое развитие; светло-коричневая пятнистая пигментация кожи, напоми-

Глава 4. Нарушения полового развития 81

нающая географическую карту; полиоссальная фиброзная остеодисплазия. Могут встречаться и другие эндокринные заболевания: тиреотоксикоз, синд­ром Кушинга, акромегалия. Преждевременное половое развитие при синдро­ме Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева начинается позже и протекает медленнее, чем другие формы преждевременного полового развития. Как правило, пер­вым проявлением оказываются маточные кровотечения. Они появляются за­долго до наступления телархе и адренархе. Маточные кровотечения вызваны кратковременным повышением уровней эстрогенов. У некоторых больных повышены уровни гонадотропных гормонов. В таких случаях наблюдается истинное преждевременное половое развитие.

Синдром Рассела-Сильвера

Это врождённое заболевание, характеризующееся внутриутробной за­держкой развития, поздним закрытием большого родничка и нарушением формирования скелета в раннем детском возрасте.

Главной причиной преждевременного полового созревания при этом забо­левании является избыток гонадотропных гормонов (Ли П., 1999).

У больных своеобразное треугольное лицо, рост не превышает 155 см, не­редко наблюдается асимметрия туловища и конечностей.

Лечение. Вопросы терапии ППР имеют два аспекта: лечение патологии, вызвавшей ППР, и торможение процесса ППР.

При изосексуальном преждевременном половом развитии основными на­правлениями лечения являются: задержать половое созревание, остановить менархе и добиться обратного развития вторичных половых признаков.

При церебральной форме ППР, обусловленной последствиями нейроин-фекции, родовой травмы, асфиксии, лечение представляет чрезвычайно слож­ную задачу. Большая роль отводится профилактике асфиксии и родовой травмы. Правильное ведение беременности и родов предотвращает наруше­ния ЦНС.

Дети могут быть травмированы своим необычным для данного возраста видом и особым отношением сверстников и взрослых, поэтому нуждаются в психологической помощи, а иногда даже временной изоляции от детского коллектива. .•'''■••.-.■

Медикаментозное лечение истинного преждевременного полового разви­тия должно быть направлено на подавление импульсной секреции гонадот­ропных гормонов. Ранее с этой целью использовали оксипрогестерона ацетат, даназол и ципротерона ацетат. С помощью этих препаратов удавалось прекра­тить менструации, но не удавалось нормализовать рост и вызвать обратное развитие вторичных половых признаков. Поэтому в последнее время для ле­чения истинного ППР все шире применяют аналоги гонадолиберина, которые подавляют импульсную секрецию ЛГ и ФСГ. В результате снижается секре­ция эстрогенов в яичниках, рост и половое развитие приостанавливаются. Скорость роста снижается до величины, характерной для препубертатного

82 .,, .,. Эндокринная гинекология

периода, т.е. приходит в соответствие с низкими уровнями половых гормонов. Менструации прекращаются, вторичные половые признаки не прогрессируют или подвергаются обратному развитию. Вскоре после отмены лечения поло­вое развитие возобновляется. Пока не установлено, как аналоги гонадолибе-рина влияют на окончательный рост.

Для оценки эффективности лечения измеряют уровни гонадотропных и стероидных гормонов, проводят пробу с гонадолиберином. Оценивают ско­рость роста, костный возраст, первичные и вторичные половые признаки. Если лечение правильное, уровни ЛГ и ФСГ после стимуляции гонадолибери­ном не превышают нижней границы нормы, соответствующей препубертат-ному периоду. Уровень эстрадиола также должен снизиться до препубертат-ных значений (Wang С. et al., 1990).

Этиологическое лечение ложного преждевременного полового развития. С целью лечения производится удаление гормональноактивных опухолей ЦНС, яичников или надпочечников, а также эктопических ЛГ- или ФСГ-секретирующих опухолей.

Фолликулярные кисты яичников, вызвавшие симптомы ППР, по современ­ным представлениям, удалять не рекомендуется, так как они самостоятельно подвергаются обратному развитию, поэтому их удаляют только при разрыве или перекруте ножки. Если кисты яичников не рассасываются самопроиз­вольно, показано лечение синтетическими прогестинами.

Если причиной ППР является прием гонадотропных или стероидных гор­монов, их отменяют.

При первичном гипотиреозе заместительная терапия тиреоидными гормо­
нами подавляет избыточную секрецию тиролиберина и ТТГ, одновременно
замедляется половое развитие, а его симптомы исчезают. ■*'■■■

При преждевременном адренархе медикаментозное лечение не требуется. Необходимы только повторные осмотры на протяжении 1-2 лет. Периодич­ность осмотров — 4-8 месяцев.

Лечение врожденного АГС состоит в применении глюкокортикоидных препаратов. Доза зависит от возраста, массы тела ребенка и степени гиперан-дрогении, которая четко коррелирует с уровнем тестостерона в крови или 17-КС и ДГЭА в моче.

Терапию проводят длительно, так как дефицит ферментной системы име­ет врожденный характер. Отмена лечения приводит к подъему уровня андро-генов в крови и возврату всех признаков вирилизации. У нелеченных девочек половое развитие по женскому типу не наступает: молочные железы не разви­ваются, телосложение носит вирильные черты, отмечается первичная амено­рея. При своевременном начале лечения у девочек удается нормализовать процесс полового развития, менархе наступает своевременно, менструации имеют овуляторный характер, развиваются молочные железы; в дальнейшем возможны беременность и роды.

Глава 4. Нарушения полового развития 83

В настоящее время назначают дексаметазон в дозе 0,5-0,25 мг в день под кон­тролем андрогенов крови и их метаболитов в моче. Об эффективности терапии свидетельствуют нормализация менструального цикла, появление овуляторных циклов, что регистрируется измерением базальной температуры, данными эхо-скопии эндометрия и яичников в середине цикла, наступлением беременности. В последнем случае терапия глюкокортикоидами продолжается во избежание прерывания беременности до 13-й недели (Манухин И.Б. и соавт., 2001).

В тех случаях, когда женщина не заинтересована в беременности, а основ­ной жалобой являются избыточное оволосение, гнойничковые высыпания на коже или нерегулярные менструации, рекомендуется терапия препаратами, содержащими эстрогены и антиандрогены.

Следует также отметить, что применение глюкокортикоидов, нормализую­щих функцию яичников, мало влияет на уменьшение гирсутизма. Антиандро-генным действием обладают оральные контрацептивы, в состав которых вхо­дят прогестины последнего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат). Из негормональных препаратов эффективен верошпирон, который в дозе 100 мг в день в течение 6 месяцев и более уменьшает гирсутизм.

При грубой вирилизации наружных половых органов производится плас­тическая корригирующая операция — удаление пенисообразного клитора, рассечение передней стенки урогенитального синуса и формирование входа во влагалище.

Если вирилизация вызвана опухолью надпочечника или яичника, показано хирургическое вмешательство.

Задержка полового развития

ЗПР— это недоразвитие вторичных половых признаков к 13 годам и отсутствие менархе к 15 годам и старше.

Если половое развитие начинается своевременно, но в течение 5 лет мен­струации не наступают, говорят об изолированной задержке менархе. Кроме того, выделяют неполное половое развитие. Оно характеризуется своевремен­ным появлением одних и отставанием других вторичных половых признаков и, как правило, задержкой менархе. Задержка полового развития обусловлена дефицитом половых гормонов — гипогонадизмом.

Классификация и этиология задержки полового развития у девочек (по Ли П., 1999)